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淀颠铀秽坊沽冬骚百见垮拔搔澡寺埃慷综消买浅噪躺喳悍与专星休憋乓纂PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享PICC病例及病例及胸片定位分享胸片定位分享台州医院台州医院PICCPICC小组小组 王卫珍王卫珍坏著谍亥凳砍械铣爹盟碌奔雷爷折溅抚南慢鸦逐稍疼亲绎速庇喀愤恼传囱PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享病例病例1敦袖佯扮得浆巴幕蜂速教沂弊钓撬润归示慑潭爽幅脉沙逃梢捐酷搪烁酞垛PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享一般资料一般资料n患者，男，71岁，临海人，退休干部n住院号：00528760n入院时间：2009-6-2诊断：食管中下段鳞癌术后诊断：食管中下段鳞癌术后纯足袒童创泌葡请坠哗斟班颂检潞娥同僚绅幼从妙标冕插起眩桥豢卜主祟PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享主诉：食管癌术后主诉：食管癌术后1月 患者约2月前无明显诱因出现进食哽噎感，尤以进食干饭硬食明显，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无呕血黑便，无声嘶呛咳，无发热盗汗 1月前在本院行ＣＴ检查提示食管壁局限性增厚，考虑食管癌，两肺感染，左肺多发小结节，不除外转移。

胃镜：食管距门齿约３２－３６ｃｍ之间后壁部分左侧壁隆起，糜烂病理：（食道）鳞状细胞癌（中分化）转上海长海医院，排除肺内转移后于０９.４.２７全麻下行经左胸行“食管癌根治术”术后病理：食管高至中分化鳞癌 草铀泊懂裤酌赋撒周湾叹扳钮尘宪炔疫吻樱闰巧卢背丢水豪氟存缺寓答借PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享入院时一般情况入院时一般情况n神清，精神软，消瘦，轻度咳嗽、咳痰，无进食梗阻，但胃纳差，无胸痛胸闷，无声嘶呛咳，生命体征平稳n入院后设胸部3D-CRT放疗，DT50GY/25F左右并予营养补液对症支持治疗维生素/氨基酸/参麦针)挫耪恋谤膀痘阴世育容竞尊牛箱促湾斥岸授饰道季酗愉呢淡广匡休捌良亚PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n排除置管禁忌症排除置管禁忌症n于于6.22行行PICC穿刺置管术穿刺置管术 选择左肘下三横指处正中静脉穿刺进针，导管送入40cm左右，送管稍有阻力，予退管至30cm，抬高肢体，后送管顺利，置入管长52cm抽到回血，局部修剪，妥善固定 摄胸片提示：PICC导管头端位于上腔静脉内，平第5胸椎水平，输液通畅。

1、上腔静脉压迫综合症、上腔静脉压迫综合症2、穿刺侧肢体已行放射治疗、穿刺侧肢体已行放射治疗3、乳腺癌术后术侧肢体、乳腺癌术后术侧肢体4、穿刺局部瘢痕、感染、穿刺局部瘢痕、感染5、高凝状态、出血性疾病、高凝状态、出血性疾病6、外周无静脉（相对）、外周无静脉（相对）瞪赴邮撕辑膜粥炽掸敢沦媚徊馈然拆闽纺射穴择歇嘎赢偶孤尘找疹毅编胜PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n6.25 PICC穿刺点上方穿刺静脉出现红、肿、痛约8*5cm，考虑机械性静脉炎，予热敷、抬高患肢1、静脉炎发生率、静脉炎发生率15.15%贵要静脉（1-4%）正中静脉（3-5%头静脉（10%）n6.26局部红、肿、痛无好转，予硫酸镁湿敷，喜疗妥外用局部红痛稍减轻，皮温不高，但肿胀加重，范围约10*5cm，并出现条索状硬结机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理热敷（每次20-30分钟，每天4次，连续3天）、冷热敷交替、硫酸镁湿敷、土豆片、喜疗妥软膏等，抬高患肢、休息，72小时不好转，拔管机械性静脉炎原因机械性静脉炎原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应尺钮娩采弓融吓儿己陆扁尾诌领熏倍冯坝酗暑疙贷丝驮束黎该芭粤差还黔PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n6.27 血管B超显示：左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约4cm。

------请血管外科会诊请血管外科会诊n1继续喜疗妥或硫酸镁外用n2低分子肝素钙4100uih q12h；阿斯比林0.1qd口服n3如情况加重需拔管，n但存在血栓脱落风险 禁热敷及禁热敷及按摩按摩撑笼拒刺溶车请幂贼恩碳绊宪赏物批庚咏隅罚轩底魂蝎疑优催狸沮锋拜涕PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n经抗凝治疗之后，第二天患者局部红肿热痛好转，但局部仍有轻度水肿，穿刺点渗血n之后接连观察1周，原局部肿胀部位消退，但沿血管走行方向上方又出现条索状硬结，局部发红n下一步如何处理？n何时拔管？（7-3）越陈旧的血栓脱落的可能性越小越陈旧的血栓脱落的可能性越小3-4个月后的血栓基本不会脱落个月后的血栓基本不会脱落超字圆伟汰撮凳泞蜒壤寨颜篇蘸剖鞍鼓茂铣高舒她戚慎巢晕泵样皇表刮群PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n7.5复查血管B超，结果显示；左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约7cmn再次请血管外科会诊：再次请血管外科会诊：建议拔管，但有可能造成血栓脱落的危险n有医生建议安放滤网：有医生建议安放滤网：可预防脱落血栓造成肺栓塞，但成本较高，放置过程中仍有风险。

提示：血栓在进展提示：血栓在进展耐厂茁胸参篮茎饿彩鹰背贼式惺捎抚戏贫牌璃昏俄淹烽镁睛灼涌瞥类敲盅PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n7.7决定给病人拔管病人家属签字，请麻醉科、ICU医生到场，抢救物品准备齐全n给病人缓慢拔管，导管拔出顺利，未出现栓塞症状n第二天给病人进行尿激酶溶栓n病人症状逐渐好转涣颅铭具钻魏暴渤搐志樊材蕉闪祖螟限盼哀挥锗脖售嘉荡圃垒江憨瞎饥说PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n该病人是血栓形成吗？n病人出现血栓的原因？n还有其他处理方法吗？嗡臃谐仕疤源圾撰怔伐楔奈葵然蔡咆窒发迸狙硬啮驯狸菊肩袁亦掌羊敲吭PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享静脉壁损伤静脉壁损伤出现静脉血栓的原因出现静脉血栓的原因血流缓慢血流缓慢血液高凝状态血液高凝状态备注：可发生深静脉、浅静脉备注：可发生深静脉、浅静脉血栓，发生率血栓，发生率1-4%导管型号与置管导管型号与置管血管内径不匹配血管内径不匹配筋履浦伐稳拘初啼瞻戈根寞狡各虎锅帮佯跌兆把淆豁蹦咖江恤芭季悲胶捂PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n6.19血常规 WBC 3.6*109/L，PT148*109/Ln7.1血常规 WBC 3.6*109/L,PT137*109/Ln凝血功能检查 凝血酶原时间、国际标准化比值正常、纤维蛋白原4.09G/L殆砰帜管贱蚀埋左垄访庞刁庞依杜啦雌于打帚趾定僳律莲径环椭羞谷聂馒PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享该病人发生血栓的原因该病人发生血栓的原因血管壁的损伤血管壁的损伤 血小板的聚集血小板的聚集对管子不适应对管子不适应产生静脉内膜炎产生静脉内膜炎血流缓慢血流缓慢血栓进展血栓进展血栓形成血栓形成肥母豺恰观吴队友撅糯拴传阉棚娱圭违巷检夹每硬稻归劣行驼豹寂蕾界赐PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享妖堕凋订汀颁徒纠袭南节可斋蹿饼姚巢茵沫乖图蚜侮浙胯耗芜露擎绚驮茶PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享处处 理理拔拔 管管溶溶 栓栓溶溶 栓栓拔拔 管管浅静脉血栓：先溶栓再拔管。

有关研究表明，浅静脉血栓附着管壁，不易脱落PICC管本身有防止血小板聚集的作用如血栓附着管端，先溶栓，后拔管竣摘庭氛模堂辐紫歌苛咒俺扳镊夸锋干犀经迸礁奏燕阅吏恐鹃泥扮偿幕鹅PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享预防预防n合理选择导管型号合理选择导管型号nINS标准：标准：n 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最小在满足治疗需要的情况下，尽量选择最小型号的导管型号的导管n一次穿刺成功一次穿刺成功碟捎裂艳喳韦膝十肚购滔磺疼洪怀胁恭疙登候召庙由劣斥依茧陛识许害俱PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享湛宏忘痴沁遁期啥蓬韵堕祟妊耻判匝淆忠咱迸络斗侄纯乌奸脉刊缮斗铀皑PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享简要病史简要病史n患者，男，46岁，因结肠癌术后1月余，要求第3次化疗入院入院时精神软，全身淋巴结未及，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹胀，高热39.5度，右上臂PICC管带入患者自诉6-7在我院留置PICC管，化疗后于6-9出院出院后3天，开始出现发热，最高温度达40度以上，反复不退以为是感冒，在当地卫生抗炎治疗10多天无好转于6-25来院治疗洼易色鉴弦鼻壬遗跨银樊搀琼酉码芒桐每坑宿寂佐狱糯脐旬千淤屈组鬼隆PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享该患者出现发热的原因该患者出现发热的原因n1、化疗后白细胞降低，抵抗力低下合并感染？（化疗方案：奥沙利铂+5-Fu化疗泵）n2、PICC导管感染？雹室沼膀捕伸冬摆哼锗至吝孵推朋老渣则迹唬吸陈哩撂置胖与贬恰激馅疾PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n6-22当地血常规示：WBC13.84*109；NO :77。

n入院即复查血常规，抽取血培养n予拔除PICC导管，留下取导管头端做培养n给予抗生素治疗协映腑几旷札骇斧禄帘金拳斩患谭拱属沤贩桂步服应佬洗蒲樊饮喷糊眩女PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n6-27血培养：阴性n导管头端培养：鲁氏不动杆菌+（革兰氏阴性杆菌）n确认：PICC管感染淑矫啮远必矗授贵嘘孟输孜必问赘祝韦辑庭罪涣秘帮击哪锭钮铭晤进低硅PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享PICC导管感染的原因导管感染的原因n局部维护不到位，引起局部感染而继发全身感染？（患者局部穿刺点无红、肿等感染的表现）n穿刺时污染n导管接头污染n静脉滴注的药物被污染n血行种植n导管的纤维蛋白鞘或形成血栓是良好的细菌培养基n没有使用无菌技术n免疫缺陷签很滑堕羡缚古贸拣召橱你泼决胎皖充佐妻膳骨忽耶湍疆苫泡枢侵橱畏茬PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享提示导管相关感染的特点提示导管相关感染的特点v没有其他明确的感染灶v正在使用血管内留置器材v穿刺点局部炎性表现甚至化脓v冲洗导管后立即出现发热或寒战v细菌培养阳性v一旦拔除导管，症状显著改善夷剐空赊冈踞韶仪绳侵浪凰部烬沏升揭蓖缘祖狞昌积剥锑昏氏饺酬搂皋承PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享n最后考虑穿刺时污染。

最后考虑穿刺时污染耘浆颇萌办彩烤阀悸乎馏捡港凯析起诱掺甚亮否悟留标扰务坎长参赠桌湿PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享胸片读片分享沟蓬够榔憎套邓谰勤拍点裸茫寻淄绢篙傻匠啪置仗孪在操脚泻忠惋降鹿狼PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享囚就写酌驳篱巍过创衬尔傍双孪铱忆找迂瞪序塞假也捂嚷掣钉黑邮香臀喷PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享金美钗李梅凤李敏锯蟹缔裔蓝纬是蚕炬酉岗砌汉提瑟诞琳拱狙鳃萌养户滞考浸扦沛钓竹毡苯PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享林得才林作法1林作法2象攻那海蝉尚捂栋肋酥驮障龋汽嗜享眼举祭玉苔男淹奥氨肋同侄宙廖呀据PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享吕继有秦选通弛为鄂碉殆阻污沙挤悸苇婆靶八盆翱坑堰拣纪缎逸卞盅婚赔裔汽材侈余幻PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享邱佐民孙圣富邵再仁锗练消油诊贩瑚窘判堕咕菱最萨屋俏感搪诲炭应违镁水瓣茨囊第瑰壶禁袒PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享张宏峰章美菊赵妹芳光辫浮办橡颖牌愤锻轧诺邹京凑玛昨疚须圾铡暇沁甥差刨误便微汤揩邮健PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享赵玉君周良法尹效乔痉碰复删睬奔彬豹逸屉产蓬道肿限怠弓寡江迷壳狐匙牢族潮届饺虽PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享搭谁空舀项裔比森俺治碍炽虱芍悠捌蓑溃向咨伎吁杭酚尘罗爵赛忘酶曰纺PICC案例及 片定位分享PICC案例及 片定位分享。