生化室各种程序.docx

生化室管理程序目录一. 生化室标本的采集和处理程序二. 生化室仪器校准程序三. 生化室器材，仪器质控程序四. 生化室标本操作和报告发出的质量控制程序五. 生化室急值报告程序六. 生化室室内质控程序室内定标程序 室内质控程序 室内失控报告处理程序 室内质控数据的管理程序七.室间质评失控处理程序八.生化室抱怨处理程序九.生化室医用冰箱管理与保养程序十.预防感染（污染）管理措施十一.生化室岗位责任制十二.生化室质量保证措施生化室标本的采集和处理程序一. 病人的准备：医生在开检验申请单前应了解所申请检验项目对病人的要求，并 提前通知病人按要求做好准备二. 生化检验标本的一般要求：1. 用洁净干燥的试管采血，及时分离血清送检2. 宜早上空腹采血，特别是血脂测定项目应空腹12小时以上3. 避免溶血4. 采集标本后半小时内送检，否则应及时分离血清置冰箱保存5. 防止过失性的采样：如边输液边抽血做K、Na、Glu等测定6. 标本量：一般2ml血三・ 特殊标本的采集方法1、 24小时尿定量：应采集24小时尿，即第一天上午8时排膀胱 并弃去此次尿液，再收集以后24小时内的所有尿液（包括大便时的 尿及第二天上午8时最后排空膀胱的尿液 '尿液收集于洁净的放有 适当防腐剂（如每100ml尿加2ml甲苯或二甲苯）的有盖容器内， 最后充分混匀，量取总尿量，取约10ml送检，并在申请单上注明尿 量。

如无量具可全部送检）2、 血糖：应在30分钟内及时分离血清送检3、 OGTT试验：试验前3天，每日食物中糖含量不应低于150 克，且维持正常活动影响试验的药物应在3日前停用，试验前病人 应10-16小时不进食坐位空腹取血后5分钟内饮入250ml含75g无水葡萄糖的糖水，以后每隔30分钟取血一次，共4次，历时2小 时整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食儿童给予葡萄糖量0.75g/kg体重于采血的同时，每隔1小时留取尿液做尿糖半定量试验必要时可延长血标本的收集时间，至口服葡萄糖6小时4、血清铁：血清铁在体内有昼夜节律的变化前后采血时应注意最好在同一时间采血5、脑脊液：一般要用腰椎穿刺术获得，必要时可用小脑延髓穿刺术或侧脑室穿刺术所获得脑脊液分别收集于3个无菌试管中，每管1-2ml，第一管做细菌学检查，第二管做生化检查，第三管做细胞学检查采集的标本应尽量避免凝固和混入血液标本采集后应立即送 检，不能超过1小时6、胸腹腔积液：1临床医生应在无菌条件下对积液部位进行穿刺而 收集如不能立即送检，应在标本内加入乙醇至10%的浓度，并置 冰箱内保存四. 生化标本的收集：1 .实验室在收到化验单时，化验单填写要完整，必须保证有:(1 ).患者的姓名和病历号(2).检测项目(3 ).标本收集的日期(4 ).临床诊断(5 ).申请化验的科室和医生签字2. 生化室收集标本，需仔细查对，检查化验单上姓名，性别，年龄，病历号是否填全。

核对化验单与样本是否相符标本量与 质量是否符合标准3. 标本的处理：要立即送检，尽快分离尤其对Glu.IP.K和血脂项目4. 使用抗凝剂抗凝的标本，检查抗凝剂使用是否正确五. 样品编号为当日唯一编号编号后，离心3000转/min 10分 钟，上机严格遵守操作程序六. 样品拒收条件：1. 溶血超过+++时，需重新抽血，复查2 .标本乳糜血超过++，需新抽血，复查3 .对于检测GLU、LDH和K项目的标本，超过+后，即需重新抽血 复查生化室仪器校准程序生化室仪器校准由仪器公司负责，每三年进行一次校准内容包括：1. 光度计的校正2. 生化项目的重复性校正3 . 试剂针交叉污染的确认4 . 340nm实测K值的确认生化室器材.仪器质控程序1. 水的质量：每日记录电导率2. 温度校准：每日早晨记录贮存试剂的冰箱温度3. 大型仪器装稳压器4. 仪器的操作与维护和保养程序严格按照仪器程序操作，并记录在册标本操作和报告发出的质量控制程序一.标本操作1. 生化仪开机，做好每日保养2. 做当日所做生化项目定标和质控定标液的配制：由罗氏公司提供的冻干定标血清，加蒸馏水5ml后，轻轻混匀30分钟完全溶解后，混匀备用。

3. 每日必须做两个水平的质控血清，登记质控数据，绘制室内质控图4. 质控品应与患者标本同时测定二. 检测结束后，化验单的审核发出1. 患者化验单上的编号与样本上的编号一致2. 报告单上有实验室接受标本的日期及操作时间3. 检测项目的结果是否合理4. 操作人员姓名和审核人员姓名的签字5. 检验记录包括仪器的打印结果，至少保存二年三. 检验结果的报告1. 检验报告发出前，工作人员应认真检查化验单核对 化验单上所标的送检材料，化验项目与发出的报告单是否一 致检查实验结果，如有异常结果：必须采取以下措施：① 复查② 与临床联系，报告单检查合格后，方可发出2. 实验室将实验结果及时报告给临床，按检验的优先顺 序（急诊，常规）及时的报告检验结果使用计算机网络的 时时发送功能，将当天实验结果即时发送到病房3. 建立报告危及生命的实验结果报告制度当一检验结 果异常存在危及生命情况时，化验员应及时报告给临床医 生，并在本室的急值报告登记本上记录报告结果，时间和接 受者的姓名和职称，以及报告人的签字等4. 检验原始报告单保留二年，最终结果的拷贝件也应保 留二年生化室必须建立报告危及生命的实验结果报告制度，本室工作人 员有责任配合医院对危、急、重症患者的检验标本进行急查，并对于 危、急患者检验结果给与及时回报。

1、 当一检验结果异常存在危及生命情况时,必须及时报告给临床医生同时在本室的急值报告登记本上记录报告结果，时间和接受 者的姓名和职称等须报告的项目如下：Na>150mmol/lNa<110mmol/lK>5.8mmol/lK<3.0mmol/lCO CP>35mmol/lCO CP<6mmol/lCK>240U/lCK-MB>1mg/dlTnI>1.5ng/mlMYO>90ng/mlAMY（血）>500U/lAMY（尿）>2000U/l胆红素（婴儿）＞342〃mol/l空腹 Glu>25mmol/l空腹 Glu<2.5mmol/l2、 对于临床危重患者，在检测方法允许的情况下，可根据临床医 师的要求，配合临床生化项目的随机检测，3、 对于临床出现重大医疗抢救时，根据需要提供必要项目的检测 “绿色通道”，并可配合医院安排值班，以确保检测结果回报迅速、 准确4、 对于在检测条件允许的情况下，确因工作人员推诿、懈怠等原而不能及时对标本进行检测，并影响临床的医疗抢救时，所造成的后果由本人负责生化室室内质控程序I目的:指导室内质控工作，监测测定过程的变异，使精密度控制在一定范围内，并了解准确度的变化趋势。

使用范围:生化室的室内质控工作职责：操作者负责质控的实施，上级质量负责人负责质控计划的制定和失控报告的审核一. 室内定标程序本室所使用的全自动生化分析仪与半自动生化分析仪必须进行定期校准，具体要求如下：1、 校准仪器前，必须对仪器的各部分组成元器件进行全面检查，对供液系统进行冲洗，对专用液体进行补充或更换2、 对仪器的光路系统进行检查及调校3、 由专业人员对所用仪器每日进行校准，包括空白校准及定标液校 准（每日或每月）4、 专用校准品的来源为罗代公司，贝克曼公司及德灵公司等提供：（1）定标：定标液的配制：由公司提供的冻干定标血清和公司原装定标液【使用前准备】1） 小心打开瓶盖，避免内容物的损失；2） 每一瓶用3ml熏蒸水复溶；3） 轻轻晃动，使干粉充分溶解；4） 大约30min后，即可使用；5） 注意不要剧烈摇动瓶子稳定性】复溶后常温（25°C ）可稳定24h； 2 ~ 8°C可保存 一周20C冰冻保存可达一个月以上注意：不要反复冻融【要求】1. 贝克曼CXIII生化仪所测项目，需每日两点定标，换试 剂及仪器维修后也需两点定标项目包括： K,Na,Cl,CO2CP,GLU,BUN,CRE,Ca。

2. 日立7170、7600全自动生化仪所测项目，需每周一两 点定标，每日一点定标，换试剂及仪器维修后也需两点 定标项目包括：生化组合1—25所有项目3. OPUS要求换试剂批号和仪器维修后，须做定标曲线， 每周做质控一次，仪器维修和定标后须加做质控项目 包括：cTnI,CK-MB.MYO4. Micro半自动生化仪所测淀粉酶，需每周一两点定标， 每日一点定标，换试剂及仪器维修后也需两点定标2）质控质控品的选择:作为较理想的临床化学质控物至少应具备以 下特性：①人血清基质；②无传染性;③添加剂和调制物的数量 尽可能少；④瓶间变异小，酶类项目一般瓶间CV%应小于2%；其他分 析物CV%应小于1%；⑤冻干品其复溶后稳定，2-8°C时不少于24小 时，-20C时不少于20天；某些不稳定成分（如胆红素、ALP等）在 复溶后前4小时的变异应小于2%；⑥到实验室后的有效期应在1年 以上定标液的配制：由罗氏公司提供的冻干定标血清【使用前准备】1） 小心打开瓶盖，避免内容物的损失；2） 每一瓶用5ml熏蒸水复溶；3） 轻轻晃动，使干粉充分溶解；4） 大约30min后，即可使用；5） 注意不要剧烈摇动瓶子。

稳定性】复溶后常温（25C）可稳定24h； 2 ~ 8C可保存一周20 C冰冻保存可达一个月以上注意：不要反复冻融【要求】各仪器每日必须做两个水平的质控血清，每日早晨定标、 质控，随每批标本后做两个水平质控，如有违反质控规则，则 需进入失控报告处理程序质控数据及时输入电脑，每月统计 质控数据（CV、X、SD等）质控品应与每批患者的标本同时测 定每次校准通过后，必须进行质控物的随机测定，质控合格后， 方可确认校准通过5、 对于不能通过校准的仪器，应进一步全面检查仪器的系统运行是 否正常，校准品、系统应用液是否存在沉淀、凝集、颗粒等，供 液系统是否通畅，取样器加样是否准确等6、 如确认仪器运行正常，则进行第二次校准，如还不能通过，则请 仪器应用专家对设备进行全面检查，并协助进行校准操作，直到 合格为止二.室内质控程序（一） 质控品的选定：原则上选用卫生部检验中心或北京市 检验中心推荐的标准品或质控品二） 设定指控靶值新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定根据一天内测定20次和20天测得的20次质控结果，计算出平均值，作为暂定靶值而不可用质控血清所带的靶值）（三） 设定控制限对新批号质控品应确定控制限，控制限通常以标准差的二倍即 X±2SD（四）标准差的设定为了确定标准差，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。

根据一天内测定20次和20天测得的20次质控结 果，计算出标准差五） 更换质控品拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束 前与“旧”批号质控品一起测定，设立新的靶值和控制限六） 质控规则13S 和 22S13S：指当一个质控结果超出了均值加减3倍标准差22S：指的是在同一批检测的两个质控结果同时同方向超出 。