推荐精选肺性脑病诊断与治.ppt

1 肺性脑病（简称肺脑）是慢性肺心病最常见最严重的并发症之一，由于呼吸功能衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍，神经症候的一种综合征其死亡率高，晚期死亡率高达60%，在肺心病患者死亡原因中占首位2 ⑴ 酸中毒、缺氧、PaCO2增高导致脑血管扩张，脑充血，颅内压增高⑵￿缺氧和酸中毒损伤血管内皮使脑血管通透性增加导致间质性脑水肿⑶￿缺氧使脑细胞ATP生成减少，影响Na+泵功能，细胞内Na+、水增多，形成脑细胞水肿脑水肿使颅内压增高，压迫脑血管，加重脑缺氧￿3 肺性脑病常见诱因：1急性上、下呼吸道感染2使用过量镇静剂3肺心病使用高浓度吸氧4自发性气胸4 肺性脑病临床表现：（1）一般症状：常见于肺性脑病早期，病人神志清醒、主诉头痛、头昏、精神疲倦、记忆力减退、工作能力降低等慢性肺功能不全的症状。

2）意识障碍：轻者嗜睡、昏沉，重者昏迷3）精神症状：表现为兴奋、烦躁不安、胡言乱语，忧郁，有的可出现幻觉、妄想等4）神经症状：约30%左右的人发生抽搐￿5 1、兴奋型 ￿ ￿多由烦躁不安开始，呕吐腹胀，幻听幻视，言语杂乱，甚至狂叫乱动，抽搐、肌颤、瞳孔改变、视乳头水肿，严重时可发生痫样抽搐及偏瘫和病理反射征的出现，然后进入深昏迷；￿（2）、抑制型 ￿ ￿先为表情淡漠，思睡，精神萎靡等，逐渐进入嗜睡，浅昏迷，呼吸不规则当瞳孔改变时，随之进入深昏迷；￿（3）、不定型 ￿ ￿兴奋和抑制症状交替出现，最后进入深昏迷￿6 根据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断标准：￿￿1．慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出现缺氧，二氧化碳潴留的临床表现￿2．具有意识障碍，神经精神症状或体征，临床上根据病情的轻重将肺性脑病分成三型（见慢性肺原性心脏病诊疗常规）￿3．动脉血气分析PaO2<45mmHg，PaCO2>70mmHg并除外其它原因引起的神经精神症状。

也有为PaO2<60mmHg），PaCO2>50mmHg7  (1)轻型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋、多语，无神经系统异常体征￿　　(2)中型：神志模糊或混浊、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次，对各种刺激反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝，尚无上消化道出血或弥散性血管内凝血等并发症者￿　　(3)重型：昏迷或出现癫痫样抽搐，对各种刺激无反应；反射消失或出现病理性神经体征，瞳孔扩大或缩小；可伴有上消化道出血、弥散性血管内凝血或休克￿8 1．脑动脉硬化症：两者均多见于老年人，脑动脉硬化症常有高血压，糖尿病史，较长时间动作反应迟钝，脑CT常有脑萎缩表现肺性脑病患者是在原有疾病基础上出现缺氧，二氧化碳潴留后才产生神经精神症状￿2．感染中毒性脑病：神经系统的表现与感染中毒表现相平行，常伴有脑膜刺激征，颅压高，感染控制后，神经症状随之好转￿￿3．电解质紊乱：常伴有低钠、低钾、低镁、低氯血症，当电解质紊乱得以纠正后神经症状消失。

9 去除诱因纠正电解质紊乱及酸碱失衡处理呼吸衰竭防止脑水肿10 1．合理氧疗：应立即给予持续低流量吸氧1-3升/分，氧浓度25-33%￿2．积极控制呼吸道感染：肺性脑病的发生常在多年慢性肺心病的基础上，此类病人几乎均使用过多种抗生素，对抗生素耐药情况多见，尽快做痰培养，寻找对病原菌敏感的抗生素如痰培养为金黄色葡萄球菌，应首选万古霉素0.8-1.6g，每日一次静点，并监测肾功能如痰培养以G-杆菌为主，应选用喹诺酮类药物或头孢三代抗生素￿11 3．保持呼吸道通畅：￿￿（1）￿支气管扩张剂：￿￿A．￿氨茶碱￿￿B．￿β2激动剂：特布他林；沙丁胺醇；丙卡特罗￿￿C．￿肾上腺皮质激素：激素可降低细胞膜和毛细血管的通透性，减轻支气管粘膜炎症与水肿，减轻脑水肿，注意霉菌感染和激素￿的副作用[2] 化痰剂￿氨溴索12  4.呼吸兴奋剂的应用：可兴奋呼吸中枢，增加通气量，使二氧化碳潴留状态得以改善。

可拉明0.75g+5%葡萄糖100ml静点，洛贝林100ml液体中3-9mg使用24小时无效时，呼吸兴奋剂应停止使用￿￿￿￿5．机械通气：经上述治疗呼吸衰竭仍得不到纠正，应考虑机械通气，无创通气无效时可考虑气管插管行有创机械通气，这是治疗肺性脑病最有效的措施13 心力衰竭的处理：如存在有心功能不全应予处理￿14 血管扩张剂的应用：￿￿（1）￿硝酸甘油类：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml静点，可扩张小静脉，￿减轻心脏前负荷￿￿（2）￿硝普钠：25-50mg加入250-500ml液体持续避光静点，如有注射泵条件￿也可放在48ml液体中，24小时持续静点（每小时进入2ml），可扩张阻力血管和容量血管，降低心脏前后负荷使用血管扩张剂时可使生理分流增加，故应在吸氧条件下使用￿￿（3）￿钙离子拮抗剂：心痛定5-10mg，每日三次，恬尔心30mg，每日三次口￿服￿￿（4）￿苄胺唑林：10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml静点，扩张小动脉，￿降低心脏后负荷。

￿15 利尿剂的应用：速尿，但使用利尿剂同时要注意电解质与体液补充，以避免其副作用￿￿强心剂的应用：选用快速小剂量洋地黄制剂，如西地兰0.2mg加入小壶，每日二次应注意在纠正电解质紊乱的基础上给药16 亚低温治疗￿消除脑水肿：可使用20%甘露醇125ml快速静点，每日二次但要注意使用脱水剂以后导致的电解质紊乱和血液浓缩￿激素应用：可减轻脑水肿，用法同前￿脑保护剂：ATP、辅酶A 、纳洛酮￿17 营养支持疗法：￿￿￿￿￿￿肺心病患者绝大多数因长期缺氧，酸中毒，导致胃肠道功能减退，呼吸肌营养不良，通气量不足，造成呼吸衰竭，并发肺性脑病为提高其呼吸功能，改善呼吸肌疲劳，提高其机体免疫功能，应使用血浆200ml/日，20%脂肪乳500ml/日，和复方氨基酸250ml/日，白蛋白10-20g/日18 。