硬膜外麻醉意外.doc

　一、定义（1）腰椎间盘突出症(prolapse of lumbar intervertebral disc)是指腰椎间盘的纤维环断裂和纤维环内髓核组织膨出、突出或脱出，压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一系列症状和体征，是引起腰腿痛最常见的原因[1] 现代研究表明，腰椎间盘突出症的主要病理因素是椎间盘的退变[2]Spengler 则将腰间盘突出分为三型：凸起型、突出型、和游离型[3]现常将髓核突出分为 3 种类型：①膨出型，纤维环部分断裂，退变的髓核经薄弱处突出．突出物呈弧形隆起，表面光滑；②突出型，纤维环完全断裂，退变和断裂的髓核经纤维环裂口突出．达后纵韧带前方；③脱出型，纤维环完全断裂，退变和破碎的髓核经纤维环裂口脱出，穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙2）腰椎管狭窄(1umbar spinal stenosis，LSS)是临床常见综合征患者常因腰部过伸，如仰卧、挺腰等出现腰腿痛，而当侧卧或弯腰时包括发育、退变、损伤等因素，其中先天骨性狭窄和后天椎间盘突出、黄韧带肥厚是致 LSS 重要因素 LSS 主要取决于矢状径的减小，与椎弓根间距宽窄关系不大[4]腰椎间盘突膨出可导致椎管矢径狭窄： <12～13mm 且10mm 时椎管相对狭窄，<10mm 时椎绝对狭窄。

3）椎管内麻醉：椎管内麻醉包括蛛网膜下腔、硬膜外腔以及蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞(CSEA)麻醉，主要优点为： (1)在下腹部和下肢手术，抑制手术刺激引起的应激反应作用强于全身麻醉；(2)诱发轻度低血压，减少术中出血； (3)用于术后镇痛效果较全身用药更确切，全身副作用较轻；(4)胸段硬膜外腔麻醉通过阻滞胸交感神经使心率减慢并减轻左心后负荷，从而改善心肌氧供需平衡；(5)腰段椎管内麻醉后 下肢血流速度加快，深静脉血栓发生率降低；同时促进肠蠕动，利于肠功能恢复【5-7】二、纤维环断裂原因腰椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板组成，承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，劳损较其他组织为著椎间盘的髓核为无血循环、无神经支配的组织，90％-95％的组分为胶原、蛋白多糖和水，因其主要通过软骨终板中央和周围纤维环的渗透作用来获取营养，血液供应极少，这意味着发生在椎间盘内的结构性破坏没有愈合能力，任何裂隙和断裂不可能自愈[8]椎间盘中降解酶活性升高、炎症介质的参与以及基质疲劳衰竭等亦与之退变有关[9]ca ventry 报告在接近 20 岁的椎间盘已有退行性变，20 一 30 岁间有的可见有明显的退变，纤维环出现裂隙[10]。

根据 Eyre 等的方法应用 MRI T2 加权信号评估腰椎间盘退变程度[11]胡有谷等[10]指出，由于退变形成的椎间盘内压升高，对外层纤维环形成压力，髓核碎片附着于纤维环的内层或软骨终板，或通过纤维环放射性裂隙突出由于神经根的神经外膜极不发达，无弹性缓冲作用及化学屏障功能，容易招致机械性和化学性损伤另外，椎间盘突出附近常有充血、水肿及炎性变化，导致炎性神经对疼痛异常敏感临床上，除少数直接突入椎体或经骨突出到前纵韧带下．有近 90％的突出部位在椎间盘的后外方，主要突出类型是向后外侧及后方突人椎管，侵及后纵韧带、前侧硬膜、神经根及马尾神经，特别是后方椎管或神经根管内的神经根在牵张、压迫及炎性刺激等作用下，产生一系列腰腿症状及相应体征椎间盘突出后，周围邻近组织因力学及生化环境改变，而继发病理改变[12]，如关节突关节增生、肥厚、钙化，黄韧带松弛、肥厚、钙化，退行性腰椎管狭窄，骨赘形成，椎间隙变窄，椎体边缘硬化，腰椎不稳等三、伴有纤维环断裂的患者椎管内麻醉困难原因及并发症纤维环断裂可致椎间盘突出及继发椎管狭窄，具有椎间隙变小，硬膜外腔隙欠顺畅等特点在行椎管内麻醉时经常会出现椎管内穿刺困难、局麻药在椎管内扩散不均匀[13]、作用不完善。

并可出现置管困难，导管打折，反复操作引起疼痛及一系列并发症尤其是老年人腰椎间盘突出症病程长，反复发作，并经过各种保守治疗，包括椎管内封闭，长期的炎症刺激产生粘连，血管增粗，加上骨质增生，使椎管内径减小，操作不便，容易引起出血及硬脊膜破损[14]穿刺针或导管如穿破硬脊膜、蛛网 膜，术后引起低颅压性头痛；如未能及时发现误入蛛网膜下隙，会引起高平面或全脊髓麻醉，危及患者生命．困难的硬膜外腔穿刺容易发生意外损伤脊髓或脊神经根，造成暂时性或永久性损伤现将可能出现的并发症概述如下：（1）疼痛：因纤维环断裂，髓核经纤维环裂口突出或脱出，继发椎管狭窄可导致穿刺困难，并可因反复穿刺引起患者穿刺部位疼痛因穿刺针损伤背部肌肉、韧带，刺激骨膜及反射性肌肉痉挛导致术后背痛，尤其是反复穿刺休息、理疗，痛点处局麻药阻滞能缓解疼痛在穿刺或置管时，患者诉说有触电样感觉，可能系穿刺针或导管触及到脊神经束膜，应重新定位置再行穿刺．(2)穿破硬脊膜将硬膜外腔麻醉药物注入蛛网膜下腔，因药量大数倍引起全脊麻征象[15，19]有报道麻醉平面过高时，局麻药经椎间孔至椎旁甚至上行引起星状神经节阻滞，导致霍纳氏综合征，表现为眼睑下垂，瞳孔缩小，额部无汗，鼻塞，甚至上肢运动和感觉障碍[19] 王雪松曾遇硬膜外封闭治疗腰椎间盘突出症并发 硬膜下腔阻滞 2 例[20] 。

处理方法为①改为腰麻，②插入连续腰麻导管改为连续腰麻，③改在上一个椎间隙重新穿刺和插管，但要注意药物可能经硬脊膜破口渗入蛛网膜下腔；（3）蛛网膜下腔麻醉后头痛(PDPH)可能是由于脑脊液的外流，导致脑脊液容量减少和颅内压下降，颅内结构的移位并牵拉脑膜和脑神经引起的，但其确切机制尚不清楚头痛发生多在腰穿后 2 d 内出现，并于 2 周内消失，偶尔可持续 1 个月，表现为枕部和前额部头痛，恶心呕吐，视觉和听觉障碍，坐位和站立位头痛持续，卧床后可在 30 min 内迅速缓解，若卧位头痛不减轻应考虑脑血栓形成，颅内高压症，蛛网膜下腔出血，感染等其影响因素包括穿破孔的大小，脑脊液丧失量，年龄，腰穿针穿过硬脊膜的斜度等使用小口径无创伤脊麻针可降低头痛发生率到 1％以下，而使用 16～18 号针穿破硬脊膜头痛发生率 50％～90％，其中 75％～80％为重度头痛[21,22]穿刺针斜面方向与脊 膜纤维走向平行，对脊膜的损伤最轻，脑脊液漏出最少，故头痛发生率也低老年人发生率降低，高龄患者由于脑萎缩，腰麻后头痛明显减低，70 岁以上罕见腰麻后头痛报道腰麻后头痛的治疗方法包括卧床休息，口服咖啡因或茶碱(300 mg)可暂时减轻症状，硬膜外腔自体血充填(15～20m1)有确切疗效，皮质激素和非甾类消炎药也可减轻头痛。

而硬膜外腔注射葡聚糖效果不确切，注射右旋糖酐若硬膜外腔有破孔，药物进入蛛网膜下腔可导致粘连性蛛网膜炎[22]4)导管打结、打断，导管打结导致拔管困难，应试图改变体位拔出导管，导管折断后手术取管的并发症多于严密观察保守治疗；拔管困难原因①置于硬膜外导管过长是造成断管打结主要原因,患者肥胖"椎管狭窄 "椎间盘突出"妊娠"骨质增生 "高龄"穿刺针位置不正"椎体小关节压迫等"造成拔管困难 [23]. 王年云等人自 2004 年 1 月以来，遇到 2 例腰间盘突出患者手术后的拔管困难病例 1 例处理后均成功拔出[24]导管打结的主要原因： ①量管过深：般均超过 6 cm；②硬膜外间隙病理生理改变：如妊娠、多次硬膜外穿刺、穿刺部位椎间盘突出、骨质增生、椎管狭窄、高龄等导管打结的处理，现在所使用的一次性硬膜外导管，其韧性较好，拉力强度 1．89-3，74 h，特别是置入钢丝管芯之后其拉力强度可增加，如果连续硬膜外导管圈套成结，此结一般位于黄韧带穿刺孔的内侧为使拔管顺利，可采用：①病人应恢复原穿刺时的体位，但亦不宜过分屈曲，以免增加黄韧带的张力，使拔管更为困难[25]；②拔管之前，应将同类导臂进行拉力强度试验，然 后插入钢丝管芯，用血管钳固定后进行慢而稳的牵拉．拉力以不超过能使同类管芯断裂的力量为限；③ 沿导管置入深静脉穿刺扩张器将硬膜外导管周围组织扩开；插入钢丝增加导管拉力；局部麻醉下使肌肉松弛后拔管；等待 1～2 天，使导管周围形成一隧道后再拔管[26]。

我们体会利用深静脉穿刺扩张器拔除打结硬膜外导管更易于成功[27] ④全麻或再次硬膜外麻醉下拔臂但一般不首选；⑥通过以上努力，导管拔出仍有困难，可将体外部分的导管及周围皮肤消毒包扎好，等待 l 一 2 d，使导臂周用形成一 "隧道"后再按上述方法拔出，一般无困难如用尽所有方法导管仍不能拨出者．建议不考虑手术取出，可将导管尽可能少的折断于体内，不会出现并发症，这样就避免了手术给病人带来的痛苦和不必要的精神负担[28]5)穿刺困难，反复操作还可使导管置入硬膜下间隙，引起 "异常广泛硬膜外腔麻醉" 6)反复穿刺可能引起创伤性损害，包括直接损伤脊神经或脊髓；甚至会出现截瘫可能损伤脊神经前根或后根(多为混合型损伤 )，留有下肢的感觉、运动障碍当穿刺针突然进入硬膜外腔，形成较强冲击力，患者会诉异感；导管置入刺激脊神经被膜患者诉有触电感；当针和导管退出时，症状消失截瘫原因分析：脊髓损伤：多见于困难的硬膜外穿刺或蛛网膜下隙穿刺，双手拮抗用力不均或进针用力过猛，造成脊髓直接贯穿性损伤导致截瘫，同时伴有剧痛和脊休克症状7）血肿压迫:硬膜外腔血管丛丰富，反复穿刺或置管可引起出血，出血发生率约9.6-25.9%。

多次穿刺不顺利或穿刺时有明显出血者，易发生硬膜外腔出血，甚至形成血肿压迫压迫脊髓引起的损害与压力大小，压迫程度及受压部位有关一旦怀疑出现血肿，用核磁共振检查可确诊，应及早纠正凝血异常，出现轻瘫在 8h 以内作减压手术预后较好因穿破血管局部血肿压迫导致局部缺血，表现为术后持续性麻木和运动无力8）穿刺时注入过多的盐水或气体也可引起或加重压迫性损害，硬膜外注人大于10～15 ml 的空气可能导致脊髓受压，脊髓小动脉供血的压力约为 30-50mmHg，但硬膜外注人多少空气或液体可形成脊髓受压性缺血仍无定论70 岁以上的老年人椎间孔基本封闭，更易形成局部压力导致脊髓缺血[29] 孙广军曾遇一患者因反复使用空气试验 硬膜外针是否到达正确位置而导致硬膜外积气致脊髓压迫 1 例在进行珠网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉过程中，会因为未获得脑脊液，而反复进行硬膜外穿刺，如果使用大量空气作为媒介反复试验，必然会造成硬膜外腔气体积聚压迫脊髓及椎管内血管，而使用生理盐水作为"阻力骤减法"的媒介则相对安全另外，在临床麻醉工作中，需要有变通的思想，在两、三次未获得脑脊液的情况下，就应该改变麻醉方式，在硬膜外麻醉下一样可以很好的完成剖官产手术，并且这样可以减少对患者的损伤；同时术后应密切观察，一旦有脊髓受压的征象，应及时诊断并处理，以防发生截瘫等严重并发症 [30]。

9）导管置入椎间孔可能间接损伤脊髓前动脉，脊髓前动脉综合征还见于低血压或局部血栓形成，表现为脊髓前 2／3 缺血，一侧或双侧下肢瘫痪，伴有或不伴有痛觉和温度觉的消失，但不影响脊髓后半部功能，如轻触觉、关节位置觉和振动觉后脊髓动脉病变导致感觉障碍，深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称为后脊髓动脉综合征穿刺引起的硬脊膜或黄韧带瘢痕形成和粘连理论上也可导致脊神经损害，但临床上几无报道[28]10）作用不完善局部麻醉药是在硬膜外腔的后间隙、两侧间隙和前间隙均匀扩散，麻醉效果(肌松、镇痛)满意．但是：麻醉药在前间隙及神经根部扩散不理想，则运动神经阻滞效果差，肌肉松弛不良；硬膜外腔变窄，较少容量的麻醉药物可引起比较广泛的平面；反复多次相同间隙或上下间隙的硬膜外麻醉可发生硬膜外腔内粘连(可能系少量出血或渗出吸收所致)，致局麻药扩散受阻 [31] ，呈斑状阻滞，影响麻醉效果导管在置入硬膜外腔的过程中偏向一侧，易形成单侧阻滞；导管自椎间孔穿出，或由一侧神经根后方转向前方，或导人脊神经孔，或由于个别患者某一神经根附近的结缔组织较致密，麻药难以向该处扩散口；导管盘旋、打折或打结，影响麻醉药在硬膜外腔扩散，导致麻醉效果不好。