药师参与1例服用伏立康唑产生不适的病例分析.docx

    药师参与1例服用伏立康唑产生不适的病例分析    林毅峰Summary：目的 通过对1名服用伏立康唑过程中产生全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦，指压腹部痛苦不适的患者进行分析，为临床用药提供参考方法 82岁男性患者，入院诊断为高血压、肺部感染、脑出血后遗症等疾病，治疗过程中使用伏立康唑抗真菌治疗，产生不良反应，参阅相关文献及工具书，对病例进行分析结果 用药三天，均有全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦的症状，伏立康唑的不良反应可能性不大，很有可能是药物相互作用的情况结论 伏立康唑抗真菌治疗效果显著，但用于并发症多的老年人，药物的相互作用，有可能会引起全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦等不适，在实际药物治疗中应当考虑此不良反应发生的可能性Key：伏立康唑;痛苦不适;不良反应;病理分析R4             【文獻标识码】A             2107-2306（2021）12--01伏立康唑（voriconazole）主要用于念珠菌、新生隐性球菌、曲霉菌、克鲁斯念珠菌等真菌引起的感染，具有抗菌谱广、生物利用度高且可通过血脑屏障等特点该药物治疗时耐受性良好，最常见的不良反应包括神经系统损害、视觉障碍等，目前报道伏立康唑引起全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦等不适症状的文献极少。

现对1例服用伏立康唑产生全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦等不适的病例进行分析，具体如下1 病史及材料Summary患者，男，82岁，体重42kg，有高血压病史，癫痫发作史，否认已知药物及食物过敏史，长期有慢性咳嗽、咳痰史，偶有活动后气促症状2020年03月26日，转入我院进行脑出血后遗症康复治疗2020年4月20日开始给予伏立康唑胶囊抗真菌治疗，连续服用伏立康唑三天，用药三天，均有全身大汗、肌肉紧张等症状，每次均持续1～3min，能自行缓解，但很快再次出现上述症状，指压腹部有痛苦不适，停用该药当天，以上症状逐渐减少发作次数，过后不再出现症状查体（2020/03/27）：T36.5℃，脉搏71次∕min，呼吸19次∕min，收缩压122 mmHg，舒张压63mmHg，血氧饱和度99%，神志清楚，失语，痴呆，检查欠合作，两肺听诊呼吸音粗，左下肺闻及少许痰鸣音，两肺未闻及明显干啰音，心率82次∕min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及杂音，腹软，留置胃造瘘管，管周皮肤无渗血、渗液，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双足趾见少许散在淡红色皮疹，部分形成水泡血生化（2020/03/27）：肌酐110.20µmol/L↑。

尿素氮8.98mmol/L↑，白蛋白35.50g/L，前白蛋白193.00mg/L↓，肌红蛋白122.00ng/mL↑，C反应蛋白3.30mg/L急查（2020/04/22） ：肌酸激酶241.30U/L↑，磷0.80mmol/L↓，白蛋白35.50g/L，前白蛋白193.00mg/L↓，肌红蛋白128.91ng/mL↑，C反应蛋白26.40mg/L↑，a-淀粉酶56.9U/L，尿蛋白酶130U/L.全腹部CT平扫（2020/04/22）：①胃前壁造瘘术后改变;②膀胱结石;③前列腺钙化;2 药师分析与建议全腹部CT平扫发现右侧髋关节周围密度增高影：有骨化性肌炎的可能检查结果（2020/04/21）：肌酸激酶241.30U/L↑，肌红蛋白128.91ng/mL↑，C反应蛋白26.40mg/L肌酸激酶的正常参考值为：成人男性50.0～200.0U/L，成年女性40.0～180.0U/L，参考正常值，有骨骼肌溶解的可能性;肌红蛋白对比检查结果（2020/03/27）有所上升，有骨骼肌病变的可能性，但指征不明显伏立康唑广泛被肝细胞CYP的同工酶代谢，主要的作用酶为CYP2C19与CYP3A4，体外研究表明伏立康唑抑制这3种酶。

至今鉴定出8个代谢物，其中最主要的为N-氧化代谢物，占循环系统中代谢物的72%，并且它还抑制其它CYP2C19和CYP3A4作用物的代谢单剂量静脉注射伏立康唑，80%的药物是以代谢物出现在尿中，24%在便中;口服伏立康唑，则为83%和22%伏立康唑的消除半衰期依赖于剂量，单剂量口服200mg，12h后服用单剂量400mg时，消除半衰期为6h横纹肌溶解症（rhabdamyolysis RML）是一组由于各种原因所致的骨骼肌损伤、细胞膜破坏、细胞内容物释放入血液中的临床综合征，严重时可致急性肾衰竭（ARF）从直接肌肉伤到先天性肌细胞代谢异常的很多原因均可导致RML，乙醇或者药物滥用、挤压伤、癫痫发作为最常见病因降脂药阿托伐他汀是羟甲戊二酰辅酶A（HMG2CoA）还原酶抑制剂对横纹肌有直接毒性作用，可致横纹肌溶解阿托伐他汀主要经CYP3A4酶系统代谢，伏立康唑与阿托伐他汀合用，抑制肝药酶CYP3A4的作用，导致阿托伐他汀药物血药浓度升高，可能会引起RML综上所述及参考各项指标，该患者虽未达到横纹肌溶解症的诊断标准，但是因为患者有癫痫发作史，甲状腺功能减退症，同时服用伏立康唑和阿托伐他汀，这些都是易引起RML的因素。

建议立即停用伏立康唑;如病情需要，必须使用伏立康唑抗真菌治疗时，可以使用不经CYP酶系统代谢的降脂药物代替阿托伐他汀3讨论总之，伏立康唑作为治疗老年重症患者不良反应较常见因此临床在应用伏立康唑时应仔细阅读说明书，充分了解药品可能出现的不良反应及药物相互作用，合理调整治疗方案Reference：[1] JOHNSON LB，KAUFFMAN CA.VORICONAZOLE：a new triazole antifungal agent [J].Clin Infect Dis，2003，36（5）：630-637.[2] 李光辉，张婴元.三唑类抗真菌新药：伏立康唑.中国抗感染化疗杂志.2003，3（4）：246.[3] 官东秀，冯祚臻，俸小平等.伏立康唑药物不良反应文献分析.齐鲁药事.2009，08.[4] 顾翔，白荣洁，屈辉等.骨化性肌炎的X线、CT及MRI表现.中华放射学杂志.2009，09：982-985.[5] 申兰慧，石涛，张岩等.新一代广谱抗真菌药伏立康唑.东南大学学报（医学版）.2004，23（1）：62-67.  -全文完-。