内分泌科学习小结1.doc

胰胰岛岛素素应应用适用适应应症症1、1型糖尿病2、2型糖尿病1、不宜使用口服降糖药物的患者2、口服药物原发或继发失效3、处于应激状态时4、糖尿病急性并发症5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症6、老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁7、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病8、某些继发糖尿病9、临床类似2型糖尿病但血液 ICA 或 ADA 阳性10、临床暂时难以分型的糖尿病患者胰胰岛岛素使用原素使用原则则1 超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖2、 三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午3、 开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖4、 全日胰岛素剂量＞40U 者一般不宜一次注射，应分次注射5、 长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量6、 调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨 3 时血糖及尿糖水平7、 调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量8、 每次增减胰岛素以 2---6U 为宜，3---5 天调整一次9、 糖尿病使用胰岛素应个体化10、 尽量避免低血糖反应的发生11、 当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位血糖控制目血糖控制目标标1、 HBAlc≤6.5%（一般应在半年内完成，如 3 个月内不达标应联合用药）2、 空腹/餐前血糖：4.4----6.1mmol/L，最次＜7.83、 餐后 2h 血糖：4.4----8.0mmol/L，最次＜10.04、 老年人可使血糖稍高于目标值 2.0mmol/L，以免发生低血糖wagner 分分级伤级伤口愈合口愈合类类型型0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。

1极：表面溃疡临床上无感染， 2极：较深的溃疡，常合并软组织炎、无脓肿或骨的感染3极：深度感染伴有骨组织病变或脓肿4级：局限性坏疽（足趾、足跟或前足背）5极：全足坏疽糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变分分期期单纯型包括三期：Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点 （+）较少，易数 （++）较多，不易数Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 （+）较少，易数 （++）较多，不易数Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑 （+）较少，易数 （++）较多，不易数 增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离 2、国外学者为了使用简便将本病分为三期：非增殖期、增殖前期、增殖期 非增殖期（称单纯型、背景型）：其特征为局部视网膜毛细血管闭塞，血管渗透性增强，表现为微血管瘤、点状出血、硬性渗出和视网膜水肿 增殖前期：特征为广泛毛细血管闭塞，棉絮样斑、点状出血，广泛微血管异常，静脉呈串珠状 增殖期：视网膜产生新生血管和纤维增殖，收缩牵拉视网膜脱离 C 肽肽的的测测定和定和临临床意床意义义 LIA 正常值：空腹：1.0±0.23ng/ml；当口服葡萄糖后，60 分中出现高峰血值：3.1ng/ml 所谓 C 肽是指胰岛素原（由 86 个 āā 组成，分子量 9000 道尔顿，它的结构是由Ins 及连接肽两部分组成，连接肽有 35 个 āā 组成）它在胰岛素原转化酶作用于分解时，与 Ins 的 AB 两链相接的 CA1 赖、CA2 精、Bc1 精及 Bc2 精等四个氨基酸分离形成的 31 个氨基酸的多肽。

正常人 24 小时尿中排出 C 肽为 36±4ug幼年型糖尿病者为 1.1±0.5ug.；成年型糖尿病者为 24±7ugC 肽清除率与肌酐清除率无明显关系C 肽的清除滤较 Ins微高C 肽为 5.1±0.6ml/min,后者为 1.1±0.2ml/min.每日 C 肽排出量相当于胰岛分泌量的 5％，占 Ins 总量的 0.1％，因此 C 肽的测定可应用于临床 C 肽具有如下特点：（1）在胰岛的 ß 细胞的分泌中，Ins 与 C 肽总克分子量相等2）胰岛素半衰期为 4.8min,而 C 肽为 11 分钟胰岛素原为 17.5 分钟 (3) 胰岛素在肝肾内分解而 C 肽不被分解是完整链从肾脏排出4) C 肽无生物学活性,但具有很强的种属特异性,与抗胰岛素无交叉免疫反应由于胰岛素原的浓度还不到C 肽的十分之一,故一般测得 C 肽(总 C 肽)可代表血中的游离 C 肽. C 肽测定的临床意义: （1）可反映机体胰岛 ß 细胞的分泌功能，特别是对外源性胰岛素治疗的病人,可测定 C 肽,因为外源性胰岛素制剂中不含 C 肽，以及 ß-细胞分泌时胰岛素和 C 肽分子数相等.经临床上同时测定血清胰岛素和 C 肽浓度是平行相关的.由此可推断内源性胰岛素分泌情况. 胰岛素和 C 肽是等摩尔浓度由胰岛 ß-细胞分泌.在达到体循环前途径肝脏,肝对C 肽的摄取量很少,而对胰岛素的摄取约 20-40%。

C 肽在外周血的降解较胰岛素慢，于是外周血中 C 肽和胰岛素相比 C 肽要高数倍故 C 肽更能反映 ß-细胞的分泌功能 （2）C 肽测定对糖尿病患者的分型和低血糖症的鉴别有指导意义 成年型糖尿病患者内源性胰岛素分泌量比常人稍高，葡萄糖浓度也高，胰岛素和C 肽浓度也上升在幼年型糖尿病引起胰岛素绝对分泌不足，故血清 C 肽浓度明显降低 幼年型糖尿病根据病情可分为易变和稳定二类亚型有的幼年型糖尿病抗－胰岛素效价升高，而 C 肽浓度不升高，给与糖负荷后，58％的稳定性幼年型糖尿病患者 C 肽浓度升高，而易变型患者不升高可见稳定性幼年型患者虽然在基础情况下内源性胰岛素分泌不足，但胰岛的 ß-细胞上有一定的储备能力.这些患者在治疗时可给予适量的口服降糖药. 在成年型糖尿病患者血循环中 C 肽浓度与是否需用胰岛素治疗有关.需用胰岛素治疗患者,在负荷试验后,C 肽浓度未见升高,而能为口服药物控制患者,C 肽浓度升高.所以对成年型患者测定 C 肽 ,可为患者选择胰岛素或口服降糖药提供有力的参考. 对脆性糖尿病患者可不停用外源性胰岛素治疗,而通过测 C 肽来了解胰岛素的分泌情况协助对病情的了解.对低血糖的鉴别诊断.低血糖症病因较复杂，应鉴别是否由 ß-细胞病所引起的 C 肽数,对鉴别有很大意义。

应用胰岛素治疗的糖尿病患者，有时伴有胰岛细胞瘤或 ß-细胞增生,导致严重的低血糖症.测 C 肽有助诊断 (3)测定 C 肽浓度可作为鉴定胰脏手术后的疗效和残存 ß-细胞分泌功能的一项定量指标,以确定是否给与胰岛素.在随访中多次测定 C 肽浓度,也有利于判定肿瘤有无复发或转移. 糖尿病常用糖尿病常用实验检测实验检测方法及意方法及意义义一、血液一、血液检查检查1、血糖（1）空腹血糖：过夜空腹早晨 6～8 点抽血检测早期和轻型 DM 患者的空腹血糖往往轻度升高或正常对 DM 的诊断敏感性低于餐后 2h 血糖因此，1999年 WHO 已把诊断 DM 的空腹血糖值从 140mg/dL 降到126mg/dL110～126mg/dL 为空腹血糖受损（IFG）空腹血糖大于 200mg/DL.表示患者的胰岛储备功能较差2）餐前血糖：中餐和晚餐前测定，主要用于治疗中病情监测3）餐后 2h 血糖：从进食开始计时，2h 后准时采血如检查目的为确定无糖耐量异常，应给予标准餐负荷，进食 100g 馒头或米饭；如目的为观察 DM 治疗效果，了解 DM 控制程度，检查日应按平时进食和治疗用药，不要改变原有治疗方法4）夜间 3 点血糖：在 DCCT 研究中，常规做 3AM 血糖。

对 1 型 DM 来说，3AM 血糖不应＜70mg/dL，若低于该值，表示夜间可能出现过低血糖5）随机血糖：1d 中任何时候检查，在怀疑在低血糖或明显高血糖时随时检查6）自我监测血糖（SMBG）：每天测定多次，常用的测定时点有：早晨空腹，早餐后 2h，中、晚餐前，中、晚餐后 2h，晚 10 点，3AM有时夜间还要增加监测频率多次监测血糖适用于作强化治疗者、胰岛素治疗且病情不稳定者，为调整胰岛素用量提供数据病情稳定患者，单纯饮食控制或用口服降糖药者，至少每周监测血糖一次（至少包括空腹和餐后 2h 血溏）病情稳定后延长间隔时间7）24h 动态血糖监测，现已有 24h 动态血糖监测仪，每 5ml 自动检测一次，储存在电脑中，可用于分析病情，指导治疗2、馒头餐试验100g 面粉（含碳水化合物 75~78g,蛋白质 7~10g，脂肪 1~2g）制作的馒头，相当于 75g 葡萄糖，从吃第一口馒头起计时，1~2h 后准时采血测血糖，用于糖尿病的诊断不习惯吃馒头者可吃米饭，大米重量与面粉相等，也为 100g3、75g 葡萄糖耐量试验要求标准化，即试验前 3d 至少每天进食 150g 碳水化合物试验前过夜空腹 10~16h，上午 6~8 点做试验。

75g 纯葡萄糖粉（如含 1 水分子的葡萄糖粉则为82.5g）溶于 300ml 左右温水中，5min 内喝完，从吃第一口糖水计时，空腹和服糖后 1 和 2h 准时采血其中 2h 血糖采血时点要求前后误差不超过 3min血糖标本预先要加氟化钠和草酸钾，以防在放置过程中血糖明显下降血糖用葡萄糖氧化酶法或已糖激酶法侧定4、100g 葡萄糖耐量试验部分 2 型 DM 患者早期，可出现反应性低血糖，多发生在餐后 3~5h，这时可作 100g 葡萄耐量试验，抽血时点为空腹、1、2、3、4、5h妊娠 DM 的诊断也作100g 糖耐量试验采备时点为 0、1、2、3h若 0 时血糖＞95mg/dL，1h＞180ng/dL，2h＞155ng/dL，3h＞140ng/dL，其中有 2 个点超过即可诊断为妊娠 DM5、糖化血红蛋白（HbAlc）可反映采血前 2～3 个月的平均血糖水平，是目前反映长期控制好坏最可靠的指标一般认为＜6.5％～7.5％为一般，＞7.5％为控制不良每 3～4 个月侧定一次即可，1 型 DM 可缩短检测间隔时间，但也不要少于 2 个月检测中要特别注意测定方法、仪器的准确性和稳定性进口侧定仪器有 Bid—Rad 公司的系列产品：如 Variant，DiaMAT 为高压液相方法，其结果比较可靠和稳定。

DiaSTAT 为低压液相Bid-Rad HbAic 药盒采用微柱比色法，准确性较前几种差一些还有德国拜耳公司的 DC2000 仪器、以及其他产品可侧 HbA1c6、糖化血清蛋白（果糖胺）其中 90％为糖化白蛋白，可反映采血前 2 周（1～3 周）平均血糖，观察短期血糖控制效果静脉血比色法侧定的正常范围为 205~285цmol/L目前有一种简易血糖仪，同时也能侧糖化血清蛋白7、胰岛素释放试验口服 100g 葡萄糖，于 0、30、60、120 和 180min 采血测胰岛素，正常人空腹胰岛素水平为 5～20mu/L，服葡萄糖后增加 5～20 培，高峰在 30～60min早期2 型 DM 患者空腹胰岛素正常或高于正常，服糖后胰岛素增加量可与正常人相近，其主要异常为高峰延迟随着病程的延长和空腹血糖水平的升高，2 型 DM 患者胰岛储备功能逐渐变差8、C 肽检查（1）C 肽释放试验：口服 100g 葡萄糖，采血时点同胰岛释放试验正常人空腹 C 肽水平为 1.2±0.6ug/L服糖后高 5 倍左右高峰在 60min 糖尿病已用胰岛素治疗者要观察胰岛功能应做本试验2）胰高糖素兴奋 C 肽试验：采空腹血后，静注胰高糖素 1ml，6min 后采血，侧 C 肽水平，大于 1.5ug/L 表示有一定的胰岛素分泌储备功能。

3）尿 C 肽测定：可以反映胰岛素功能9、血脂、肝、肾功能血脂测定应包括部胆固醇（CH）、甘油三酯（TG），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL。