成人急性呼吸道感染抗菌药物指南.ppt

成人急性呼吸道感染抗菌药物指南蚌埠三院ICUl急性呼吸道感染（ARTI）是呼吸科门急诊就诊的最常 见病因之一，对于成人患者常会开具抗菌药物ARTI 包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒 对 ARTI 患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐 药，还会给公共卫生带来严重威胁l为控制 ARTI 抗菌药物的滥用情况，合理控制由此导 致的耐药菌株感染发病率增加和药物使用支出，近日 美国内科医师协会（ACP）和美国疾病预防控制中心 联合发布了成人急性呼吸道感染抗菌药物使用指南， 旨在提供高质量的诊疗建议主要内容1、急性单纯性支气管炎 2、咽炎 3、急性鼻窦炎 4、普通感冒急性单纯性支气管炎l急性单纯性支气管炎是一种大气道（支气管） 自限性炎症，伴有咳嗽，可持续 6 周咳嗽（ 可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状 急性支气管炎是最常见的门诊成人患者诊断， 在美国有 70% 的患者会使用抗菌药物急性 支气管炎导致的不合理抗菌药物使用在成人中 明显多于其他 ARTI 综合征1. 判断细菌感染的可能性l90% 表现为咳嗽的门诊患者是由于病毒感染所致，其 他非病毒病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体可偶尔导 致急性支气管炎。

百日咳博德特氏菌如果存在社区流 行也应该加以考虑然而判断究竟是否为病毒感染是 非常困难的l出现脓痰或者痰的颜色改变（如黄色、绿色）并不意 味着细菌感染脓痰的出现是由于炎症细胞或者脱落 的粘膜上皮细胞l对于 70 岁以下免疫功能正常的健康成人，符合下列 标准时才需要考虑肺炎：心动过速（>100 次 / 分）， 呼吸加快（>24 次 / 分）、发热（口温 >38℃）及胸 部检查的异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）2. 管理策略l大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不 建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎l使用对症处理的药物可能会使患者受益，这些 药物包括镇咳药（右美沙芬、可待因）、祛痰 药（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉 明）、减充血药（去氧肾上腺素）、β 激动剂 （沙丁胺醇）等，但是这些治疗手段的证据资 料有限l3. 高水平建议（指证据等级）l除非怀疑存在肺炎，否则不应经验性使用抗菌 药物咽炎l咽炎是上呼吸道感染的表现形式之一，常呈自 限性，通常表现为咽痛，进而表现为吞咽困难 ，同时合并或不合并全身症状1. 判断菌感染的可能性l大部分咽炎源于病毒，常见的有鼻病毒、冠状病毒、 腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、流感病毒。

患者表现为咽痛和其 他相关症状，包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、 腹泻，或咽部病变（溃疡或水泡）通常不需要进一 步的试验l但是，应该排除 A 组链球菌感染，并排除其他严重感 染考虑存在细菌感染症状的患者可以进行 A 组链球 菌快速抗原检测或者咽部标本培养，或者两者同时进 行可疑的临床表现包括持续性的发热、寒战、盗汗 、淋巴结压痛、咽部扁桃体渗出、猩红热样皮疹、腭 部瘀点、扁桃体肿大1. 判断菌感染的可能性l目前广泛使用的评分标准为 Centor 标准，但其对于 A 组链球菌感染的指示作用较差美国感染病学会（ IDSA）建议该标准仅用于识别 A 组链球菌咽炎可能 性较低的情况，通常当患者满足 Centor 标准少于 3 条时不需要检测l出现异常的严重迹象和症状时，如吞咽困难、流口水 、颈部压痛或肿胀，应当评估罕见的咽喉感染，比如 扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、会咽炎、Lemierre 综合 征有证据表明，坏死性梭杆菌与青少年地方性咽炎 、Lemierre 综合征相关，该菌的感染是罕见的、致命 的，不建议常规检测该菌，但是对于青少年或年轻成 人患者存在严重感染表现时应当加以考虑2. 管理策略l2012 年 IDSA 建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑 给予抗菌药物。

应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常 10 天才能根 除l尽管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超过 60% 的患者给予了 抗菌药物诊断为 A 组链球菌感染的患者使用抗菌药物可以缩 短咽痛的病程，但是获益很有限证据表明抗菌药物可以预防 A 组链球菌复杂感染，比如急性风湿热、扁桃体周围脓肿和 A 组 链球菌的进一步传播、爆发不建议对于慢性 A 组链球菌携带 者预防使用抗菌药物也不建议行扁桃体切除术来降低发病率l成人咽痛患者可以给予对症治疗阿司匹林、对乙酰氨基酚这些 非甾体抗炎药和咽喉含片可以减轻疼痛盐水、利多卡因胶浆和 其他类似混合物的证据不足咽痛的典型病程通常不超过 1 周， 抗菌药物对于缓解症状获益极少，并且有不良效果3. 高水平建议l存在 A 组链球菌感染咽炎表现的患者如出现 持续性发热、前颈部淋巴结炎、咽部扁桃体渗 出或其他可能的合并症状时，应进行快速抗原 检测，同时进行或不进行细菌培养只有存在 链球菌感染证据时才给予抗菌药物急性鼻窦炎l急性鼻窦炎是一种自限性疾病，通常是由病毒 感染、过敏或刺激等导致的鼻窦、副鼻窦粘膜 组织的炎症反应临床表现包括鼻充血、鼻塞 、脓性鼻腔分泌物、上颌牙痛、面部疼痛或者 压痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失、 耳压升高或充盈、头痛、口臭。

病程持续 1 到 33 天，大部分症状在一周以内缓解门诊常 开具大环内酯等抗菌药物，通常都是不需要的 1. 判断菌感染的可能性l急性鼻窦炎通常是病毒引起的急性细菌性鼻窦炎（ABRS）是 一种由于病毒性上呼吸道感染（URI）致粘膜清除功能受损，窦 口阻塞继发的感染2% 以下的病毒性 URIs 合并 ABRSl细菌性鼻窦炎诊断的金标准是穿刺引流出脓性分泌物，但是穿刺 很少进行影像学对于判断细菌性病因并无帮助因为尽管影像 学能够发现如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表现，这些表现 90% 是由细菌感染引起的，但是影像学的特异性只有 61%对 于治疗上并无帮助，细菌和病毒感染的影像学表现非常类似lABRS 缺乏简单准确的诊断标准，临床指南建议根据临床表现和 症状来区分细菌还是病毒感染细菌感染的可能症状有 10 天以 上临床症状无缓解、症状严重（发热 >39℃、脓性鼻腔分泌物、 面部疼痛持续 3 天以上）、初期改善后症状恶化超过 3 天（恶心 感加倍）此外，典型病毒 URI 初期缓解后出现新发的发热、 头痛、鼻腔分泌物增加提示细菌性感染的可能性2. 管理策略l2012 年 IDSA 临床实践指南建议对于符合 ABRS 诊断标准的患者 应尽早经验性使用抗菌药物。

阿莫西林 - 克拉维酸钾是首选药物 ，多西环素、呼吸喹诺酮也可用于治疗 ABRSl美国耳鼻喉头颈部外科学会建议对于单纯性鼻窦炎无论轻重都不 应给予抗菌药物，而是观察也有如美国过敏、哮喘及免疫学会 和美国家庭医师学会建议使用阿莫西林辅助治疗如鼻腔盐水冲 洗和鼻腔内使用糖皮质激素有助于改善症状和减少抗菌药物使用 使用抗菌药物后症状仍然严重或者反复发作的患者需要进一步 就诊于耳鼻喉科、感染性疾病、过敏性疾病的专家l急性单纯性鼻窦炎是一种自限性疾病，通常不使用抗菌药物症状 也可缓解，使用抗菌药物可能会导致不良影响大于获益止痛药 和退热药物可以缓解症状其他辅助治疗还有全身或局部使用减 充血剂、鼻腔内使用盐水冲洗、粘液溶解剂、糖皮质激素，以及 抗组胺药物3. 高水平建议l临床医生应该对使用抗菌药物有保留，除非症 状持续超过 10 天、新发严重的发热（>39℃ ）、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛至少 3 天以上 ，或者病毒感染初期缓解后加重持续 5 天普通感冒l普通感冒是一种温和的自限性疾病，是最常见 的急性疾病它是一种轻微的上呼吸道病毒感 染，包括下列表现：打喷嚏、流鼻涕、咽痛、 咳嗽、低烧、头痛、不适。

这些临床表现是由 于宿主对于特定病毒感染的炎症应答普通感 冒的并发症包括急性细菌性鼻窦炎、哮喘发作 、中耳炎，抗菌药物不用于预防这些并发症1. 病因l多种病毒与普通感冒相关， 这些病毒表现出 季节性，并通过不同途径传播，如直接的手接 触、接触环境污染表面、或者接触感染患者喷 嚏、咳嗽后空气中的液滴最有效的传播方式 是手接触因此，降低流行最好的方法是洗手 2. 管理策略l临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具 抗菌药物治疗建议是：症状可持续 2 周，如果症状 加重或者超过预期恢复时间应随访应告知患者抗菌 药物是不需要的，且增加不良反应l对于普通感冒建议对症治疗单独使用抗组胺药物的 副作用可能大于获益，抗组胺 - 镇痛 - 减充血剂的复 方制剂可以显著改善症状其他对症处理包括异丙托 溴铵吸入、色甘酸钠吸入、镇咳、镇痛l锌补充剂已被证明在症状出现 24 h 内给予可以减少病 程，但是其获益应加以权衡，不良反应包括恶心、味 觉差没有证据支持使用维生素和草药，比如维生素 C 和紫锥菊3. 高水平建议l不建议对于普通感冒使用抗菌药物。