小脑性共济失调的鉴别诊断.doc

小脑性共济失调的鉴别诊断 小脑性共济失调病症易与其他疾病引起的共济失调相混淆，应认真区别 (一)脊髓结核性共济失调 脊髓结核性共济失调也会出现步态异常，但表现步幅不均，无序，虽然也出现蹒跚步态，但在视力矫正下可改善，因此病人行走时常低头两眼注视地面和脚的动作，闭眼后躯体摇晃增强例如病人洗脸时常向脸盆内倾倒(洗脸盆征阳性)而小脑性共济失调的病人无论有无视力矫正皆不稳此外，脊髓结核尚有深感觉障碍、腱反射丧失和瞳孔异常(Argyll-Robertson瞳孔)等表现小脑共济失调合并有辨距不良、肌张力降低及小脑言语等细致检查可以鉴别 (二)前庭迷路性共济失调 小脑性共济失调与前庭迷路性共济失调主要鉴别要点如下： 1.前庭性共济失调在运动时明显例如体位转动时突出，而单纯做简单随意运动时共济失调并不明显 2.前庭性共济失调常伴有眩晕呈发作性或持续性，而单纯的小脑性共济失调那么无眩晕 3.前庭性共济失调站立时躯体向侧方倾倒，或摇晃不稳，其发病有一定的潜伏期，摇晃不稳逐渐增强，甚至出现倾倒，倾倒方向以侧方为多小脑病变时躯体向各个方向摇晃，但以前前方向为主。

4.前庭性共济失调躯体倾斜与头位有密切关系而小脑共济失调与头位无关 临床实际工作中由于小脑与前庭束之间有密切联系，两种组织往往同时受累，出现小脑前庭迷路综合征即使纯粹的小脑病变(例如小脑肿瘤)，由于颅内压增高也可直接或间接地影响到前庭迷路系统 (三)大脑性共济失调 大脑病变伴有痉挛性偏瘫或失语等典型病症时，很容易鉴别，但既有大脑病变又合并小脑病变时鉴别起来就比拟困难小脑病变时不出现锥体束征，广泛的小脑病变，例如小脑外伤、小脑脓肿呈现肌张力降低，或伴有肌力减低，但较大脑病变的肌力改变轻且短暂，不产生持久性瘫痪 可通过联合屈曲试验进行鉴别：病人仰卧位，将两臂在胸前交叉，做起身动作，此时大脑病变与小脑病变表现相同，都表现起身时患侧股关节屈曲如果检查者将两下肢按住，使之固定不动，观察病人上半身起床的动作此时可见，在大脑病变时，病人健侧的躯体先离床，患侧后离床，如由坐而卧时恰好相反小脑病变时，病人起身时患侧先离床，而卧下时与大脑病变相同，患侧先着床这是由于锥体束的损害，病人为了弥补瘫痪侧的无力，而用健侧肌肉作支撑而先离床，同时将患侧牵引抬起，卧下时由健侧肌肉支撑，而患侧肌力低故先卧下。

至于小脑病变时，由于拮抗肌失去抑制主动肌的能力，使主动肌的活动增强，起身时患侧先翘起 (四)各种共济失调症 许多疾病以共济失调为主要临床特征，这些疾病统称为变性或先天性共济失调症小脑皮质及其脊髓传导通路的变性或畸形是这些疾病的共同神经病理特征此外，很多病例还同时有脑干及基底神经节的异常 按传统的Holmes分类方法，共济失调症以神经病理为标准，分为脊髓小脑变性、小脑皮质变性和橄榄体脑桥小脑萎缩近来，Harding的临床分类方法已经得到广泛应用，这种分类方法将共济失调症分为先天性、遗传性和非遗传性三类遗传性共济失调症又分为常染色体隐性遗传病(如Friedreich共济失调症，FRDA)和常染色体显性遗传病(现常称为脊髓小脑性共济失调症)大多数遗传性共济失调症的致病突变已明确，因此有理由将遗传性共济失调症单分出一类非遗传性共济失调症包括一些病因不明的共济失调症和一些病因明确的以共济失调为主要病症的疾病病因明确的以共济失调为主要病症的疾病主要是一些代谢性疾病和恶性疾病，非本节讨论的重点 (1)病因和病理生理中枢神经系统结构的复杂畸形综合征常合并有小脑发育不良此外，也有一些畸形仅有小脑的发育不良。

单有小脑畸形的病人一般以先天性共济失调为主要临床病症，也可合并其他临床表现，如智力低下、强直和惊厥一些严重的小脑畸形病人，可能仅有轻度共济失调 先天性共济失调的病因不明偶有同卵双生双胞胎出现先天性共济失调症的病例报道，提示先天性共济失调症可能是常染色体隐性遗传所致，但其分子遗传学病因至今尚不明确在先天性共济失调症的病例中，散发病人的发病例数大大超过家族性的发病数是否散发的先天性共济失调症亦是隐形遗传所致亦或存在其他致病因素尚不清楚动物实验说明大量的外源性因素均可导致小脑发育不良，如毒素、病毒感染、低氧血症及放射 (2)流行病学及危险因素小脑发育不良引起的先天性共济失调罕见尚无关于先天性共济失调确实切流行病学资料 (3)临床特征及相关疾病小脑发育不良很少单独出现，它以完全或不完全的小脑功能缺失为特征小脑发育不良的临床表现各异，病人的平均寿命自数周至正常生存期不等小脑发育不良病人通常都有较重的运动系统发育不良和持久的运动功能丧失亦有次全小脑发育不良病人学会站立、走路和跑步等运动的报道 小脑蚓部发育不良(Vermianaplasia)常有小脑半球的体积缩小和小脑、橄榄核的畸形。

在小脑发育不良的病人中，其生存期自数周至正常生存期不等小脑蚓部发育不良的临床表现各异，可以表现为非进展性的小脑综合征，亦可表现为完全无病症小脑蚓部发育不良同时合并其他畸形时，小脑功能失调的表现也可不明显 Joubert综合征是一种具有独特临床表现的常染色体隐性遗传病是由于9号染色体长臂上的一个位点的遗传异质性所致Joubert综合征的临床表现包括喘息或呼吸暂停、眼球运动异常、共济失调和智力低下多数病人在3岁前死亡 小脑发育不良以全部或局部小脑体积的缩小为特征在神经系统表现正常的人群中有时也可检测到小脑发育不良小脑发育不良病人亦可表现为先天性共济失调发病的患儿常较晚才开始学习走路当患儿开始学习走路时，表现为失调步态，且常跌倒肢体运动及说话均会受到影响 Chiari畸形易发生小脑扁桃体下疝尽管这些畸形会影响到小脑，但不会引起先天性共济失调 (4)鉴别诊断和评估先天性共济失调与其他早期发病的共济失调的主要鉴别点是前者病情没有进展性引起先天性共济失调的各种小脑畸形在临床病症上没有区别 磁共振成像(MRI)是诊断先天性共济失调的有效的神经影像学手段磁共振可以清晰地显示小脑的形状大小，有无囊肿、脑积水等异常改变。

电生理检查多无异常发现 (5)治疗及预后目前对该病没有特别的治疗方法如果小脑畸形同时伴脑积水，可以考虑手术分流治疗先天性共济失调病人的病情多无进展，预后良好智力正常的儿童可以通过训练来弥补小脑缺陷小脑畸形的病人常合并其他中枢神经系统异常，可伴有智力低下、癫痫、呼吸异常及非小脑性运动病症，此类病人预后较差，常在出生后数周内死亡 (1)常染色体隐性遗传病 ①Friedreich共济失调Friedreich共济失调(FRDA)是一种常染色体隐性遗传病，大局部FRDA是由于线粒体蛋白fralaxin的基因编码区插入大量GAA重复片断所致FRDA病人体内低表达的frataxinMrna水平提示这些重复片段降低了该基因的活性，导致了FRDA病人的神经变性和心肌病的发生 FRDA最初的病理改变发生在神经节后根，表现为大神经原的脱失随着病情进展，还将出现脊柱感觉及运动神经轴突变性和心肌肥厚偶有小脑蒲肯野氏细胞的减少和小脑萎缩 FRDA的患病率是0.4/100000～4.7/100000，近亲结婚是其高危因素如果一个家庭中有一个孩子患有FRDA，其他孩子FRDA的患病几率可高达25%。

FRDA多在25岁前发病，一般在10～15岁发病多数病人以站立和步态失调为首发临床病症，少数病人亦以骨骼畸形尤其是脊柱侧突为首发临床病症起病后，FRDA病人可出现多种病症，包括进行性共济失调、震动觉和位置觉损害多数病人出现下肢无反射，约2/3的病人出现Babinski征阳性由于锥体束功能障碍，远端肌肉萎缩，FRDA病人可表现为四肢无力，且进行性加重眼球运动异常是FRDA常见的临床表现，典型者表现为眼球固定不稳伴方波跳动和眼—前庭反射减弱在FRDA病程中，几乎所有的病人都会出现构音障碍，病程晚期可能出现视神经萎缩伴视力下降和进行性耳聋尽管有些晚期病人有尿频、尿急，但膀胱功能通常不受损尚无证据说明FRDA病人存在认知功能障碍FRDA病人常合并其他非神经系统的疾病，如骨骼畸形(脊柱侧弯，弓形足)、肥厚性梗阻性心肌病、糖尿病分子遗传学检测是FRDA诊断的金标准 由于frataxin水平低下引起自由基水平升高是FRDA的主要致病因素，因此去除自由基是FRDA的主要治疗方法可建议采用idebenone(5mg/kg/d)治疗，至少连用4个月可显著降低左室重量指数虽然目前仍无严格控制的临床试验可证明其有效，FRDA病人可试用5-hydroxytryptophan、金刚烷胺或丁螺环酮(buspirone)等抗共济失调药物。

对FRDA病人还可采用理疗和语言训练心肌病和糖尿病均按内科原那么处理 FRDA是一种病情持续进展的疾病，平均在起病后10～12年均需完全依赖轮椅生活其发病后的平均生存期为35年 ②腱反射保存的早发性小脑共济失调腱反射保存的早发性小脑共济失调(EOCA)是一种变性共济失调症，男性发病率较高，提示其基因可能与X染色体连锁目前，EOCA的致病基因仍不明确EOCA的主要神经病理改变是小脑弥漫性萎缩偶尔还有脑干核和小脑脚近心部变性，提示OPCA的存在 EOCA的患病率是0.5/100000～2.3/100000，近亲结婚是其危险因素如果一个家庭中有一个孩子患有EOCA，那么，其他孩子EOCA的患病率也明显增高，但几率小于25% EOCA多在25岁前发病，平均发病年龄为17岁所有EOCA病人均具有持续进展的小脑病症，如步态和站立的共济失调、肢体运动的共济失调、构音障碍及小脑性眼球运动异常约半数病人有震动觉和位置觉损害其他一些非小脑病症(如锥体束病症、骨骼肌肉萎缩、视盘苍白、心肌病和糖尿病等)少见或没有大局部EOCA病人的神经传导检查提示为轴索神经病，神经传导速度正常或轻微低下，也有少数病人神经传导速度小于20m/s。

SEP检查皮层电位中度延迟或消失半数病人可有异常的BAEP这些异常包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波丧失和Ⅲ、Ⅴ波的延迟，提示可能存在听神经和中枢听觉传导通路的病变磁共振通常表现为小脑萎缩，一些病例脑干亦有萎缩，提示OPCA脊髓萎缩不是EOCA的典型表现 腱反射的存在可鉴别EOCA与FRDA，此外，FRDA有眼球运动异常，EOCA那么不同，且EOCA病人往往无心肌病MRI检查时，EOCA表现为小脑萎缩，而FRDA表现为孤立的颈段脊髓萎缩 目前尚无EOCA的有效治疗手段同FRDA一样，EOCA病人可试用5-hydroxytryptophan、金刚烷胺或丁螺环酮，虽然目前仍无严格控制的临床试验可证明其有效对EOCA病人还可采用理疗EOCA的进展速度较FRDA慢，但EOCA毕竟是一种病情持续进展的疾病，许多EOCA病人在起病数年后病情进展为需使用拐杖或轮椅生活，平均在起病后20年均需完全依赖轮椅生活 ③共济失调—毛细血管扩张症共济失调—毛细血管扩张症(AT)是第二个最常见的隐性遗传性共济失调它是一种多系统障碍性疾患，主要临床特征包括在儿童早期开始的进行性共济失调、眼部和皮肤的毛细血管扩张、肿瘤的高发生率、放射敏感性和反复感染。

共济失调—毛细血管扩张症的突变基因编码于许多磷酸肌醇-3激酶的基因家族，参与细胞周期的关卡点控制和DNA修复 ④Charleoix-Saguenay常染色体隐性遗传性痉挛性。