资料名称.doc

资料名称 份数页数审查意见1、《药品零售企业筹建申请表》；2、工商营业执照复印件3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历及专业技术人员资格证书；4、执业药师资格证、学历、身份证复印件及个人简历；5、经法定代表人、负责人或者质量负责人户籍所在地或者经常居住地市级食品药品监管部门确认的不属于被限定人员的说明资料；6、企业所在街区的位置示意图，经营场所、药品仓库平面图（按房产证上的房地产平面图绘制）；7、拟设营业场所、仓储设施、设备情况；8、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》；9、出具《申请材料真实性保证书》审查人： 年 月 日药品零售企业筹建申报资料审查表申报企业名称：药品零售企业验收发证申报资料审查表申报企业名称：资料名称份数页数审查意见1、《药品经营许可证申请表》及电子版本（按省局网站药品经营许可证管理系统客户端程序要求制作）；2、企业从业人员情况表—份，附执业资格证明文件及身份证复印件；执业药师还应提供注册到该企业的执业药师注册证复印件；　　3、场所合法使用的有关证明（房屋所有权证或者租赁协议等），如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址；　　4、经营场所和仓库平面布局图，注明分区情况；　　5、企业质量管理文件及主要设施、设备目录;　　6、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》；　　7、出具《申请材料真实性保证书》。

审查人： 年 月 日广安市药品零售企业筹建申请表主要投资单位全称拟开办企业类别零售企业 □ 零售连锁企业总部 □ 零售连锁企业门店 □ 零售连锁加盟店 □拟经营地址邮编通讯地址及联系人邮编拟注册地址(仅连锁企业填写)邮编拟仓库地址(仅连锁企业填写)邮编法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职称学历从事药品经营管理工作年限拟申请经营类别处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □拟申请经营范围拟从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他专业人员药学等级工乙类OTC培训上岗人员其他执业药师从业药师药师以上药师药士初级职称以上初级职称 审查部门意见经办人：年 月 日 负责人：年 月 日审批意见 负责人： 年 月 日 备注填表日期： 年 月 日***药房地理位置示意图 新华街10号 新华街88号现有药房名称拟 办 药 房 名 称 50m 120m 磨子街99号现有药房名称 十龙镇新华大街 30m现有药房名称 磨子街 申办人签名（盖章）： 年 月 日 备注: 以上是模拟示意图, 各企业根据具体情况使用, 下同。

大 门保健品保健食品不合格品区退货区中药饮片待验区参茸补品易串味药专柜拆零专柜保健品中药饮片区医疗器械保健品保健品外用药专柜单轨制处方药非处方药区处方药区6米11米药店平面布局示意图地理位置： 面积：企业从业人员一览表序号姓 名性别身份证号码学历从业年限职务/岗位从业资格从业资格证书编号备注1李XX男4417XXXXXXXXXXXX中专5法定代表人/处方审核人药师XXXXXXXX2李XX男4417XXXXXXXXXXXX中专5企业负责人药师XXXXXXXX3赵XX女4417XXXXXXXXXXXX大专3质量负责人/处方审核人药师XXXXXXXX4钱XX女4417XXXXXXXXXXXX中专8处方审核人中药师XXXXXXXX5张XX男4417XXXXXXXXXXXX高中3验收员中西药营业员06190020254000016吴XX男4417XXXXXXXXXXXX高中3养护员中药中级营业员06190020254000027陈XX女4417XXXXXXXXXXXX初中8营业员西药中级营业员06190020254000038周XX男4417XXXXXXXXXXXX高中6营业员中级营业员06190020254000049男4417XXXXXXXXXXXX初中2营业员中级营业员0619002025400005注：填表后应附所有从业人员的身份证、最高学历证书、从业资格证书复印件。

营业场所（仓库）设施设备一览表序号名 称规格/型号 单位数量用 途备 注1空调机7500w/Kf200台1调节温湿度在营业场所2空调机7500w/Kf200台1调节温湿度在仓库3电脑联想916台1管理药品购销存在营业场所4温湿度计FH/XXX个2监测温湿度在营业场所5玻璃门******扇1防尘在营业场所6药架******米10摆放西药在营业场所7中药柜******米10摆放饮片在营业场所8铡刀******把1调配在营业场所9研钵******个1调配药品在营业场所10药匙******把6调配药品在营业场所11药盅******个1调配药品在营业场所12冰箱XXXXX个1贮藏药品在营业场所人员履历表姓 名赵XX性别男籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历大专年龄30从业资格药师身份证号 码441726XXXXXXXXXX从业年限5年住 址区XX路XX号联系XXXXXXX教育情况年 月所读院校所学专业学 历XXXX年X月第一中学高中XXXX年X月中国药科大学药学大专执业情况获得从业资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及时间XXXX年X月XXXXXXXXXXXX人民药店XXXX年X月XXXX年X月工作情况起止年月单位名称所任职务负责人XXXX年X月至XX年X月人民药店质管员吴XX声明广安市药品零售企业申办及地址变更选址审核表申请人（企业名称）申请事项 □ 申办 □地址变更拟注册地址（注明准确门牌号）拟经营场所面积 ------------------平方米药店选址面积是否符合规定： 是□ 否□申请的经营范围是否与拟办药店经营面积相适应：是□ 否□审核情况结论：是否同意药店选址 是□ 否□ 审核人员： 年 月 日区市县食品药监部门审查意见领导签字： （公 章） 年 月 日 填表注意事项：此表一式二份，如果符合要求，区市县食品药监局留一份交申办人一份，由申办人将此表与筹建申请材料同时按规定向广安市政务服务中心广安市食食品药监局窗口提交；如果不符合定点要求，则区市县食品药监局留一份存档备查，交申办人一份。

办理XXXX事项的授权委托书 广安市食品药品监督管理局：兹委托＿＿＿，联系为＿＿＿ , 全权代表本委托人办理XXXX事项其所提交的文件、证明以及签字等，本委托人承担全部法律责任受委托人身份证明复印件粘贴处） 委托人：（盖章） 受委托人：（签名/盖章）法定代表人: (签字) 年 月 日 年 月 日 管理人员不属于被限定人员的说明广安市食品药品监督管理局：姓名为 ，身份证号码为 ，。