超声诊断学妇科超声诊断[171页].ppt

超声诊断学第十一章妇科超声诊断子宫解剖 n n子宫位于盆腔中央，呈倒置的梨形，成年人的子宫重约50g，长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm，子宫体壁由浆膜层、肌层、内膜构成，绝经后妇女正常子宫内膜呈线状或显示不清n n子宫动脉发自髂内动脉前干，向下发出一小的阴道支，主干上升至子宫角时，即分为三支，一支分布于宫底，一支分布输尿管，而另一支分布至卵巢子宫内膜周期性变化n月经期（第1—4日）n增殖期（第 5—14日）n分泌期（第15—28日）n增殖期内膜多呈线状回声，分泌期和月经期由于内膜水肿，腺体分泌，血管增殖，则表现为线状回声的周围有增宽的弱回声，或呈团块状回声子宫经线测量长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm正常子宫大小随发育、未产、经产、绝经及体型而异子宫体与子宫颈长度之比，在青春期约为1:1，生育期约为2:1，老年人又成为1:1卵巢(overy) n n卵巢位于子宫两侧，髂内血管内侧周边皮质有卵泡而回声偏低，中间髓质回声较强，髓质内有血流信号每个月经周期一般有一个优势卵泡发育、排卵，黄体形成 卵巢解剖 n n成年女性卵巢大小约40mm×30mm×10mmn n卵巢具有双重血供，即从腹主动脉发出的卵巢动脉和子宫动脉上升支分出的卵巢支。

n n成熟卵泡的特点:指排卵前正常卵泡最大直径范围为17~24mm，体积为2.5~8.5ml .1、输卵巢管2、输卵巢管系膜3、卵巢4、圆韧带5、宫颈6、间质部7、峡部8、壶腹部9、伞部宫内节育器（宫内节育器（IUD））n由于节育器的形态不同声像图显示亦不同，例如金属环纵切面表现为两个反光很强的“锥”状回声，此为节育器的两个截面，上宽下窄，似彗星尾部，称为“彗尾”征；横切面有时可见光环全貌，常在后倾后屈位子宫看到n超声可判断其有无下移、变形、嵌顿、穿孔、外游、带器妊娠等输卵管 n n位于卵巢上方，超声一般不能显示，当盆腔内有较多积液时，超声有可能显示正常的输卵管当输卵管积水、积脓、内有占位时，超声可以显示 后位子宫后位子宫n n原因原因 n n 妇女分娩后盆底受损伤妇女分娩后盆底受损伤n n 先天盆底发育不佳先天盆底发育不佳n n临床表现临床表现n n 不孕不孕 白带过多白带过多 痛经痛经 腰背痛腰背痛n n 重度导致流产重度导致流产n n 双合诊可以复位双合诊可以复位后位子宫声像图表现后位子宫声像图表现n n子宫体自峡部向后呈不同程度弯曲子宫体自峡部向后呈不同程度弯曲n n子宫轮廓宫腔线欠清子宫轮廓宫腔线欠清n n子宫显示较大子宫显示较大 前后径明显前后径明显n n宫底衰减状宫底衰减状 n n 易误诊为子宫肌瘤及囊肿易误诊为子宫肌瘤及囊肿n n宫颈位置高于宫体宫颈位置高于宫体检查方法 n n（1）经腹超声检查n n（2）经阴道超声检查n n（3）子宫、输卵管声学造影检查n n（4）彩色与频谱多普勒观测内容经阴道超声探测经阴道超声的优点n频率及分辨力比腹部探头高，盆腔器官的声像图显示清晰，尤其是对后位子宫、宫腔内病变、后盆腔肿块、位于后盆腔的卵巢卵泡监测、早期异位妊娠、早早孕等观察n不需充盈膀胱，盆腔器官处于自然状态，如早早孕，胚囊直径 2 mm时即能清晰显示经阴道超声的局限性n远区显示欠清，对中、晚期妊娠及较大盆腔肿块或子宫肌瘤，经阴道超声不能显示全貌，须用经腹部超声检查。

所以，妇产科超声检查，经腹部超声和经阴道超声二者配合诊断准确性更高，二者都不能缺少n阴道探头因需放入阴道内进行操作，对未婚妇女、月经期、阴道畸形、阴道炎症者不宜使用宫内节育器下移宫内节育器下移n节育器上缘距宫底外缘的距离不超过 2 cm (1.7-2.5cm)n子宫纵切面，自宫颈内口至宫底外缘作一连线，其连线平分点为中心点如节育器上缘在中心点以上，表明宫内节育器位置正常，若在中心点以下，则表明宫内节育器下移 子宫发育异常子宫发育异常n从胚胎发生学上可知子宫的发生来自胚胎时期两侧的副中肾管、副中肾管的头端发育形成两侧卵巢管口，尾端则会合形成子宫因而，在演变的不同阶段发育障碍而形成了各种先天性畸形子宫发育异常分类子宫发育异常分类n副中肾管停止发育：n 先天性无子宫或幼稚子宫n 单角单颈子宫n副中肾管会合不良：n 双子宫;双角双颈子宫;双角单颈子宫;弓形子宫;n副中肾管会合后中隔未完全退化：n 纵隔子宫n 不完全纵隔子宫n先天性无子宫 n 膀胱适当充盈后进行盆腔扫查，看不到子宫影像，有时可发现两侧卵巢先天性无子宫常合并先天性无阴道n始基子宫 n 两侧副中肾管向中线横行伸延，会合后不久即停止发育，形成始基子宫。

这种子宫很小，多无子宫腔，无子宫内膜，故无月经，可有卵巢n幼稚子宫 n 膀胱适当充盈后，于膀胱后方可见子宫影像，但各径线较小，其前后径＜2cm，宫颈与子宫全长的比例为 1:1 双子宫 n纵切面见两侧宫体狭长，左右对称，两个子宫内分别可看到宫腔内膜回声n横断时两侧内膜有一间距，宫底有时可见凹陷n必要时可进行双氧水声学造影，两子宫可分别显示各自的宫腔回声n宫颈横断像可见宫颈较正常横径宽双角子宫双角子宫n n横切宫底呈羊角型横切宫底呈羊角型 n n分别宫腔线分别宫腔线n n宫体下段及宫颈正常形态宫体下段及宫颈正常形态n n须和子宫肌瘤鉴别须和子宫肌瘤鉴别 有无宫腔线有无宫腔线 残角子宫残角子宫n n子宫一侧发育正常子宫一侧发育正常n n另一侧发育异常另一侧发育异常n n多在残角妊娠引起注意多在残角妊娠引起注意处女膜闭锁处女膜闭锁n青春期后，少女月经不来潮，出现下腹部周期性疼痛，进行性加重，严重时伴尿潴留妇科检查发现下腹部可触及肿块外阴处女膜处无孔呈膨隆状，紫兰色，肛查触到一个长圆形囊性包块，有压痛如有感染则痛疼加重并有腹胀发烧和白血球升高声像图表现声像图表现n n阴道显著扩张阴道显著扩张 呈长圆囊肿状呈长圆囊肿状n n内为无回声区或有液面粘稠液体内为无回声区或有液面粘稠液体n n内含密集光点内含密集光点n n积血严重积血严重 宫颈子宫均扩张宫颈子宫均扩张阴道、宫腔、输卵管积血子宫肌瘤 n n子宫肌瘤系妇科最常见的良性肿瘤，绝大多数（95％）发生在子宫体部。

发病年龄多在30～50岁，30岁以下较少见n n肌瘤由平滑肌与纤维结蒂组织交织而成，周围又被压缩的肌纤维所组成的假包膜，假包膜与肌瘤间有疏松的结蒂组织直径4cm以上较大的肌瘤由于供血障碍、营养缺乏可发生继发变性，如水肿、玻璃样变、囊性变、红色变性3、6粘膜下肌瘤2、7肌壁间肌瘤4、5浆膜下肌瘤8、宫颈肌瘤9、阔韧带肌瘤声像图表现 n n子宫增大或出现局限性隆起，子宫切面形态失常n n肌瘤结节部一般呈圆形低回声区或等回声区或分布不均匀的强回声区n n子宫内膜回声移位与变形n n膀胱产生压迹与变形n n继发变性时，可见边界模糊无回声区或边界清晰的圆形无回声区及强回声光团或弧形光带，其后伴声影肌瘤内回声复杂肌瘤内回声复杂n n子宫肌瘤呈衰减回声子宫肌瘤呈衰减回声 n n 见于未变性或较小肌瘤见于未变性或较小肌瘤n n子宫肌瘤呈栅栏状回声子宫肌瘤呈栅栏状回声n n 肌瘤较大时可合并区域性玻璃样变肌瘤较大时可合并区域性玻璃样变n n花纹状反光较强回声花纹状反光较强回声 含纤维结缔组织多含纤维结缔组织多多普勒超声表现n n瘤体周边和内部均可显示动脉性频谱和静脉性频谱，频谱形态多显示为中等阻力指数波形，瘤体内收缩期血流速度略低于正常子宫肌壁血流速度，舒张期切迹消失或模糊，阻力指数 0.6 ± 0.1，介于高阻力子宫动脉频谱和恶性肿瘤内部的低阻力动脉频谱之间n n当肌瘤继发变性后，瘤体内彩色血流信号随之改变n n肌瘤内出现坏死和炎症改变时，则引起血管明显增加和低阻力波型(RI=0.4 ± 0.05)n n肌瘤钙化，其周边及内部血流信号稀少或无血流信号显示n n 肌瘤玻璃样变性囊性变，瘤体内及周围彩色血流成网状血流，动脉频谱为高阻力性n n肌瘤恶性变(平滑肌肉瘤)则表现明显的高血管型和极低的阻力频谱形态(RI=0.3 ± 0.05)n宫颈肌瘤宫颈肌瘤n n宫颈表现显著增大宫颈表现显著增大 n n回声较宫体积瘤强回声较宫体积瘤强 均质均质 栅栏样栅栏样n n须与宫颈癌须与宫颈癌 宫颈妊娠鉴别宫颈妊娠鉴别n阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤n n肌瘤常位于子宫的一侧肌瘤常位于子宫的一侧n n子宫的浆膜层与肌瘤相连续子宫的浆膜层与肌瘤相连续子宫肌瘤各种变性子宫肌瘤各种变性n n玻璃样变玻璃样变n n囊性变囊性变 为玻璃样变进一步发展液化为玻璃样变进一步发展液化n n脂肪样变脂肪样变 与肌瘤界限清晰与肌瘤界限清晰n n钙化钙化 呈光环或弥漫性钙化斑呈光环或弥漫性钙化斑n n红色变性红色变性 妊娠或产褥期急性腹痛妊娠或产褥期急性腹痛n n肉瘤样变肉瘤样变子宫肌腺症 n n子宫增大n n子宫肌壁回声异常:回声强不均匀颗粒粗糙n n子宫内膜线偏移n n月经周期对子宫回声的影响 n n彩色多普勒血流来源于子宫正常血管，在血管的分布上病灶周围无环状或半环状血流,可与子宫肌瘤鉴别子宫内膜癌 n n子宫体癌又称子宫内膜癌，多发生于绝经后妇女，表现为阴道不规则出血n n子宫体积增大n n弥漫型子宫内膜呈不均匀增厚，局限型局部呈团块性回声，当癌组织有坏死、出血时，可见不规则的无回声区n n癌组织阻塞子宫颈管时可表现宫腔积液、积脓或积血所至的无回声区临床分期nⅠ期： 癌肿病变局限于子宫内膜，未侵及肌层。

nⅡ期： 癌肿病变侵犯肌层，便未达浆膜层nⅢ期： 癌肿病变扩散至浆膜层，向卵巢或输卵管转移nⅣ期： 癌肿转移到盆腔以外器官n n经阴道超声可检测子宫内膜癌肌层浸润深度，一般分为：无肌层浸润、肌层浸润小于50%、肌层浸润大于50%，还可观察宫颈管是否累及这对于手术方式的选择和预后的判断均有重要意义卵巢非赘性囊肿 n n滤泡囊肿，生理性囊肿，由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或闭锁，卵泡液潴留而形成囊肿，常为多发性n n黄体囊肿，是黄体形成过程中，黄体血肿液化形成，一般直径3cm～5cm妊娠黄体囊肿一般在妊娠3个月自然消失n n黄素囊肿，它与滋养细胞肿瘤伴发，多呈双侧性多囊卵巢n由于神经-体液调节功能紊乱，下丘脑对垂体调节产生障碍，导致促性腺激素分泌旺盛，使促卵泡激素与促黄体生成素分泌比例失调，排卵及黄体生成均有不同程度的障碍，且使雌激素及雄激素分泌过多n临床表现常伴有月经异常、不孕、多毛及肥胖等声像图特点n n双侧卵巢均匀性增大n壁厚光滑，回声增强n n卵巢切面内卵泡数目多于10个，直径多数小于5mmn n经阴道超声可发现髓质面积增大，回声增强，血流丰富n卵巢动脉血流阻力升高多囊卵巢示意图：两侧卵巢增大，包膜厚，珍珠白色卵巢子宫内膜异位囊肿 n n病理 卵巢子宫内膜异位症最常见，50%以上累及双侧卵巢，囊内含巧克力样陈旧性血液。

囊肿直径一般为5~6cm，最大可达25cm囊肿多与周围组织紧密相连n n临床表现 一般多有痛经，呈继发性渐进性，有逐年加剧倾向如阴道直肠隔受累，可在阴道后穹窿扪及或看到突出的紫蓝色结节声像图表现 n n圆形或不规则无回声区，壁厚、内壁欠光滑，中等大小由于血液的机化和纤维素的沉积，其内可见出现不均匀的回声，在月经期间测时，尚可显示肿块的增大，无回声区内细小光点可随体位移动n n卵巢子宫内膜异位囊肿声像图类型可随月经周期互相演变 卵巢良性畸胎瘤 n n卵巢良性畸胎瘤--皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢畸胎瘤95%以上最常见于青年女性，声像图表现有：脂液分层征；面团征；瀑布征；星花状；杂乱结构症，可伴有声影或声衰减n n脂液分层征脂液分层征n n 上层密集光点上层密集光点 为脂类为脂类n n 下层清亮液下层清亮液 或少量光点或少量光点n n 两层间脂液分层平面可随体位变化两层间脂液分层平面可随体位变化n n面团征面团征 n n 囊内数个反光强的光团囊内数个反光强的光团n n 多为圆形多为圆形 可贴壁可贴壁 n n 光团后方无回声光团后方无回声n n发团征发团征 n n 囊内圆形光团囊内圆形光团n n 上方呈月牙形反光强回声上方呈月牙形反光强回声n n 后方衰减并明显声影后方衰减并明显声影浆液性囊腺瘤 n n浆液型囊腺瘤主要发生于生育年龄，双侧占15%，可分为单纯浆液性及乳头状两种，单纯浆液型囊腺瘤占所有良性卵巢肿瘤的15%左右，肿瘤直径一般为5~10cm，声像图表现：呈圆形或椭圆形无回声区；囊壁纤薄，光滑完整；肿瘤轮廓清晰；囊肿后壁及后方回声增强。

粘液型囊腺瘤 n n多为单侧多房性囊壁呈均匀厚壁型（>5mm）；无回声区有细小光点；肿瘤体积较大，直径多在10cm以上；少数有乳头状物生长浆液性囊腺癌 n n是成人最常见的卵巢恶性肿瘤，占卵巢上皮性癌的50%，1/2为双侧性，肿瘤大小10~15mm，多为部分囊性部分实性，呈乳头状生长，肿瘤生长很快常伴出血坏死粘液性囊腺癌 n n石菜花状 n n 囊内多膈 有一主干及须状分支n n芦苇状n n 囊内许多膈似芦苇丛生 结构复杂n n孤独乳头状n n 囊内壁突出较大乳头 n n 回声疏松 为许多膈叠加而成粘液性囊腺癌n n多膈粗大 n n 囊内多膈n n 膈粗且厚薄不均n n 膈相交处见实性大结节n n 囊壁处亦见实性乳头或结节n n多合并腹水卵巢实性肿瘤卵巢实性肿瘤n n卵巢纤维瘤卵巢纤维瘤卵巢纤维瘤卵巢纤维瘤n n卵巢勃勒那瘤卵巢勃勒那瘤卵巢勃勒那瘤卵巢勃勒那瘤n n卵巢子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌n n卵巢透明细胞癌卵巢透明细胞癌卵巢透明细胞癌卵巢透明细胞癌n n卵巢内胚窦瘤卵巢内胚窦瘤卵巢内胚窦瘤卵巢内胚窦瘤n n无性细胞瘤无性细胞瘤无性细胞瘤无性细胞瘤n n颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤卵巢转移性恶性肿瘤 n n卵巢转移性恶性肿瘤主要来自胃肠道、乳房及子宫内膜的原发肿瘤。

由胃肠道或乳腺转移到卵巢者称为库肯勃瘤，常为双侧性，实性，多半有腹水，组织中存在印戒样细胞结合原有胃肠道或乳腺肿瘤的病史，即可做出诊断n n子宫右侧可见形态不规则的实性回声物，内部回子宫右侧可见形态不规则的实性回声物，内部回声分布不均匀，腹水卵巢恶性声分布不均匀，腹水卵巢恶性n n肿瘤生长迅速，多为实性质或混合性，形态不规肿瘤生长迅速，多为实性质或混合性，形态不规则，常并发腹水则，常并发腹水n n子宫右侧可见形态不规则的实性回声物，内部回子宫右侧可见形态不规则的实性回声物，内部回声分布不均匀，腹水声分布不均匀，腹水CDFICDFI示内部血流丰富示内部血流丰富n nCDFICDFI示内部血流丰富示内部血流丰富PWDPWD示高速低阻型血流示高速低阻型血流n n卵巢癌：子宫右侧可见囊性回声物，液性暗区内见分隔光带及形态不规则的实性回声物良良 性性恶恶 性性症状症状与与体征体征病程病程长，进展缓慢长，进展缓慢短，进展迅速短，进展迅速查体查体单侧表面光滑活动单侧表面光滑活动多为双侧不规则固定多为双侧不规则固定腹水腹水无腹水无腹水( (少数例外少数例外) )多有腹水，血性多有腹水，血性声像声像图图特点特点囊实性囊实性绝大多数为囊性绝大多数为囊性混合性或实性混合性或实性形态形态多半圆形规则多半圆形规则不规整，多样，不规则不规整，多样，不规则边缘边缘光滑，整齐光滑，整齐不整齐，厚薄不均，中断不整齐，厚薄不均，中断内部回声内部回声 较单纯，囊内分膈较单纯，囊内分膈薄而均匀薄而均匀, ,多为无多为无回声区，内壁光滑，回声区，内壁光滑，可有小乳头可有小乳头肿瘤内回声复杂，奇形怪肿瘤内回声复杂，奇形怪状，有实性，混合性和囊状，有实性，混合性和囊区，内壁毛糙，分膈厚薄区，内壁毛糙，分膈厚薄不均，大实块，多房状，不均，大实块，多房状，多膈，多种多样回声多膈，多种多样回声血流信息血流信息 不丰富不丰富丰富丰富盆腔炎n盆腔炎指女性内生殖器及其周围的结缔组织炎，盆腔包括子宫内膜、子宫肌层、浆膜层、输卵管和卵巢的炎症。

炎症可以局限一个部位，也可几个部位同时发生n根据病程分急性和慢性盆腔炎急性盆腔炎和一般炎症的病理过程一样，可以从炎性浸润、水肿、肿胀、渗出、粘连、形成包裹性积液、坏死积脓、或脓性包块如不及时治疗可进入慢性炎症过程甚至形成慢性炎性包块急性盆腔炎 n n早期阶段声像图一般无特征表现，附件区可见大小不等增厚迂曲的连续管状结构；当脓肿形成时可见管状长形肿块，边缘模糊，子宫直肠陷凹可见积液，卵巢可增大n急性盆腔炎形成脓肿时，病人高热、寒战、腹痛、阴道脓性分泌物多妇科检查扪及盆腔包块、有波动感、触痛腹水衬托下正常输卵管卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤盆腔急性炎症盆腔急性炎症好发好发年龄年龄围围绝经绝经期期妇女妇女青年妇女青年妇女诱发因素诱发因素无无明显诱发因素明显诱发因素宫腔宫腔手术、宫内节育手术、宫内节育器，性活动或周围器器，性活动或周围器官炎症官炎症病病 因因无无病因病因细菌、结核杆菌、衣细菌、结核杆菌、衣原体或支原体等原体或支原体等临床表现临床表现 多无多无明显临床表现，明显临床表现，可以出现下腹部不适，可以出现下腹部不适，阴道不规则出血，月阴道不规则出血，月经改变或阴道排液，经改变或阴道排液，晚期可出现恶病质晚期可出现恶病质早期表现为下腹部疼早期表现为下腹部疼痛、发热、白细胞升痛、发热、白细胞升高，阴道不规则出血高，阴道不规则出血或脓性白带或脓性白带卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤盆腔急性炎症盆腔急性炎症妇科妇科检查检查盆腔内混合性肿块，相当盆腔内混合性肿块，相当固定，边界不清，形态不固定，边界不清，形态不规则，无压痛规则，无压痛宫颈举宫颈举痛，盆腔内混合性肿块，痛，盆腔内混合性肿块，形态不规则，边界不清，压痛形态不规则，边界不清，压痛明显明显经经阴道阴道超声超声检查检查肿块为单侧或双侧，形态肿块为单侧或双侧，形态不规则不规则 ，内部回声不均匀，，内部回声不均匀，实质性部分回声紊乱，可实质性部分回声紊乱，可见大小不等，形态不规则见大小不等，形态不规则的囊腔，伴中少量的盆腹的囊腔，伴中少量的盆腹腔积液腔积液常为双常为双侧，也可以是单侧混合侧，也可以是单侧混合性肿块，形态不规则，内部回性肿块，形态不规则，内部回声不均匀，呈多房性囊肿，囊声不均匀，呈多房性囊肿，囊壁厚度不均匀，囊液呈低回声，壁厚度不均匀，囊液呈低回声，伴少量的盆腔积液伴少量的盆腔积液彩色彩色超声超声实质部分血管扩张明显，实质部分血管扩张明显，阻力降低，但肿块周围血阻力降低，但肿块周围血管扩张不明显管扩张不明显肿块内部实质性部分以及肿块肿块内部实质性部分以及肿块周围血管扩张明显，血管阻力周围血管扩张明显，血管阻力下降下降药物药物治疗治疗对抗生素治疗无效对抗生素治疗无效经经抗生素合理治疗，肿块明显抗生素合理治疗，肿块明显缩小缩小慢性输卵管积水n输卵管内膜炎引起输卵管伞端纤维渗出粘连闭锁，管腔内渗出液积聚而成。

有的则为急性输卵管炎、腔内积脓、治疗不彻底演变为慢性过程，日久脓液吸收，液化呈浆液状，而形成输卵管积水因输卵管壶腹部管壁肌层薄弱而峡部肌层较厚，液体多积聚在壶腹部，远端膨大成腊肠，形成曲颈瓶状输卵管积水一般不甚大，内径均在1.5cm以下，常为双侧性积水慢性输卵管积水 n n（1）多在双侧附件部出现纺锤形肿块；n n（2）肿块边缘较清晰，呈薄壁状；n n（3）肿块内部无回声区；n n（4）与子宫周围粘连严重时可与子宫直肠陷凹积液连成一片包围子宫。