预防压疮管理流程在骨科中的应用.ppt

预防压疮管理流程 在骨科病人中的应用骨关节科徐春香学习内容：125压疮的定义压疮发生的原因预防压疮的护理措施4 三级监控制度3骨科预防压疮管理流程压疮的定义压疮 (pressure sores)由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障 碍，而引起的局部皮肤或皮下组织的损伤123外在因素诱发因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的影响因素1.增加患者的痛苦 2.增加患者的住院费用 3.延长患者的住院天数 4.增加护理难度 5.严重并发症：感染、败血症等发生压疮的后果：压疮发生前压疮发生前 的预防措施比的预防措施比 发生之后外用发生之后外用 治疗更为重要治疗更为重要压疮的预防易患人群 危险因素 易患部位评估评估护理措施护理措施无压疮发生 知晓预防压 疮的知识和 措施护理目标护理目标1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间 受压； 2.老年人 .>70岁3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。

4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少 7.石膏固定病人：翻身活动受限 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 9.发热病人：排汗过多 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少 11.强迫体位严格限制翻身;骨科压疮护理流程是否消瘦、低蛋白会诊用BRADEN SCALE 进行评分新病人入院低危 15-18分高危 10-12分中危 13-14分责任护士评估患者，填写BRADEN评分表≤14分填写压疮报表 并在护理记录单上记录给予营养支持， 骨隆突处预防性 应用减压贴是逐级汇报严重危机 ≤9分监控1.加强健康教育 2.每2小时翻身 一次 3.告知患者及 家属1.加强健康教育 2.卧于气垫床 3.填写压疮报表 4.上报护士长 5.严格每班床边交接 6.每1-2小时翻身一次 7.告知患者及家属1.加强健康教育 2.卧于气垫床 3.填写压疮报表 4.上报护士长 5.严格每班床边交接 6.每1-2小时翻身一次 7.告知患者及家属1.加强健康教育 2.卧于气垫床 3.填写压疮报表 4.上报护士长 5.严格每班床边交接 6.每1-2小时翻身一次 7.告知患者及家属 8.营养支持否第一阶段第二阶段第三阶段预防压力性皮肤损伤风险评估表感觉潮湿营养活动力移动力摩擦/剪切力1完全受损 2非常受损 3轻微受损 4无改损1持续潮湿 2经常潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿1非常缺乏 2可能缺乏 3充足 4营养丰富1卧床 2坐位 3偶尔行走 4经常行走1完全不自主 2非常受限 3轻微受限 4不受限1有问题 2潜在问题 3无明显问题分数值低表示危机增加； 低度危机：15-18分；中度危机：13-14分；高度危机：10-12分； 严重危机： ≤9分；≤14 分需逐级上报备案、监控v根据评分结果实行告知，并将评分内容告知家属。

评分≤14分患者每日评1次，评分≥15分每周评1次，病人入院、转科、手术后、 病情突变化等及时评估v记录：有压疮或重度水肿者要有创面动态护理，包 括部位、创面大小、外部颜色、气味、渗出液、敷 料；水肿分度标准：轻度，眼睑、眶下软组织、胫 骨前、踝部皮下水肿；中度， 骨科病人压疮好发部位枕部 肩胛部肘部骶尾部足跟部骨科病人压疮好发部位：v骶尾部 v足跟部 v下颌部 v其他部位（驼背，枕部）正确评估患者 病情是预防压 疮的关键￿￿￿￿执行三级监控制度责任护士 对新病人进 行入院评估高危病人 ≤14分护士长护理部主动预防组织会诊、监控全程指导、 检查病例讨论、改进护士长确认BRADEN 评分Ø增强护理人员安全及差错事故防范意识Ø定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重 要措施-----间歇性减压Ø避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激Ø皮肤护理Ø营养支持Ø健康教育预防措施v1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力v2、至少每1~ 2 h 翻身1 次, 翻身时避免拖、拉 、扯、拽、推建立翻身记录卡，每次详细记 录受压部位 v3、使用设备来减少压力：气垫床，枕头、毛巾 、脚踝垫等v4、不能翻身的病人，拉手抬臀或双人抬臀法减 压避免局部组织长期受压－定时翻身翻身--减压900300注意二、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激Ø做好基础护理，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换Ø保持皮肤清洁干燥Ø不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤Ø为患者安排合适的卧位，防止身体下滑v1、严格床边交接班，全面检查皮肤，观察 末梢血液循环v2、防止干燥v3、失禁的护理v4、行皮牵引者，牵引带内衬棉毛巾或用卷 棉纸保护，石膏固定者骨隆突处用棉纸保 护v5、水胶型敷料的应用：保持皮肤的完整性 ，可用水胶敷料，康惠尔泡沫敷料。

皮肤护理v1、了解营养状况v2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出 现贫血和底蛋白血症v3、补充维生素和微量元素加强营养与病人和家属一起作出共同的评估,制订压疮预防方案,选择合适的支撑面,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理健康教育体会Ø提高护理人员工作责任心；避免工作的被动 性和盲目性；Ø提高危重患者的护理质量；减轻病人的痛苦 、避免资源浪费；Ø详实的书面记录既规范了护理文件的书写；Ø节省护理资源，提高护理工作的科学性和有 效性 现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段参考文献：v[ 1]仲华．陈志刚，刘宝珠，等．骨科患者压疮危险 因素的分析及评估[J] ．解放军护理杂志，2010， 27(1A)：22．24v[ 2]孙蕊.曹艳.预防压疮管理流程在骨科病人中的应 用[J].国际护理学杂志，2012,31(6):1062-1063v[ 3]宏鸯，冯金娥，叶志弘．皮肤管理和压疮监控系 统的建立和应用[J]．中华护理杂志，2006，41(2) ：175—176v[ 4]许国萍，王晓飞，徐莺.Braden量表在骨科患者 压疮预防中的应用[ J].中国实用护理杂志，2011.27 （10）：40-41v[ 5]潘月敏. Braden评分表在预防骨科患者压 疮中的应用及护理[ J].中国实用护理杂志， 2011，27（33）：38-39.。