压疮风险评估量样表.docx

X市人民医院压疮风险评估量表〔Braden〕科室 床号 姓名 性别 年龄 登记号评估 内容评估量分标准评估日期及得分4分3分2分1分感知没有改变轻度受限大部分受 限完全 受限潮湿很少潮湿间或潮湿经常潮湿持久潮湿活动 能力经常步行间或步行局限于轮 椅卧床不起移动能力不受 限轻度受限严峻 受限完全 受限营养营养摄入良好营养摄入适当营养摄入缺少重度营养不良摩擦和剪切力无明显问题有潜在问题有此 问题采取护理措施放置警示标识使用气垫床合理安置患者体位，协助患者定 时改变体位保持床单兀及皮肤清洁枯燥局部减压营养支持健康宣教，提高病人依从性其他总分评估护士签名备注：1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高2. 评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次;评分W9分为极高危，48小时评估一次患者病情发生变化〔如手术、病情恶化等〕时，随时评估病人/家属签名： 护士长签名：评估说明：感知：优选资料1. 完全受限：对疼痛刺激没有反响〔没有乂、退缩或紧握〕或者绝大局部机体对疼痛的感觉受限2. 大局部受限：只对疼痛刺激有反响，能通过X、烦躁的方法表达机体不适。

或者机体一半以上的部 位对疼痛或不适感感觉障碍3. 轻度受限：对其致辞有反响，但不是全部时间都能用言语表达不适感或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍4. 没有改变：对其致辞有反响，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失潮湿：1. 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可觉察 患者皮肤是湿的2. 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次3. 间或潮湿：皮肤间或处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单4. 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次活动能力：1. 卧床不起：限制在床上2. 局限于轮椅：行动能力严峻受限或没有行走能力3. 间或步行 白天在援助或无需援助的情况下间或可以走一段路每天大局部时间在床上或椅子上度过4. 经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次移动能力：1. 完全受限：没有援助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动2. 严峻受限：间或能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化3. 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

4. 不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变营养：1. 重度营养摄入缺少：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下 的蛋白量〔肉或乳制品〕，很少摄入液体，没有摄入流质饮食或者禁食和/或清流摄入或静脉输液＞5d2. 营养摄入缺少：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量时3份肉或乳 制品间或能摄入规定食物量或者可摄入低于理想量的流质或者管饲3. 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上每天4份蛋白量〔肉或乳制品〕，间或拒绝肉类，如果 供给失误通常会吃掉或者管饲或TPN能到达绝大局部的营养所需4. 营养摄入良好：每餐能摄入绝大局部食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两 餐间间或进食不需补充其他食物摩擦和剪切力：1. 有此问题：移动时需要中到大量的援助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常 滑落需要大力援助下重新摆体位痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦2. 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些援助，在移动过程中，皮肤在肯定程度上会碰到床单、 椅子、约束带或其他设施在床上或椅子上可保持相对好的位置，间或会滑落下来3. 无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。

在床上 和椅子上总是保持良好的位置。