腔内修复治疗主动脉弓降部病变33例 第三军医大学学报.doc

腔内修复治疗主动脉弓降部病变33例邱罕凡，林峰，曹 华，陈良万，陈道中(350001福建福州，福建医科大学附属协和医院心血管外科)［摘要］目的 总结应用血管腔内修复术治疗主动脉弓降部病变的初步经验方法2007年7月至2011年9月福建 医科大学附属协和医院心血管外科对33例主动脉弓降部病变患者实施EVAR治疗，其中，男24例，女9例，年龄 28〜81 (61.319.5)岁，包括累及弓部分支的B型主动脉夹层19例，主动脉弓降部真性动脉瘤7例，主动脉弓降部假 性动脉瘤3例，主动脉弓穿透性溃疡3例，主动脉食管痿1例所有患者均实施了血管腔内修复，其中12例先进行解 剖外旁路手术，16例一期直接覆盖左锁骨下动脉，2例使用覆膜支架近端开槽技术保留左锁骨下动脉，3例使川“烟囱” 技术重建左锁骨下动脉或左颈总动脉结果全组均取得技术成功术后1例因脑梗塞伴肺炎、肾功能衰竭不治，其 余均痊愈出院30例得到2〜52个月随访，均恢父正常生活3例出现头晕等窃血表现，在1个刀内缓解术后随访 CT血管造影(computerized tomographic angiography , CTA)示：主动脉支架无移位，6例原有内漏己消失，无新的内漏 发生，夹层假腔或动脉瘤腔内已有血栓形成，远端夹层假腔无明显扩大，旁路人工血管及“烟囱”支架通畅。

结论 应 用血管腔内修复术治疗主动脉弓降部病变有满意的近期疗效，是治疗此类病变的重要方法［关键词］主动脉夹层；主动脉瘤；血•管腔内修复术；旁路手术；烟囱技术Endovascular aneurysm repair in treatment of complex aortic arch and descending aorta diseaseQiu Hanfan, Lin Feng, Cao Hua, Chen Liangwan, Chen Daozhong (Department of Cardiovascular Surgery, Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)［AbstractJObjective To summarize the preliminary experiences of endovascular aneurysm repair in treatment of complex aortic arch and descending aorta disease.Methods From July 2007 to September 2011,33 patients with complex aortic arch and descending aorta disease received operation in Union Hospital of Fujian Medical University.There were 24 males and 9 females.Their age ranged from 28 to 81 years (mean 61.319.5 years).There were 19 patients of type B aortic dissection involving the aortic arch, 7 patients of thoracic aortic aneurysm, 3 patients of thoracic pseudoaneurysme, 3 patients of penetrating aortic ulcer and 1 patient of aorticoesophageal fistula・ All patients received endovascular aneurysm repair.Among them, 12 patients received the adjunctive surgical bypass in advance； 16 patients underwent the invasion only covering the left subclavian artery without reconstruction.Furthermore, 2 cases were restored flow of the left subclavian artery in way of using scallop stents, 3 cases were managed with placement of chimney grafts to reconstruct the left subclavian artery or the left common carotid artery.Results Technical success was achieved in all patients.One case was not cured because of postoperative cerebral infarction and renal function failure.The remaining patients were cured.A total of 30 patients were followed up with a follow-up period ranging from 2 to 52 months. Dizziness occurred in 3 cases, but rapidly resolved in a month.Computerized tomographic angiography ( CTA) after operation showed no endoleakage and translocation of the stent grafts・ Some thrombosis of the thoracic aortic false lumen and aneurysm were revealed.There was no obvious expansion of the distal part of the dissection.The patency of the bypass grafts and the chimney stents was satisfactory. Conclusions Endovascular aneurysm repair is an effective treatment for complex aortic arch and descending aorta disease with satisfactory short term results・［Key Words］ Aortic dissection； Aortic aneurysm； Endovascular aneurysm repair； Surgical bypass； Chimney graft主动脉弓降部病变包括累及弓部分支的B型主动脉 夹层、主动脉弓降部真性或假性动脉瘤以及穿透性溃疡等 病变，手术治疗时需要重建主动脉弓及相关的头臂血管， 传统的手术方法〔呵是开胸在体外循环下行主动脉弓或降 主动脉人工血管置换，创伤大，且需要在深低温停循环下 手术，术后神经系统并发症较多，死亡率也较高。

近十几 年发展起來的血管腔内修复术(endovascular aneurysm repair, EVAR),因其手术操作的安全性、微创性以及术 后并发症少、患者恢复快等优点，已经越来越多应用于胸 主动脉疾病的治疗22007年7月至2011年9月我们对 33例此类患者采川EVAR技术进行治疗，取得较为满意 的临床效果，现报告如下1资料与方法1.1 一般资料2007年7月至2011年9月福建医科大学附展协和医 院心血管外科对33例主动脉弓降部病变患者实施EVAR 治疗，其中,男24例，女9例,年龄28〜81 (61.319.5) 岁，体质量50.5〜86.0 (67.520.3) kg入院后经胸、腹 主动脉及颈部血管的增强螺旋CT及三维重建，明确诊断 为：累及弓部分支的B型主动脉夹层19例，主动脉弓降 部真性动脉瘤7例，主动脉弓降部假性动脉瘤3例，主动 脉弓穿透性溃疡3例，主动脉食管痿1例加中病变近端(瘤体近端或第一破口上缘)至左锁骨下动脉(left subclavian artery, LSA)开口示缘长度不足 15 mm 者 20 例，距左颈总动脉(left common carotid artery, LCCA) 开口后缘长度不足15 mm者8例，病变累及所有头臂动 脉者5例。

伴发疾病包括：高血压病28例，冠心病5例, 慢性阻塞性肺病4例，胸腔积液6例，慢性肾功能不全4 例，糖尿病3例，脑挾塞1例，声带麻痹1例，肺癌1例 1・2方法1.2.1术前影像学评估 CTjfn.管造影(computerizedtomographic angiography ,CTA)图像应当由碱部直到股动 脉水平，根据图像评估主动脉弓降部病变情况，包括夹层 的第一破口位置、主动脉弓部分支是否受累、真假腔及腹 腔分支血管供血情况，动脉瘤大小、范I韦I、扭曲程度、附 壁血栓情况，穿透性溃疡的部位、范围，入路动脉内径大 小、扭曲程度、粥样斑块，以及脑部血供包括颈动脉、 椎基底动脉和Willis坏等情况，精确测最病变近端(第一 破口上缘或瘤体近端)至LSA、LCCA或无名动脉(innominate artery, IA)开口丿市缘的距离以及主动脉瘤 颈直径，从而为手术方案的制定和覆膜支架的选择提供准 确的参考信息122手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉27例，基础 麻醉+局部麻醉6例根据术前制定的手术方案，有12例患者先在外科层流手术室行解剖外旁路手术，所实施的旁路 手术有：LCCA-左椎动脉1例，右颈总动脉（RCCA） -LCCA 5例，RCCA-LCCA-LSA 1 例，升主动脉JA及LCCA4例（图1）,升主动脉4A、LCCA及LSA1例。

5T：0 75O.—々.R— Yaltt -S：45;M H<•・mv・"F C erw/ irt c*PL3” W.H 63M： II IE <■1 *・《 IF Mil图1累及弓部分支的B型主动脉夹层杂交手术后胸主动脉CTA三维重建图像 所有患者均在DSA室行EVAR手术入路动脉均取股 动脉，切开右或左侧腹股沟区，游离控制股动脉，采川 Seidinger穿刺法，经股动脉插入泥鍬导丝，导入5F造影导 管，升主动脉造影进一步明确主动脉病变及旁路人工血管 通畅情况，交换260 cm Lunderquist导丝插入升主动脉，覆 膜支架输送系统川肝素盐水排尽气体后，沿着Lunderquist 导丝推送至主动脉弓降部，在放射线透视下精确定位释放 覆膜支架20例病变近端（瘤体近端或第一破口上缘）至 LSA开口后缘长度不足15 mm者中，16例一期右•接覆盖 LSA； 1例在LCCA-左椎动脉旁路后覆盖LSA； 2例病变位 于主动脉弓小弯侧的穿透性溃疡，使川覆膜支架近端开槽 技术保留LSA； 1例使用“烟囱”技术重建LSA（图2）8 例病变近端距LCCA开口后缘长度不足15 mm者中，6例在 旁路手术后覆盖LCCA及LSA； 2例使用“烟囱”技术重建 LCCAo 5例病变累及所有头臂动脉者均在旁路手术示覆 盖IA、LCCA及LSA。

烟囱”技术即在EVAR术中以覆 膜支架隔绝LSA或LCCA麻，再将顺LSA或LCCA导入的“烟囱”支架（Boston）释放于主动脉支架与主动脉壁Z 间，其开口向近心端超岀主动脉支架覆膜部分约5〜10。