创伤性连枷胸合并肺挫伤机械通气策略.ppt

创伤性连枷胸合并创伤性连枷胸合并 ARDSARDS 机械通气策略机械通气策略山东省千佛山医院山东省千佛山医院ICUICU 解解 建建创伤性连枷胸创伤性连枷胸是由于暴力作用于胸 部致多根多处肋骨骨折，使胸壁失 去稳定性的一种十分严重的胸部损 伤创伤性连枷胸非常容易并发肺 损伤(46%～82%)，如合并ARDS ，死亡率则高达60%肋骨骨折分类肋骨骨折分类1.单根单处肋骨骨折2.单根多处肋骨骨折3.多根单处肋骨骨折4.多根多处肋骨骨折--多根多处序贯性肋骨骨折呼吸功能障碍是连枷胸合并 ARDS患者的主要临床表现 ，早期即可以出现严重的呼 吸窘迫、咳红色泡沫样痰及 紫绀等呼吸衰竭的表现肺毛细血管通透 性增加，大量血 浆样液体渗入肺 泡内，使肺泡面使肺泡面 积缩小积缩小呼吸膜水肿， 气体弥散距离气体弥散距离 增大增大肺泡萎陷导致局限 性肺不张，形成大形成大 面积低通气面积低通气/ /灌流灌流 区，区，肺内分流显著 增加导致顽固性低氧 血症，难以用一 般氧疗纠正导致呼吸衰竭的原因导致呼吸衰竭的原因①①--ARDS导致呼吸衰竭的原因②--胸壁软化总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复，不能 参与外界气体交换，导致低氧血症和CO2蓄积。

吸气时吸气时软化胸壁内 陷，伤侧肺的部分伤侧肺的部分 气体进入健侧肺气体进入健侧肺呼气时呼气时软化胸壁外 凸，健侧肺部分气健侧肺部分气 体又返回伤侧肺体又返回伤侧肺导致呼吸衰竭的原因③--纵隔摆动由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改变不 一致，使纵隔发生摆动，对呼吸和循环功 能产生影响①使萎陷的肺泡充分开放，增大气体交换面积②使肺泡内渗出液体重新分布，有利于气体的弥散③使呼吸膜变薄，气体弥散距离缩短④呼气末时气道内保持高于大气的压力，肺泡不易萎陷 并继续进行气体的交换⑤增大了组织静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙 流动，并有利于组织液的重吸收1. 1. 纠正低氧血症，改善组织氧合纠正低氧血症，改善组织氧合呼吸机治疗连枷胸合并呼吸机治疗连枷胸合并ARDSARDS机理机理2. 2. 使肺内压一直保持使肺内压一直保持 在正压状态在正压状态胸腔内压力增大，从而 避免了病变的胸壁在呼 吸过程中发生大幅度张 缩，减轻或消灭了反常 呼吸呼吸机治疗连枷胸合并呼吸机治疗连枷胸合并ARDSARDS机理机理3. 使呼吸时两侧胸 膜腔内压力的变化 趋向一致，消除或 减轻了纵隔摆动， 改善了呼吸和循环 功能呼吸机治疗连枷胸合并呼吸机治疗连枷胸合并ARDSARDS机理机理机械通气指证机械通气指证o呼吸频率>35次/min或<10次/min。

o氧合指数≤200mmHg 或PaCO2≥50mmHgo心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低o气道梗阻、气道分泌物多且排出困难o反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张、焦虑 、疲劳连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合 并下列情况之一者才考虑呼吸机治疗并下列情况之一者才考虑呼吸机治疗连枷胸合并ARDS的呼吸机治疗，最 重要的是改善患者的氧合，而消除反 常呼吸次之既在改善氧合的前提下既在改善氧合的前提下 允许患者有反常呼吸允许患者有反常呼吸要注意肺保护 性通气策略的实施，不能一味为追求不能一味为追求 控制反常呼吸而使用较高的控制反常呼吸而使用较高的PEEPPEEP，以，以 防止防止发生肺损伤起始起始PEEPPEEP选择不宜过大，选择不宜过大， 一般先选5～8cmH2O，FiO2 可以适当高一些，然后根据 下列情况再对呼吸机参数作 相应调整一般不主张再增加PEEP，但如果反 常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛 加剧，可以考虑增加外固定，即反常可以考虑增加外固定，即反常 呼吸处用胸带或棉垫加压呼吸处用胸带或棉垫加压，或适当应 用镇痛药物1 1、氧合理想、胸廓固定不理想、氧合理想、胸廓固定不理想可以先增加FiO2观察氧合情况，如 果增加FiO2后氧合不好，可能是肺 没有完全打开，可以尝试增加可以尝试增加 PEEPPEEP以改善氧合以改善氧合。

如果效果不好 要考虑到是否有血气胸或肺不张2. 2.氧合不理想、胸廓相对稳定氧合不理想、胸廓相对稳定可能是PEEP选择过小，应该 逐步增加PEEP水平至胸廓相 对稳定，再根据情况决定是否 增加FiO2PEEP应以 2cmH2O/次的速度增加连枷 胸患者一般不主张作肺复张3. 3.氧合不理想、胸廓固定也不理想氧合不理想、胸廓固定也不理想胸廓基本稳定大约需要2～3周左 右的时间，要根据胸廓稳定程度 尤其是ARDS治疗情况来确定呼吸 机辅助时间一般在2周左右，严 重者需要3～4周ARDS纠治后， 原则上可以考虑脱机，允许有轻 度的反常呼吸男，43岁， 因胸部多发 性创伤由外 院转入ICU病例介绍主要诊断主要诊断§胸部多发性创伤•双侧连枷胸•多发性肋骨骨折(左2-9；右2-7)•双侧血气胸 §ARDS §软组织搓裂伤1.呼吸机辅助呼吸(PEEP12cmH2O)2.适当镇静、镇痛3.血气胸引流4.营养支持主要主要治疗治疗5.抗感染对于需要较高PEEP或PEEP 应用不理想者，或撤离呼吸 机后反常呼吸比较明显者也 可以联合应用其他固定胸廓可以联合应用其他固定胸廓 的方法血气胸是连枷胸最为常见的胸部血气胸是连枷胸最为常见的胸部 合并伤之一，合并伤之一，其发生率为50%～ 80%。

正压通气时，气体可经肺 破损处进入胸腔，产生张力性气 胸，危及生命因此，一旦发现 有血气胸，在机械通气的同时应 立即行胸腔闭式引流术•选择有效抗生素•注意镇静和镇痛药物的应用连枷胸的其他相关治疗连枷胸的其他相关治疗•早行气管切开术•正压机械通气是治疗创伤性连枷胸合并 ARDS的最重要手段•应根据氧合和胸廓固定的情况选择PEEP ，以改善氧合为最重要•以纠治呼吸功能障碍为主，允许有轻度反 常呼吸，必要时可以同时应用胸廓外固定谢谢谢谢。