普外科科室规章制度1.doc

目录一、医疗质量管理制度 3二、处方制度 3 三、差错、事故登记报告处理制度 5四、出、入院制度 6五、转院、转科制度 7六、院内感染管理制度 8七、手术制度 9八、手术前讨论制度 11九、闭合性腹部外伤患者等应急预案 12十、创伤性休克等应急抢救预案 12十一、住院病人突发呼吸心跳骤停的应急预案 14一、医疗质量管理制度一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作 三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等 五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合二、处方制度 一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房 新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药 三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权 四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药 五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配 六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方 七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚 八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决 九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写急诊处方须在左上角盖“急’”字图章 十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。

如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名 十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量 十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁 十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理 十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理 十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权   三、差错、事故登记报告处理制度 一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结 二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。

科室负责人及时向医务科或护理部报告发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导对重大事故，应做好善后工作当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表 三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理 四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门 五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理 六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时 七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明任何人不得随意向其家属及单位解释必须严格遵守保护性医疗措施 八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

四、出、入院制度 一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续 二、病人住院应登记联系人姓名、住址、号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度 三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续 四、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续 五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜 六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品 七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负责应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回五、转院、转科制度 一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院 二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理， 待病情稳定后或危险过后再行转院较重病人转院时应派医护人员护送病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档转入疗养院的病员只要病历简要 四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况转入科写转入记录，并及时进行检查治疗六、院内感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平八、拟定全院各科室计划并组织具体实施九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作重要的检查和治疗，严防差错事故一旦发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报七、手术制度一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论特大手术、新开展手术由分管院长组织计论讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字)，经科主任或分管院长批准执行。

四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术八、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。

十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)八、手术前讨论制度一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论五、术前讨论意见及结论应及时记入病案九、闭合性腹部外伤患者等应急预案【 风险预案 】1.立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量，尽量使用套管针或9号头皮针，必要时建立两条静脉通路2.遵医嘱静脉给予各种止血剂，全血或706代血浆等3.严密观察生命体征变化，。