冠脉搭桥手术.ppt

危重病人冠脉搭桥术围术期处理进展罗￿￿￿￿￿￿沙沙广广东省心血管病研究所麻醉科省心血管病研究所麻醉科一、背景介绍（一）冠状动脉旁路移植术（一）冠状动脉旁路移植术•Alexis carrel(1872-1944)Alexis carrel(1872-1944)Ø犬身上进行的主动脉犬身上进行的主动脉——冠状动脉吻合冠状动脉吻合Ø19121912年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖 •2020世纪世纪3030年代年代.Beck.Beck术式术式n n19461946年加拿大年加拿大VinebergVineberg 第一例第一例 1MA1MA心肌植入术心肌植入术n n19531953年年John GibhonJohn Gibhon 建立了可用于临床的建立了可用于临床的CPBCPB技术技术n n19581958年年MASONMASON 发明了选择性冠状动脉造影术发明了选择性冠状动脉造影术n n19581958年年William LongmireWilliam Longmire 临床首次应用临床首次应用IMAIMA与右冠状动脉吻合与右冠状动脉吻合n n19621962年年David SabisTonDavid SabisTon 第一次采用第一次采用SVGSVG吻合于升主动脉及冠状动脉之间吻合于升主动脉及冠状动脉之间n n19641964年年Edward GarrettEdward Garrett 使用使用SVGSVG在升主动脉与左前降支吻合，在升主动脉与左前降支吻合，8 8年后随年后随访存活，被认为第一例临床成功吻合访存活，被认为第一例临床成功吻合n n19641964年年KolessovKolessov 第一次成功将第一次成功将LIMALIMA与钝缘支吻合，次年将与钝缘支吻合，次年将IMAIMA与与左前降支端侧吻合，术后存活左前降支端侧吻合，术后存活1717年年n nFavaloroFavaloroØØ19671967年年 将将SVGSVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸ØØ19681968年年 完成急诊完成急诊CABGCABG，，CABGCABG合并辨膜置换，合并辨膜置换，CABGCABG合并室壁瘤切除合并室壁瘤切除n nFavaloroFavaloroØØ19691969年年 手头已积累了当时世界最多的手头已积累了当时世界最多的CABGCABG例数例数（（570570例）例）ØØ19701970年年 在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，在伦敦召开的第六届世界心脏病大会， FavaloroFavaloro与另一位与另一位IMAIMA搭桥的先驱者搭桥的先驱者KolessovKolessov，，在会上推广了他们的成就在会上推广了他们的成就n n2020世纪世纪7070年代初期的常规年代初期的常规CABGCABGn n2020世纪世纪7070年代后期的常规年代后期的常规CABG CABG Kirklin Kirklin研究组结果研究组结果n n Loop Loop对对1971-19791971-1979年年1010年内年内CABGCABG血管搭桥，血管搭桥， 随机对照研究证实随机对照研究证实IMAIMA是最好的移植材料，是最好的移植材料， 同时对其他动脉材料的研究也在进行中同时对其他动脉材料的研究也在进行中ØØ 脾动脉（脾动脉（Mueller 1973)Mueller 1973)ØØ 挠动脉（挠动脉（Carpentier 1973Carpentier 1973））ØØ 胃网膜右动脉（胃网膜右动脉（Edwards 1974)Edwards 1974)ØØ 肋间动脉（肋间动脉（Hartman 1990Hartman 1990））ØØ 腹壁下动脉（腹壁下动脉（Mills 1991Mills 1991））（二）内科经皮冠脉治疗后来居上（二）内科经皮冠脉治疗后来居上• 19771977年年 GruentzingGruentzing在瑞士苏黎世成功完成了在瑞士苏黎世成功完成了世界首例世界首例PTCAPTCA，开创冠心介入治疗新纪元，开创冠心介入治疗新纪元•19871987年年 SigwartSigwart首次将冠状动脉内支架植入术首次将冠状动脉内支架植入术（（PCIPCI）应用于临床）应用于临床•CABGCABG与与DESDES（药物缓释支架）对比评价（药物缓释支架）对比评价ØHannan Hannan 《《新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志》》ØSYNTAXSYNTAX研究研究二、克里夫兰临床评分系统简介u冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分年龄65岁至74岁1年龄75岁以上2急诊6严重的左心室功能不全3存在主动脉辨狭窄1存在二尖辨关闭不全3做过心血管外科手术2做过心脏操作3糖尿病正在接受药物治疗1COPD正在接受药物治疗2脑血管疾病1血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl1血清肌酐＞1.9mg/dl4三、相关危险因素的解析1 1、年龄、年龄Ø 65岁至岁至74岁：岁：1分分Ø 75岁以上：岁以上：2分分图2：CABG各年龄组的手术病死率数据来源于Hannan et al.Am Heart J. 1994;128:1184-91(21)•该组患者中该组患者中,左主干病变、多支病变、左室左主干病变、多支病变、左室功能不全常见功能不全常见•往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全等多种疾病全等多种疾病•术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高•对高龄合并有多器官疾病的患者。

建议行对高龄合并有多器官疾病的患者建议行Off-Pump术术 2 2、急诊：、急诊：6 6分分 ■ 急诊手术包括急诊手术包括Ø急性心肌梗死内科治疗效果不佳者急性心肌梗死内科治疗效果不佳者ØPTCA、、PCI产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急性缺血者急性缺血者Ø急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）•亚急诊手术包括亚急诊手术包括Ø不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，极易在短时间内发生急性心肌梗死极易在短时间内发生急性心肌梗死Ø左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高Ø心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛Ø亚急诊在等待期间随时会演变成急诊亚急诊在等待期间随时会演变成急诊ØBraxton等比较了等比较了116名心肌梗死名心肌梗死6周内手术的患者周内手术的患者和和255名没有前期心肌梗死的患者名没有前期心肌梗死的患者ü心梗后不到心梗后不到48小时手术的小时手术的6名患者病死率最高名患者病死率最高（（50%））ü心肌梗死后心肌梗死后3-42天手术的天手术的52名患者病死率为名患者病死率为7.7%ü更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为2%-3%Ø总之，急性期患者总之，急性期患者CABG的风险是稳定期心绞痛患的风险是稳定期心绞痛患者者CABG的数倍的数倍Ø对于老年患者。

只要血压稳得住，尽量选择对于老年患者只要血压稳得住，尽量选择Off-Pump3、严重的左心室功能不全：3分•左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病 死率的重要指标（死率的重要指标（EFEF值低和临床心衰）值低和临床心衰）•在在CASSCASS（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行 CABGCABG的的66306630例患者中例患者中 √ √平均手术病死率为平均手术病死率为2.3%2.3% √EF √EF值值≥≥0.500.50者的者的1.9%1.9% √EF √EF值值≤≤0.190.19者的者的6.7%6.7%•有报道显示有报道显示üEF值＜值＜0.35者手术病死率为者手术病死率为6.6%üEF值值≥0.50者为者为2.6%ü与与EF值值≥0.40者相比，者相比，EF值＜值＜0.20者和在者和在0.20-0.39之间者分别有高达之间者分别有高达3.4倍和倍和1.5倍的手术病死率倍的手术病死率•近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关•Off-Pump能使该类患者受益能使该类患者受益4 4、存在主动脉辨狭窄：、存在主动脉辨狭窄：1 1分分•冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在50岁以上岁以上•这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭•左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，由于心肌缺血－再灌注损伤可造成心肌开放后，由于心肌缺血－再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博（（IABP））5 5、存在二尖辨关闭不全、存在二尖辨关闭不全:3:3分分•急性心肌梗死后早期约有急性心肌梗死后早期约有13%-26%病例合并二尖辨病例合并二尖辨关闭不全，多为轻到中度，仅关闭不全，多为轻到中度，仅3%-4%为重度病变为重度病变•急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制ü乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全ü乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索ü左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全•急性心肌梗死后乳头肌断裂病人急性心肌梗死后乳头肌断裂病人90%都可在一周内都可在一周内死亡死亡•中到重度二尖办关闭不全中到重度二尖办关闭不全1个月内死亡率为个月内死亡率为24%•外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施•心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术死亡率都较高，分别为死亡率都较高，分别为15%-56%和和10%-23%左左右右•急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往较大，手术死亡率也较高往较大，手术死亡率也较高•常见的死亡原因是低心排常见的死亡原因是低心排ü左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房ü心肌顿抑：心肌缺血－再灌注损伤心肌顿抑：心肌缺血－再灌注损伤ü冬眠心肌：恢复需要一定的时间冬眠心肌：恢复需要一定的时间ü右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭右心功能衰竭6 6、做过心血管外科手术：、做过心血管外科手术：2 2分分•Lytle等报道一组等报道一组4000例首次例首次CABG的病例，需的病例，需Re-CABG发生率分别为发生率分别为ü5年年3%ü10年年10%ü20年年25%■ 90%以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主要是静脉桥为主要是静脉桥为主•SalomonSalomon及及LevyLevy等分别报道了大宗等分别报道了大宗Re-CABGRe-CABG病例的病例的近期死亡率为近期死亡率为6.9%-11.4%6.9%-11.4%，最普遍的数字为，最普遍的数字为7%7%左左右，主要原因是右，主要原因是ü围手术期新近心肌梗死（围手术期新近心肌梗死（PMIPMI）占围术期死亡的）占围术期死亡的67%67%ü年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退ü女性：女性：6060岁以上病例中差异明显岁以上病例中差异明显ü二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死的发作梗死的发作■■下列情况可考虑下列情况可考虑Off-PumpOff-Pumpü合并肾功能不全合并肾功能不全ü弥慢性脑血管和周围血管病变弥慢性脑血管和周围血管病变ü升主动脉严重钙化升主动脉严重钙化ü合并慢性阻塞性肺疾病（合并慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD））7 7、做过心脏操作：、做过心脏操作：3 3分分•PTCA：：PTCA失败后发生急性冠状动脉闭塞时，失败后发生急性冠状动脉闭塞时，急诊急诊CABG越早越好越早越好•目前由于冠脉内支架（目前由于冠脉内支架（PCI）的广泛应用，需要急）的广泛应用，需要急诊搭桥病例越来越少诊搭桥病例越来越少8 8、糖尿病正在接受药物治疗、糖尿病正在接受药物治疗:1:1分分•冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大•糖尿病患者糖尿病患者CABG术后术后30天病死率为天病死率为6.7%，到，到2年的病死率为年的病死率为7.8%•非糖尿病患者分别为非糖尿病患者分别为3%和和3.6%•研究显示：相对于药物治疗或研究显示：相对于药物治疗或PTCA、、PCI，冠脉，冠脉搭桥手术能提供更好的生存机会搭桥手术能提供更好的生存机会•如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常后手术为宜控制血糖恢复正常后手术为宜•对于老龄糖尿病患者，对于老龄糖尿病患者，Off-Pump效果较好效果较好9 9、、COPDCOPD正在接受药物治疗正在接受药物治疗:2:2分分•Cohen对对37名接受名接受CABG的的COPD患者和患者和37名无名无COPD患者进行了比较发现患者进行了比较发现 √ COPD组术前房性和室性心律失常发生率明显增高组术前房性和室性心律失常发生率明显增高 √ 术后滞留于术后滞留于ICU的时间更长，气管插管时间长，的时间更长，气管插管时间长，2次插管几次插管几 率高率高ü术后房、室性心律失常多术后房、室性心律失常多ü并发症多，住院时间是对照组的并发症多，住院时间是对照组的2倍倍ü术后术后16个月，个月，5名名COPD患者因心律失常死亡患者因心律失常死亡•研究认为研究认为: 临床临床COPD是影响术后并发症发生率和病死率是影响术后并发症发生率和病死率的显著因素的显著因素•术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现•老年合并老年合并COPD患者尽量选择患者尽量选择Off-Pump1010、脑血管疾病：、脑血管疾病：1 1分分•近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟4周周或更长时间进行手术或更长时间进行手术•体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短CPB时间时间•高龄合并脑血管疾病患者，可选择高龄合并脑血管疾病患者，可选择Off-Pump1111、血清肌酐、血清肌酐Ø1.6mg-1.8mg/dl 1分分 Ø血清肌酐＞血清肌酐＞1.9mg/dl 4分分•术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为率为16％，（无肌酐增高患者为％，（无肌酐增高患者为1.1％）。

常见原因％）常见原因 √ CPB期间出现低压灌期间出现低压灌　　 √ 肾脏血流自身调节功能丧失肾脏血流自身调节功能丧失 √ CPB后炎性介质的释放后炎性介质的释放 √ 使用肾毒性药物使用肾毒性药物　　 √ 血细胞的破坏血细胞的破坏　　 √ 停机后低心排停机后低心排　　　　　　　　　　　　•一项研究调查了一项研究调查了4277342773例例CABGCABG或瓣膜手术病人发现或瓣膜手术病人发现 √ √ 460460例（例（1.07%1.07%）患者术后有急性肾衰需透析治疗）患者术后有急性肾衰需透析治疗 √ √ 死亡率高达死亡率高达63.7%63.7%，而未罹患者病死率只有，而未罹患者病死率只有4.3%4.3% √ √ 术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关 的独立的因素的独立的因素•有研究表明年龄超过有研究表明年龄超过7070岁岁, ,血清肌肝水平大于或等血清肌肝水平大于或等于于2.6mg/dl2.6mg/dl患者患者,CABG,CABG术后需要长期透析治疗的风术后需要长期透析治疗的风险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方法法•血清肌肝血清肌肝≥≥1.6mg/dl1.6mg/dl，尽量选择，尽量选择Off-PumpOff-Pump四、四、Off-Pump与与On-Pump CABG术后效果比较术后效果比较1 1、主要心脏并发症和死亡率、主要心脏并发症和死亡率•Van Dijk和和Nathoe等收集低风险患者等收集低风险患者139例行例行On-Pump，，142例为例为Off-Pump进行对照进行对照ü术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者 On-pump组为组为90.6%，，Off-punp组为组为88.0%，差异无统计学意义，差异无统计学意义•Angelini也收集两组低风险患者进行对照也收集两组低风险患者进行对照★★ on-pump和和off-pump术后术后24个月无死亡率及心脏并发症个月无死亡率及心脏并发症的比例分别为的比例分别为78%和和84%，结果显示其差异无统计学意义，结果显示其差异无统计学意义• 以上两项研究结果认为以上两项研究结果认为Off-Pump和和On-Pump在在 低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上无显著差异无显著差异•Plomondon等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者680例例 off-pump患者与患者与1733例例 on-pump患者进行了对照患者进行了对照ü总死亡率：总死亡率：Off-Pump=2.7% ；； on-pump= 4.0%ü并发症：并发症：Off-Pump=8.8% ；；on-pump=14.0%ü在调整了风险因素和其他并发症后得出：在调整了风险因素和其他并发症后得出：off-pump与与on-pump相比，前者比后者得重大并发症的机会少相比，前者比后者得重大并发症的机会少48%，死，死亡的机会少亡的机会少44%•MageeMagee等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者19831983例实施例实施off-pumpoff-pump、、64666466例进行例进行 on-pumpon-pump，经非变量统计分析表明，经非变量统计分析表明on-on-pumppump组死亡率明显增高（组死亡率明显增高（3.1%vs1.8% p=0.0023.1%vs1.8% p=0.002））并认为并认为CPBCPB是造成患者死亡的独立危险因素是造成患者死亡的独立危险因素•以上两项没有选择患者的大型回顾性的研究表明，以上两项没有选择患者的大型回顾性的研究表明，off-pumpoff-pump患者的围术期死亡率较低患者的围术期死亡率较低2 2、神经认知并发症和卒中、神经认知并发症和卒中•Zamvar等对等对60例例3支冠脉病变的支冠脉病变的CABG患者进行患者进行观察研究发现观察研究发现Ø术后一周神经认知受损在术后一周神经认知受损在 off-pump中达中达 27%，，on-pump中达中达63%Ø术后术后10周分别为周分别为10%和和40%Ø结果显示结果显示off-pump可以较可以较 on-pump减少大脑神经认知受减少大脑神经认知受损损•Van Dijk和和Angelini等收集低风险患者所进等收集低风险患者所进行的随机对照研究，卒中发病率没有统计行的随机对照研究，卒中发病率没有统计学差异学差异•Stamou 等在对等在对4823例的大型回顾研究发现例的大型回顾研究发现ØCPB下，通过部分的主动脉夹闭进行近端血管吻合的患者下，通过部分的主动脉夹闭进行近端血管吻合的患者卒中发病率是卒中发病率是2.3%（（n=597））ØCPB下，运用单一完全主动脉夹闭技术的卒中发病率是下，运用单一完全主动脉夹闭技术的卒中发病率是1.2%（（n=2233））ØØ 部分夹闭进行部分夹闭进行off-pumpoff-pump卒中发病率是卒中发病率是1.1%1.1%（（n=460n=460））ØØ 没有夹闭的没有夹闭的off-pump off-pump 卒中发病率为卒中发病率为0.2%0.2%（（n=1533n=1533））ØØ 高风险患者中，研究显示高风险患者中，研究显示off-pumpoff-pump会有比较低的卒中会有比较低的卒中 发病率发病率ØØ 如手术中能够完全避免主动脉的夹闭操作，争论则更如手术中能够完全避免主动脉的夹闭操作，争论则更 加有力加有力3 3、肾脏功能失调、肾脏功能失调•TangTang等收集的低风险患者研究发现，患者就肾脏等收集的低风险患者研究发现，患者就肾脏功能某些敏感生化指标测定得知，在术后早期阶功能某些敏感生化指标测定得知，在术后早期阶段尚不能确定段尚不能确定off-pumpoff-pump有明确的肾脏保护功能有明确的肾脏保护功能•SabikSabik等收集包括高风险患者的等收集包括高风险患者的406406例倾向匹配病例倾向匹配病例中进行例中进行off-pumpoff-pump和和on-pumpon-pump比较比较Øoff-pumpoff-pump中肾功能衰竭需要透析的发生率较低中肾功能衰竭需要透析的发生率较低•off-pumpoff-pump和和on-pumpon-pump糖尿病患者的大规模匹配研究糖尿病患者的大规模匹配研究中发现中发现Øoff-pumpoff-pump中需要透析的肾衰患者发生率较低。

中需要透析的肾衰患者发生率较低0.87% VS 0.87% VS 2.75%2.75%））4 4、吻合血管通畅性、吻合血管通畅性•Emory大学的研究对连续大学的研究对连续200例例Off-Pump中中83.5%的患者实施了出院前冠脉血管造影，结果的患者实施了出院前冠脉血管造影，结果证实搭桥血管通畅性为证实搭桥血管通畅性为98.8%•Nathoe等报告在一个随机分组术后一年的冠脉造等报告在一个随机分组术后一年的冠脉造影中发现总的通畅性影中发现总的通畅性On-Pump和和Off-Pump分别分别为为93%和和91%，组间差异无统计学意义，组间差异无统计学意义5、、2009年美国胸外科医师协会（年美国胸外科医师协会（STS）年会）年会•德克萨斯州两家医疗机构德克萨斯州两家医疗机构 美国全国住院患者数据库美国全国住院患者数据库 On-Pump 48669例例 Off-Pump 14392例例•亚特兰大州亚特兰大州Puskas医生医生 STS成人数据库成人数据库 认为认为Off-Pump优于优于On-Pump•北京阜外医院北京阜外医院 美国美国《《心胸血管外科杂志心胸血管外科杂志》》 65岁以上患者岁以上患者Off-Pump与与On-Pump的对比分析的对比分析五、展望•综上所述，综上所述，CPB对克里夫兰风险评分的一些高危因对克里夫兰风险评分的一些高危因素患者行素患者行CABG时可增加手术的死亡率和术后并发时可增加手术的死亡率和术后并发症的发生率。

而症的发生率而Off-Pump对高危因素患者可降低对高危因素患者可降低其手术的死亡率及术后并发症的发生率，当然在选其手术的死亡率及术后并发症的发生率，当然在选择是否进行择是否进行On-Pump或或Off-PumpCABG时还需要时还需要选择心血管外科医师及麻醉医师的经验选择心血管外科医师及麻醉医师的经验•HybridHybrid技术：通过小切口冠状动脉搭桥术（技术：通过小切口冠状动脉搭桥术（MID MID CABCAB）或者胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术）或者胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术（（VACABVACAB）完成）完成LMALMA与与LADLAD的吻合，而的吻合，而PTCAPTCA解决其他解决其他血管的狭窄问题对老年高危患者，有良好的应血管的狭窄问题对老年高危患者，有良好的应用前景用前景谢谢大家！。