强迫症（中医神志病临床诊疗指南）.docx

中医神志病临床诊疗指南—强迫症1范围 本《指南》提出了强迫症的诊断、辨证、治疗建议 本《指南》适用于强迫症的诊断和治疗2术语和定义［1,2］ 下列术语和定义适用于本《指南》 强迫症（obsessive-compulsive disorder），是精神科常见的神经症性障碍疾病之一临床以反复出现强迫观念为主要特征本病相当于中医学郁病、卑惵等神志病范畴3 诊断及鉴别诊断［1,2］3.1 诊断要点3.1.1临床诊断标准 症状标准：a)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：1)以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；2)以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查、或询问等；3)上述的混合形式；b)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响加强的；c)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效 病程标准：符合症状标准至少已3个月 排除标准：a)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症或恐惧症等；b)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。

3.1.2 实验室及特殊检查 头颅CT、MRI检查排除其他器质性病变；强迫量表评分（Y-BOCS评定）：Y-BOCS评定>16分3.2 鉴别诊断 强迫症当与精神分裂症、抑郁症、恐惧症和焦虑症、器质性精神障碍作出鉴别3.2.1强迫症与精神分裂症鉴别 精神分裂症可出现强迫症状，但往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知力强迫症病人的强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，有自知力，因此试图抵抗，但不能奏效3.2.2 强迫症与抑郁症鉴别 抑郁症患者可出现强迫症状，而强迫症患者也可有抑郁情绪，鉴别主要是识别哪些症状是原发的，并伴有哪些主要临床症状如两者难分伯仲的话，按照等级诊断的原则应诊断为抑郁症3.2.3 强迫症与恐惧症和焦虑症鉴别 恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别关键恐惧症的对象来自于客观现实；有洁癖的强迫症患者也有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关3.2.4强迫症与器质性精神障碍鉴别 中枢神经系统的器质性病变，特别是基底节病变，可出现强迫症状。

因此主要根据有无神经系统病史和体征及相关辅助检查进行鉴别4辨证［3、4］4.1肝郁气滞证 反复出现强迫思维或强迫行为易哭善悲，饮食欠佳，目光呆滞，表情淡漠，情绪低落，舌苔薄黄，脉沉弦4.2肝郁化火证 反复出现强迫思维或强迫行为急躁易怒，心烦失眠，尿黄，便干，口唇干燥，舌红，苔黄腻，脉弦数4.3气虚摄纳证 反复出现强迫思维或强迫行为神疲乏力，面黄肌瘦，恐惧，坐卧不安，舌淡苔白，脉细无力 5治疗5.1治疗原则（推荐级别：E） 强迫症的治疗重在辨清虚实，临床中多为虚实夹杂，肝气郁结当疏肝解郁，调补气血；肝郁化火当疏肝泻火，清化湿热，但苦寒伤阴，当中病即止；虚证当补，但应注意虚中夹实，酌情应用祛邪之品，以防虚虚实之弊5.2分证论治5.2.1 肝郁气滞证 治法：疏肝理气，调补气血 主方：逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减 常用药：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、干姜、薄荷、百合、香附、生龙骨、生牡蛎 加减：肝郁气滞较甚者，加香附、郁金、陈皮；血虚者，加熟地；肝郁化火者，加丹皮、栀子5.2.2肝郁化火证 治法：疏肝泻火，清化湿热。

主方：丹栀逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减 常用药：牡丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、干姜、薄荷、酸枣仁、合欢皮、薏米 加减：胁肋胀痛者，加元胡、香附；大便秘结者，加大黄、芒硝5.2.3气虚摄纳证 治法：补气温阳摄纳 主方：益气固摄汤(《景岳全书》)加减 常用药：黄芪、白术、党参、菟丝子、当归、升麻、益智仁、桑螵蛸、炙甘草、沙苑子 加减：痰多者，加半夏、陈皮、砂仁；坐卧不安者，加夜交藤、合欢花、茯神、玫瑰花；气滞者，加木香、枳壳5.3其他疗法：5.3.1普通针刺 选取内关、三阴交、百会、夹脊、劳宫、水沟推荐级别：C）5.3.2电针 选取内关、百会、人中、印堂、承浆，1.5寸针灸针进行针刺；之后在针柄上连通电针仪，电量凋至患者感到舒适而穴位局部皮肤肌肉轻微抽动为限，使用疏密波，频率为80-100次/min每次30min，每周6次，3周为一疗程，共治疗2个疗程推荐级别：C）5.3.3穴位调控法 采用便携式低频治疗仪，让患者在充分想象中唤起强迫观念或抑制住强迫行为，此时对其劳宫、内关穴部位加以连续性电刺激，刺激强度以能抑制不快感为宜，尽可能每个项目治疗2次，每次30min，每周2-3次，连续治疗8周。

推荐级别：C）5.3.4针刺脱敏根据患者的病史资料，启发患者发现刺激因素，如果刺激因素不是一种，就全部罗列、比较分成若干等级，排成一个系列将刺激因素分为五等与主观焦虑程度相匹配制成5分焦虑等级表按照设计的焦虑等级表，由小到大依次逐级脱敏首先让病人想象最低等级的刺激物或刺激场面．当他确实有些焦虑紧张时，令其停止想象，给予针刺内关，三阴交等穴位行针5min使患者全身放松，待患者平静后重复上述过程，反复次数不限，直到患者如此想象不再感到紧张焦虑为止推荐级别：C）。