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住院病历姓名 钱桂芬 职业 工人 性别 女 工作单位 沧县电力局 年龄 43 岁 住址 沧县大官厅乡东留肖村 145 号 婚姻 已婚 供史者 患者本人 出生地 沧县 入院日期 2011-09-21 08:45:45 民族 汉族 记录日期 2011-09-21 09:33:57 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 主诉：头痛、头晕 20 余天 现病史：患者缘于入院前 20 余天无明显诱因出现头痛，为整个头部持续性胀痛，伴 头晕，呈持续性，头晕重时行走不能，同时伴有视物旋转及双耳闷塞感，伴鼻塞，无咽痛、 咳嗽、咯痰，无耳鸣，无发热、寒战，无恶心、呕吐遂就诊于当地诊所，按感冒予静点 “清开灵针、病毒唑针、先锋霉素针”治疗，共用药 4 天，病情无好转，后在家口服布洛 芬胶囊及其他治疗鼻炎药物（具体不详） ，症状仍无好转，昨日在我院神经内科门诊查头 CT 及鼻窦 CT 示：左侧放射冠区缺血灶；双侧筛窦、上颌窦炎；双侧中、下鼻甲增大；鼻 中隔偏曲。

血常规正常 当时未住院今晨自觉恶心，未吐，为求进一步诊治来我院，门 诊以“头痛原因待查”收入院 患者发病以来精神差，食欲欠佳，睡眠可，大、小便正常 既往史：颈椎病病史 10 年，冠心病病史 1 年否认高血压、糖尿病病史无肝炎、 结核等传染病史，无食物及药物过敏史，子宫肌瘤手术 2 年阑尾炎切除术后 1 年预防 接种史不详 系统回顾 头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统：无咽痛、咳嗽、咯痰、呼吸困难，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史循环系统：除现病史外，无血压增高，心前区痛及晕厥史 消化系统：无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史 血液系统：无出血倾向及骨痛病史 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变 神经系统：无肢体运动及语言障碍，无意识、精神改变史否认抽搐史 运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形、脱位及骨折病史个人史：生于原籍，久居本地，未去过疫源地，生活居住条件一般无烟酒嗜好无 性病接触史月经及婚姻史：月经 14 3-5/22-30 2011-09-02，无痛经史。

19 岁结婚，育有 1 女，女 儿及爱人体健家族史：否认遗传病史，家族中无同病患者上述情况属实，患者本人或委托人签字： 与患者关系： 2011-09-21 09:33:58 入院记录 体体 格格 检检 查查T 36.1℃ P 72 次/分 R 18 次/分 Bp 120/80 mmHg一般情况： 发育正常，营养中等，意识清晰，自主体位，查体合作 皮肤黏膜： 皮肤粘膜未见黄染和出血点、皮疹及蜘蛛痣 淋巴结： 浅表淋巴结未触及肿大 头部及其器官： 头颅无畸形、瘢痕、压痛及结节，头发润泽 眼：睫毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视及 震颤巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，调节反射存在结膜 无充血、瘢痕、滤泡 耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛 鼻：无畸形，无鼻翼扇动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻黏膜正常，无鼻出血及脓 性分泌物，鼻窦区无压痛 口：口唇无紫绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、 益脓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄，舌质暗紫，咽轻度充血，两侧扁桃体充血， Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛 颈部： 颈软，两侧对称，可见颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿 大 胸部： 胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无 肿块 肺脏： 视诊 两侧呼吸运动对称 触诊 两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊 呈清音，两肺下界在锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、尖角下角线第 10 肋间，肺下界活动度因合作不好，未扣出 听诊 两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻少量湿啰音，语音共振无异常，无胸膜摩擦音 心脏： 视诊 心前区无隆起，心间波动弥散，于左侧第 5 肋间锁骨中线外 1.5cm，直径约 3.5 cm 触诊 心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颤 叩诊 心界向两侧扩大，心浊音界如下右（cm） 肋间 左（cm）2 Ⅱ 44 Ⅲ 65 Ⅳ 9.5Ⅴ 10.5注：左锁骨中线距正中线 9 cm听诊 心率 72 次/分。

心音有力，心律规整 血管： 周围血管征 无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉 腹部：视诊 腹部平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波 触诊 腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张未触及包块肝脾未及 叩诊 成鼓音，肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间，腹部无移动性浊音，双肾区无叩 击痛 听诊 肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音 肛门及外生殖器： 外阴经产式，无脓肿及中性分泌物，尿道外口无炎症，无肛裂、痔、脱肛、瘘管， 直肠指诊未检查 脊柱： 脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如 四肢： 四肢关节无畸形及红肿，无杵状指（趾） 神神 经经 系系 统统 查查 体体神志清楚，言语流利，计算力、理解力、定向力及判断力正常嗅觉灵敏，粗测视 力、视野正常，双侧眼底视乳头边界清楚，A:V≈2:3，视网膜颜色橘红色，眼球位置居中， 瞳孔:左:3mm 右:3mm ，双侧眼裂:7mm ，直接、间接对光反应灵敏，调节反应正常，角 膜反射灵敏双侧额纹对称无变浅及增深，咀嚼正常，张口正常，颞肌正常，咬肌正常， 闭目对称有力，示齿对称，无面肌抽搐，听力正常，无眼球震颤，Weber Test 征正中，气 导＞骨导，软腭活动正常，悬雍垂居中，咽反射正常，转头、耸肩运动正常，伸舌居中， 舌肌力量正常，无纤颤。

右利手，四肢肌力、肌张力正常，肌容积正常，无不自主运动， 双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验正常，双侧快速轮替试验正常，Romberg 氏征阴性 双侧肢体深浅感觉未见明显异常双侧腹壁反射正常，双侧足跖反射正常双侧桡骨膜反 射（++） ，双侧肱二、三头肌反射（++） ，双侧 Hoffmann（-） ，双侧 Rossolimo（-） ，双侧 膝腱反射（+） ，双侧跟腱反射（+） 双侧 Babinski 征（-） 双侧 Oppenheim 征（-） ，双侧 Gordon 征（-） ，双侧掌颌反射（-） 颈软，无明显抵抗， Kernig sign:（-） 无泌汗和二便 功能障碍 辅助检查情况辅助检查情况头 CT 及鼻窦 CT 示：左侧放射冠区缺血灶；双侧筛窦、上颌窦炎；双侧中、下鼻 甲增大；鼻中隔偏曲血常规正常 （2011-09-20 我院） 出院诊断： 初步诊断： 1、头痛原因待查 2、鼻窦炎 3、冠心病 心功能Ⅱ级 4、子宫肌瘤术后 5、阑尾切除术后 签名： 住院医师签名： ∕陈然 主治医师审签：年 月 日 2011 年 09 月 21 日。