1.28潘晓军-骨科手术围术期特点与血液保护.ppt

骨科血液保护的综合措施，主要包括以三个方面(这里主要阐述第一项措施） 自身输血 围术期药物应用 合理的输血指征、精确监测和围术期血液保护指南,自身输血 术前自体血贮存、 术中及术后自体血回收、 急性等容血液稀释术前贮存式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存在手术期间输用 血红蛋白＞110g/L 手术前3-7天采血 每次≯500ml（或自身容量的10%） 两次采血间隔不少于3天,骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是自体血回收的重点 据统计欧洲自体血液回输每年有约300 000例； 骨科手术占60% （约175 000例） ,心血管占30%、其他占10%术中自体血液回输,术中自体血回收的各类骨科手术 脊柱手术 胸、 腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术 上肢手术 肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术 下肢手术 股骨截骨矫形内固定术 股骨干内固定术 髋关节手术 髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术 全髋置换术 全髋翻修术 膝关节手术 双膝置换术,骨科手术的失血呈间断性，但有时又失血较快，血球损坏大，需较多清洗液 部分病例回收血中含有较多的脂肪，可将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除,骨科手术失血特点,回收血禁忌症：血液流出血管外，超过6小时，怀疑血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染， 怀疑血液含有癌细胞，血液严重溶血。

凝血功能减退 ：自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在1500～2000ml 以上，需要适当补充冻干血浆 回收血并发症： 血红蛋白血症，系游离血红蛋白清洗不够所致, 对少尿患者有害 高氯性酸中毒，大量生理盐水清洗所致,需纠正，也可用平衡盐液代替1) 大关节翻修术 伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一 病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的方法 回收血液的设备起着重要的作用，可单独使用或与其他方法联合应用47例髋关节翻修术，术中采用自体血回收与未用组比较 结果：回收组异体血用量为2U，对照组为6U(p=0.0006),平均减少4U 两组术前术后血红蛋白无显著差异 结论：术中自体血回收可显著减少异体血的应用 Bridgens JP, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):270-5,126例髋关节翻修术中采用自体血回收96例未行自体血回收作为对照 222例根据手术类型再分组:股骨头组(A组),髋臼组(B组),股骨头加髋臼修复组(c组) 结果： c组术中全血丢失明显高于A组和B组A组与B组失血量相似 术中平均血液回收量,分别为A组356ml,B组374ml,和C组519ml。

回归分析显示C组与B组纯失血量较对照组明显减少,分别为p = 0.0001及 p = 0.002，而A组无差异 结论：术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的失血，是一种保存血容量的有效方法 Zarin J, J Bone Joint Surg Am. 2003 Nov;85-A(11):2147-51.,2) 脊柱手术 胸、腰椎减压椎间融合术，特发性脊柱侧弯术等，术中失血多，是术中血液回收的指征70例特发性脊柱侧弯手术 38例采用一种或多种血液保护手段;32例不用作为对照 研究组仅2例输异体血，而对照组均输异体血Verma RR J Bone Joint Surg Br. 2006 Sep;88(9):1187-91,评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果 50例后路腰椎融合术病人分为二组：术中自体血回收组(A，n=25)，不回收组(B，n=25) 结果：A组回收血 880 +/- 216 mL 、 A组输异体血175 +/- 202 mL, B组输异体血908 +/- 244 mL 费用： A组995 +/- 447 euro, B组1220 +/- 269 结论：选择性腰椎融合术，术中自体血回收可有效地减少异体血输注，并有良好的成本/效益比。

Savvidou C ,Transfus Med. 2009 Aug;19(4):202-6,55例青年特发性脊柱侧弯，采用后固定融合术 术前PAD 2U，术中自体血回收，术后引流300ml则采用术后血液回收 术中采用低血压麻醉和精细手术为减少术中失血 平均失血量每例为1055ml手术平均融合11个节段，每节失血约91ml 每例回收平均391ml，压积46%12例手术后平均回收300ml无1例输异体血 术前Hct 35.6%,7d 32.4% J Spinal Disord 1998,11(6):532,3)骨科创伤手术 创伤是常见的骨科急诊手术,回顾性分析118例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果53例回收血、65例不回收作为对照 结果： 回收组减少47%异体血量 (743:1403ml) 回收组减少45%用血病例 (45% : 82% ) 但术后引流量回收组多 (465 : 301ml ),围术期异体输血的危险因素： 胸、腰椎创伤、Hct20 术中血液回收更适用于上述三种患者 异体输血的标准：Hct50、脊髓损伤及冠心病患者30% PT降低30%,输血浆 对脊柱创伤病人，与其他选择性骨科手术不同，术中自体血回收是仅有的一种有效血液保护方法。

研究显示，二组在血小板计数、PT和APTT的变化无显著差异但术后引流量回收组多，因而术后回收是必要的 J trauma 1994,36(5):639,北京积水潭医院术中自体血回收回顾,表1 北京积水潭医院10年术中自体血回收统计 (年) (例) ( ml) 1999 443 234 627 2000 611 293 989 2001 707 360 283 2002 855 451 433 2003 1 016 495 631 2004 1 184 566 828 2005 1 375 626 835 2006 1 413 602 101 2007 1 670 651 789 2008 1 973 751 463 11 247 5 034 979,5 034 979 ml = 25 175 人次献血,表2 06年各类骨科手术术中自体血回收情况,n ( %） 自体血总量（ml） 每例平均（ml） 上 肢 109（8.0） 31034 285 下 肢 221（16.3） 100790 456 脊 柱 363（26.6） 109841 303 全 髋 459（33.7） 244956 490 髋关 节 208（15.4） 93149 448 总 计 1360（100%） 579770 426,,,,3.术后自体血回收(Postoperative blood salvage) 术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。

清洗的方法更理想60例TKA分为术后血液回收组与对照组观察3d结果：术中失血、术后引流量相似术后即刻、术后3d二组Hb相似 输异体血量 ： 回收组0.15U、对照组0.46U 输异体血(例): 回收组 4/22 、对照组13/21 回收量平均425(180-620)ml J orthopaedic Surgery 05,13:120,综述矫形骨科术后回收滤过血的特性、质量和安全性包括红细胞的代谢状态、活性，凝血系统和免疫介质脂肪颗粒及其它组织碎片的清除以及污染和肿瘤的扩散等 所得的结论是：滤过血的回输是安全、保质的，可明显减少异体血的应用 Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Mar;48(3):131-40.,未洗涤回收血存在的问题： 可能回输： D-二聚体和纤维蛋白降解产物 促炎反应物质 游离血红蛋白 细菌、脂肪、骨水泥 部分溶血、可能含有细胞因子、 IL 6 & 8, 可能诱发：发烧、急性呼吸衰竭、低血压、 上呼吸道水肿 组织碎块如脂肪颗粒有增加脂肪柱塞的危险 有认为未洗涤回收血的使用上限是1000 mL， 也有将安全界限定在占患者血容量的15% 有主张不用未洗涤回收血，而用洗涤回收血,Postoperative washed red cell reinfusion reduces allogeneic transfusion requirements after total knee replacement 220例全膝置换术113例术后采用OrthoPAT血液回收，另107例不回收作为对照。

Hb8.0 g/dL，输异体血 观察组97例平均回收自体血283 ± 180m(Hct 66% ± 4%) 用异体血：回收组21(19%)，对照组53(50%);平均用血量分为0.35U和0.86U (P0.01) 术后感染率分别为：5 (4.3%)vs. 12(11.4%) ( P0.05), 深静脉血栓分别为：1 vs 5 例 术后恢复行走能力：回收组早1天 住院日缩短1天(P0.01). 术前Hb13.0 g/dL增加用血量，需要加用其它血液保护方法 结论：术后采用OrthoPAT血液回收方法，是减少异体输血的有效方法 Carrero A, Transf Altern Transf Med 2006, 8:203–209,表1. 术后感染率和住院周期的影响 对照组 回输组 P 患者例数(n) 107 113 术后并发症(n,%) 深静脉血栓 6 1 0.056 感染 12 5 0.049 行走能力(days) 5.1±1.7 4.3 ±1.1 0.001 住院周期(days) 8.7±3.0 7.3 ±1.9 0.001,,,,,,表2. 全膝关节置换术后血液回输对于减低异体输血的影响 对照组 回输组 p,,,患者例数(n) 107 113 术后6小时失血 (ml) 502± 289 515 ± 351 。