江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范.docx

江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版）一、 概述疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联的、不愉快的感觉和情绪体验”它被认为是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展疼痛也是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80%，其中1/3患者为重度疼痛癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，原卫生部制定并发布了《癌症疼痛诊疗规范》（2011年版）自该文件发布以后，在国家各级卫生行政部门的领导下，通过医护人员的努力，癌痛诊疗水平有了较大的提高为了更好地适应这种现状，进一步规范江苏省癌痛诊疗行为，特参照原卫生部发布的《癌症疼痛诊疗规范》（2011年版）制定《江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗》（2017年版）。

二、 癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1. 肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨组织等所致2. 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗以及细胞毒化疗药物治疗后产生3. 非肿瘤相关性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛二）癌痛机制与分类1. 疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛 1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛 2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛2. 疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。

癌症疼痛大多表现为慢性疼痛与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则常规评估原则：医护人员应主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容如果存在肿瘤科急症相关的疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛，应首先对引起疼痛的相关疾病进行治疗，从而缓解疼痛量化评估原则：使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。

量化评估应当在患者入院后8小时内完成癌痛量化评估可使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法（VRS）（各种量化评估方法具体操作见附件1）中、重度疼痛（NRS^4分）应该有医护交班记录全面评估原则：癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）、疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗48小时内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估,原则上不少于2次/月癌痛全面评估建议使用《简明疼痛评估量表（BPI）»（见附件2）可使用IDPain量表（见附件3）等辅助诊断神经病理性疼痛动态评估原则：癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻及加重因素以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

四、癌痛治疗（一）治疗原则癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量，延长生存时间二）治疗方法癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗1 .病因治疗癌痛的主要病因如与月中瘤相关，给予抗月中瘤治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌痛2 .药物止痛治疗1）原则根据世界卫生组织（WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药口服为首选给药途径，对不宜口服病人可选用其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮给药等）2）按阶梯用药指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物①轻度疼痛：NRSC3分，可选用非番体类抗炎药物（NSAID）;②中度疼痛：3

按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度目前，缓释药物临床使用日益广泛，强调以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予即释阿片类药物对症处理如起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛患者，24小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片类药物4）个体化给药指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物使疼痛得到缓解同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能5）注意具体细节对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施以尽可能减少药物的不良反应，提高患者的生活质量2）药物选择与使用方法应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生1）非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，塞来昔布等。

对乙酰氨基酚的作用机制区别于非甾体抗炎药物，无外周抗炎作用由于两种非甾体药物联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用非番体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤等肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反应以上药物不良反应的发生与用药剂量及使用持续时间相关另外，当用药剂量达到最大剂量时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加因此，规定日限制剂量为：布洛芬3600mg/d,塞来昔布400mg/d,对乙酰氨基酚3000mg/d（联合用药2000mg/d）如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量；考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用时需考虑到对乙酰氨基酚的最大剂量2）阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时也可考虑其他给药途径（包括静脉、皮下、直肠、经皮给药等）阿片类药物是癌痛治疗的基础用药，不论是月中瘤相关性疼痛或抗月中瘤治疗相关性疼痛（如放疗）。

目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡即释制剂和羟考酮即释制剂等，长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于癌症相关神经病理性疼痛，可辅助抗抑郁药和抗惊厥药等①剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定短效口服制剂的滴定流程如下：后续剂量调整计算前24h 所需口服药 物总量，给 予总量 10%-20%阿片类 药物耐 受患者1疼痛评分二4 （中、重度疼痛） 或出现未 控疼痛的类未患 片物受2 阿药耐者给药60 分钟后评 估疗效和 不良反应口服 5-15mg 短效盐酸吗 啡或等效药物评改增 痛未或 疼分变加疼痛评 分降低 值卡控 制疼痛完 全控制剂量增 加 50%-100 %剂量增 加25%-50%最初24 小时按 照当前 有效剂 量按需 给药计算前24h 所需口服 药物总量， 转换成等 效缓释阿 片类药物 维持治疗如2-3个剂 量周期后 疗效不佳， 考虑静脉 滴定和/后 续疼痛处 理和治疗1阿片类药物耐受患者：指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d,外用芬太尼透皮贴剂4.2mg,口服羟考酮30mg/d,口服氢吗啡酮8mg/d,口服羟吗啡酮25mg/d,或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。

一2阿片类药物未耐受患者：不符合上述阿片类药物耐受定义的患者都属于阿片类药物未耐受患者，包括阿片类药物剂量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者以及未使用过阿片类药物的患者如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度＜4,应考虑将滴定剂量下调10%-25%,并重新评价病情除短效制剂滴定，也可使用阿片类药物口服缓释剂型作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物（如吗啡即释口服制剂、羟考酮即释口服制剂、吗啡或羟考酮注射制剂等），用于治疗爆发性疼痛阿片类口服缓释制剂起始剂量可参照患者疼痛程度、病情进展及身体状况来综合确定对于阿片未耐受的患者，建议起始口服吗啡缓释制剂10-30mg或盐酸羟考酮缓释片10-20mg（起始口服吗啡制剂5-15mg或盐酸羟考酮缓释片10mg,Q12h给药）对于阿片耐受的患者，可根据滴定前的阿片用药总量及当前疼痛程度来确定给药剂量起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛患者，24小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片药物起始使用阿片缓释制剂进行滴定的患者，第二天的阿片药物用。