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显微外科在颌面缺损修复重建中的应用 显微外科是20世纪外科学领域里里程碑性的技术它是由经过特殊训练的外科医生利用视觉放大设备和精细器材进行的各种手术活动，主要包血括微小管吻合技术和显微神经外科，目前这项技术已渗透到外科学的各个领域上个世纪60年代开始，微小血管吻合技术的研究陆续展开，游离组织移植获得成功并逐步取代带蒂组织移植，对整复外科的发展具有重要意义为了改善颌面部疾病患者术后外形功能及生活质量，外科医生将显微外科技术运用到颌面部的整复重建，应用游离组织瓣修复口腔颌面部的组织缺损，这是颌面部缺损整复中巨大的飞跃随着显微外科技术的提高、器械的改良，游离组织瓣移植成功率高达95%，几乎成为了组织缺损修复的首选方案[. Gabr EM, Kobayashi MR, Salibian AH, Armstrong WB, Sundine M, Calvert JW, et al. Oromandibular reconstruction with vascularized free flaps: A review of 50 cases. Microsurgery 2004;24:374-7.]。

各种不同游离组织瓣得以发展应用，关于它们的研究也一直是热点然而，关于游离组织瓣在某些方面也存在较多的争议，所以本文就颌面外科整复重建中常用的游离组织瓣，特别是口腔颌面部最常用到的三种——前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨瓣进行论述，并对血管化游离组织移植优缺点进行分析 一、口腔颌面部整复重建常用的血管化的游离组织瓣 1、游离腓骨瓣 最早被Hidalgo使用，现已成为下颌骨修复的标准方案[. Urken ML, Buchbinder D, Weinberg H, Vickery C, Sheiner A, Parker R, et al.Functional evaluation following microvascular oromandibular reconstruction of the oral cancer patient: A comparative study of reconstructed and non reconstructed patients. Laryngoscop 1991;101:935-50.]其好处是具有足够的长度用于折叠，骨量充足，能满足上下颌骨的修复；腓动脉和静脉具有较好的质量、合适的口径，可以和头颈部血管进行良好的吻合，腓骨的皮质、松质骨比例与下颌骨情况最接近，最适合牙种植体的植入等。

缺点：没有足够大的皮岛，难以用于颊粘膜洞穿性缺损伴下颌骨和口底缺损的修复这可以通过双瓣联合修复解决，如前臂桡侧皮瓣修复软组织缺损、腓骨瓣修复下颌骨缺损[. Wei FC, Demirkan F, Chen HC, Chen IH. Double free flaps in reconstruction of extensive composite mandibular defects in head and neck cancer. Plast Reconstr Surg 1999;103:39-47.]这种做法耗时且对技术要求较高，但可以获得良好的效果另外，腓骨瓣皮岛的颜色与颌面部缺损的皮肤颜色并不匹配，通常较面部皮肤更黑虽然这种较小的皮岛可以有效的修复口腔内颊部、口底、舌的缺损，但是与口腔衬里黏膜比起来柔软度不够 操作注意：采用适当的取瓣技术，可以将供区发病率降到最低将剩余的拇长屈肌腱与小腿间骨膜缝合，止血后在缝合创面的的过程中将腓骨肌与比目鱼肌缝合注意：腓骨远端保留5cm以上以避免术后踝关节的不稳定除了有腿部创伤史和足背动脉搏动减弱的情况，术前血管造影不作为常规术前检查对于操作熟练者，取瓣一般可以在较短的时间（1小时）内完成。

义齿修复：游离腓骨移植的病人，目前已常规做义齿修复其中，种植义齿为首选但是，与髂骨相比，腓骨的的高度可能要小一些为了克服这一问题，有报道用双倍或1.5倍折叠腓骨修复[. Ulkur E, Karagoz H, Kulahci Y, Suer BT, Oksuz S, Kocyigit ID, et al.One-and-a-half-barrel vascularized free fibular flap for the reconstruction of segmental mandibular defect. 2013 Mar;24(2):e167-9. ,. Ruhin B, Menard P, Ceccaldi J, Dichamp J, Bertrand JC.Double-barrel fibular free flap for andibular reconstruction: beneficial alternative for dental implanted rehabilitation (5 cases) 2006 Nov;107(5):338-44; discussion 345-6.]，取得良好的效果，也有采用长基台和成角基台的报道。

与肩胛骨瓣比较：对黏膜和皮肤缺损较大的患者，可以考虑用肩胛骨瓣，而且可将其分成两个独立的皮岛，以利于同时口内和口外的缺损该瓣的缺点是对于较长的缺损，骨长度可能不够[.Urken ML, Bridger AG, Zur KB, Genden EM. The scapular osteofasciocutaneous flap: A 12-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:862-9.]，以及不能两组同时手术，需要重新摆体位浪费时间腓骨瓣则用于软组织缺损较少的下颌骨缺损修复，可以用拇长屈肌填充死腔和口内衬里黏膜，但是因为厚度不够和缺乏神经支配，可能发生多种功能障碍，影响咀嚼、吞咽、说话，广泛的切取拇长屈肌破坏其运动神经，可能导致大脚趾外翻畸形此外，对于动脉硬化的病人，腓骨瓣中可见的血管质量较低，肩胛骨瓣可能是更好的选择 2、股前外侧皮瓣 1984年Song等首次应用，是一种近乎万能的的皮瓣，适用于修复口内大组织量缺损创面，如颊癌术后的缺损创面，舌癌合并口底较大组织量的缺损创面具有很多优点：供区创伤较小，允许两组同时取瓣，有大量可用的皮肤和软组织，蒂长，供区瘢痕较隐蔽，可以制成各种复合瓣以适应多种需要。

缺点是没有骨支持是纯粹的软组织皮瓣；切取较大的皮瓣时需要皮肤移植覆盖供区；切取面积较大时，供区并发症的风险较大；修复舌部及颊部过于臃肿 有报道可将其做成穿支皮瓣，相对前臂皮瓣股前外侧皮瓣无需切断主干血管，供区可以直接缝合，目前在中国台湾已成为修复头颈部软组织缺损的首选供区但股前外侧皮瓣穿支血管的解剖变异多，我国大陆用于头颈部软组织缺损修复的报道还不多因其较前臂皮瓣可以减少对供区的影响，现在研究较多 2008年中山大学刘巍巍等报道了20例游离股前外侧皮瓣修复头颈部软组织缺损均获成功，认为股前外侧皮瓣是头颈部各种软组织缺损修复重建中一个很有价值和应用潜力的供区，具有成功率高对供区影响小的特点[. 刘巍巍，刘学奎，郭朱明等，应用游离股前外侧皮瓣修复头颈部组织缺损，《癌症》2009，28（10）：1088-1092]2013年中国台湾学者Chang CC等研究了18例股前外侧穿支皮瓣用于头颈部缺损的修复，认为可以通过经验的积累和技术的提高来克服穿支血管解剖变异等缺点[. Chang CC, Huang WC, Lin JY, Lin YC, Wang WH, Wei FC.Perforator flap from proximal lateral leg for head and neck reconstruction.2013 May;29(4):263-70.]。

台湾学者Lee JT等比较了前臂皮瓣和股前外侧皮瓣在修复口内缺损中的差异[. Lee JT, Chen PR, Cheng LF, Wang CH, Wu MS, Huang CC,et al.A comparison between proximal lateral leg flap and radial forearm flap for intraoral reconstruction.2013 Dec;71 Suppl 1:S43-7.]，发现两种皮瓣的成活率无差异，但就供区的并发症股前外侧皮瓣小于前臂皮瓣研究者认为股前外侧皮瓣在修复小而薄的口内缺损、减少供区损伤方面优于前臂皮瓣而我国大陆还缺乏比较两种皮瓣的研究如何将股前外侧皮瓣削薄，避免颊部修复显得臃肿也值得进一步探讨舌全切除术需要用大块的皮瓣修复重建，舌的大面积缺损相对来说具有移动性差的特点，我们可以使用大的而厚的皮瓣修复缺损，恢复舌的体积和上表面部分，使其能够触及上腭，以此来帮助吞咽就体积方面，股前外侧皮瓣这种体积大的皮瓣用于修复舌全切或次全切除的缺损可以说是最好的应该明确的是，因前臂皮瓣在柔软度方面的优势，多达80%的舌缺损首选前臂桡侧皮瓣。

但是，有学者指出如果残留的部分舌组织几乎不能运动，选用大体积的瓣会更好[. Kimata Y, Sakuraba M, Hishinuma S, Ebihara S, Hayashi R, Asakage T,et al. Analysis of the relations between the shape of the reconstructed tongue and postoperative functions aft er subtotal or total glossectomy.Laryngoscope 2003;113:905-9.]众所周知，舌的功能很重要，但目前我们只能修复其缺损的体积，还不能做到恢复其吞咽、咀嚼、味觉的功能已有相关报道是研究这方面的技术[. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Kishimoto S, Asai M, Saikawa M,et al. Comparison of innervated and non innervated free flaps in oralreconstruction. Plast Reconstr Surg 1999;104:1307-13.]，这也是我们将来的目标，通过神经吻合来解决这些问题可能是一个发展方向。

3、前臂皮瓣 1978年在我国应用，1981年首次在文章中报道该皮瓣和股前外侧皮瓣是涎腺导管重建的主要皮瓣[. Lueg EA. Th e anterolateral thigh flap: Radial forearm’s “big brother” for extensive soft tissue head and neck defects. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:813-8.]主要用于舌、口底、唇、硬腭的修复它的厚度适中，柔软，适于口腔衬里上皮软组织的修复取瓣容易、蒂长、大口径，受初学者欢迎有学者尝试过取部分桡骨用于骨修复，但是桡骨骨折可能性较大，故没有得到认可有大口径表浅静脉（头臂静脉和贵要静脉）和深静脉系统（伴行静脉），也是其优点，有研究表明，较小的伴行静脉能保证更为可靠的血流量，但是较之头静脉，吻合更为困难 最大的缺点就是供区并发症发生率高，如组织隆起、供区疼痛，特别是有腱旁组织损伤的病例，超微镜下解剖筋膜可以减少腱旁组织的暴露[. Chen CM。