解热镇痛抗炎药.ppt

1湖北科技学院药学院药理教研室湖北科技学院药学院药理教研室 李炎坤李炎坤 第十九章第十九章 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药2第一节第一节 概概 述述p解解热热镇镇痛痛药药是是一一类类具具有有解解热热、、镇镇痛痛和和抗抗炎炎作作用用的药物的药物p多多数数为为有有机机酸酸类类化化合合物物，，但但是是具具有有相相似似的的药药理理作作用用、、作作用用机机制制、、临临床床应应用用和和不不良良反反应应，，对对某某些些炎炎症症如如风风湿湿性性关关节节炎炎具具有有与与糖糖皮皮质质激激素素相相似似的的抗抗炎炎作作用用，，因因此此又又将将这这类类药药物物称称为为非非甾甾体体类类抗炎药（抗炎药（NSAIDs））3一、药理作用一、药理作用 1. 解热作用 4特 点：1.仅使高热体温降至正常,对正常体温无影响2.仅影响散热过程,不影响产热过程3.解热机制是抑制下丘脑体温调节中枢环氧酶(前列腺素合成酶)活性,从而抑制前列腺素(PG)的合成 52.2.镇痛作用镇痛作用 6特点：特点： 1.1.为非麻醉性为非麻醉性( (非成瘾性非成瘾性) )镇痛药镇痛药, ,无欣快感、耐受性、无欣快感、耐受性、呼吸抑制。

呼吸抑制2.2.镇痛强度弱于哌替啶镇痛强度弱于哌替啶, ,对慢性钝痛有效对慢性钝痛有效, ,对创伤性剧对创伤性剧痛、内脏绞痛无效痛、内脏绞痛无效3.3.镇痛作用部位主要在外周镇痛作用部位主要在外周4.4.镇痛机制是抑制局部镇痛机制是抑制局部PGPG合成合成, ,减轻减轻PGPG致痛作用，且降致痛作用，且降低痛觉感觉器对缓激肽致痛作用的敏感性低痛觉感觉器对缓激肽致痛作用的敏感性3.3.抗炎作用抗炎作用 大多数解热镇痛药都有抗炎、抗风湿作用，即药物能使炎症的红、肿、热、痛反应减轻或消退，其抗炎作用亦是与抑制外周前列腺素合成有关 4.4.其他其他 NSAIDsNSAIDs可抑制可抑制PGPG合成酶合成酶, ,减少血栓烷减少血栓烷 A2(TXA2)A2(TXA2)形成形成, ,从而从而抑制血小板聚集和血栓形成抑制血小板聚集和血栓形成对肿瘤的发生、发展及对肿瘤的发生、发展及转移可能均有抑制作用抗肿瘤作用除与抑制转移可能均有抑制作用抗肿瘤作用除与抑制PGsPGs的产生的产生有关外，还与其激活有关外，还与其激活caspase-3caspase-3和和caspase-9caspase-9，诱导肿瘤细，诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤细胞增殖，以及抗新生血管形成等有关。

胞凋亡，抑制肿瘤细胞增殖，以及抗新生血管形成等有关此外尚有预防和延缓阿尔茨海默病发病、延缓角膜老化等此外尚有预防和延缓阿尔茨海默病发病、延缓角膜老化等作用 二、作用机制二、作用机制 NSAIDS的抗炎作用主要与其抑制的抗炎作用主要与其抑制COX的的活性，抑制活性，抑制PGs的生成有关除此之外，可能的生成有关除此之外，可能尚有其他作用机制参与尚有其他作用机制参与COX-1COX-1和和COX-2COX-2的特性的特性 膜磷脂的代谢途径膜磷脂的代谢途径 NSAIDsNSAIDs对对COX-1COX-1和和 COX-2COX-2不同作用不同作用 三、常见不良反应三、常见不良反应 p胃肠道反应胃肠道反应p皮肤反应皮肤反应p肝肝肾肾损害损害p心血管系统反应心血管系统反应p血液血液系统系统反应反应14四、药物的分类四、药物的分类1、选择性：、选择性：p非选择性非选择性COX抑制药抑制药p选择性选择性COX－－2抑制药抑制药2、化学结构：、化学结构：p水杨酸类水杨酸类p苯胺类苯胺类p吡唑酮类吡唑酮类p其他有机酸类其他有机酸类15第二节第二节 常用的解热镇痛抗炎药常用的解热镇痛抗炎药16一、水杨酸类一、水杨酸类p包括阿司匹林、水杨酸钠、二氟尼柳和水杨酸等。

包括阿司匹林、水杨酸钠、二氟尼柳和水杨酸等p阿司匹林最为常用水杨酸刺激性大，仅外用作阿司匹林最为常用水杨酸刺激性大，仅外用作为抗真菌药和角质溶解药为抗真菌药和角质溶解药 17【【体内过程体内过程】】 1、口服迅速从胃肠道吸收，、口服迅速从胃肠道吸收，1～～2小时血药浓度达峰值小时血药浓度达峰值2、阿司匹林的、阿司匹林的t1/2仅有仅有15min，易被胃肠粘膜、肝脏和红细胞，易被胃肠粘膜、肝脏和红细胞中的酯酶水解成水杨酸，中的酯酶水解成水杨酸，3、能进入关节腔及脑脊液，并可通过胎盘能进入关节腔及脑脊液，并可通过胎盘4、主要在肝内氧化代谢，其代谢物与葡萄糖醛酸等结合后经、主要在肝内氧化代谢，其代谢物与葡萄糖醛酸等结合后经肾排泄4、本品为弱酸性药物，其排泄速度和量与尿液、本品为弱酸性药物，其排泄速度和量与尿液pH值值和给药剂量有关在碱性和酸性尿液中水杨酸盐的排泄量分别和给药剂量有关在碱性和酸性尿液中水杨酸盐的排泄量分别为为85％和％和5％5、一旦因血中含量过高引起中毒，可服用碳酸氢钠，碱化尿、一旦因血中含量过高引起中毒，可服用碳酸氢钠，碱化尿液增加其解离，减少水杨酸盐重吸收，加速其排泄，是解救中液增加其解离，减少水杨酸盐重吸收，加速其排泄，是解救中毒的有效方法之一。

毒的有效方法之一阿司匹林阿司匹林18【【药理作用和临床应用药理作用和临床应用】】 p有较强而持久的解热镇痛作用有较强而持久的解热镇痛作用p主要通过增强散热过程，使体温降低到正主要通过增强散热过程，使体温降低到正常，但对正常体温一般无影响常，但对正常体温一般无影响p临床常以复方制剂，如复方阿司匹林用于临床常以复方制剂，如复方阿司匹林用于感冒发热、头痛、偏头痛、牙痛、关节痛、感冒发热、头痛、偏头痛、牙痛、关节痛、肌肉痛、月经痛和神经痛等肌肉痛、月经痛和神经痛等1．解热镇痛．解热镇痛 19p 最大耐受剂量（最大耐受剂量（3～～4g））/kg/d有显著的有显著的抗炎、抗风湿作用抗炎、抗风湿作用p用药后用药后24～～48小时能使急性风湿热症状明小时能使急性风湿热症状明显缓解，可作为鉴别诊断性用药显缓解，可作为鉴别诊断性用药p常用于治疗风湿和类风湿性关节炎常用于治疗风湿和类风湿性关节炎2．抗风湿．抗风湿20p血血栓栓形形成成与与血血小小板板聚聚集集有有关关血血栓栓素素A2（（TXA2））能能诱诱导血小板释放导血小板释放ADP和和聚集p在在血血小小板板内内，，花花生生四四烯烯酸酸在在COX-1和和TXA2合合成成酶酶催催化化下转变为下转变为TXA2。

p在在血血管管内内膜膜中中，，花花生生四四烯烯酸酸在在COX-1和和PGI2合合成成酶酶的的催化下生成催化下生成PGI2p阿阿司司匹匹林林能能与与COX-1共共价价结结合合，，使使COX-1的的丝丝氨氨酸酸发发生生乙乙酰酰化化反反应应而而失失活活，，导导致致血血小小板板内内TXA2和和血血管管内内膜膜中中PGI2生成减少生成减少p小剂量的阿司匹林可抑制血小板聚集，防止血栓形成小剂量的阿司匹林可抑制血小板聚集，防止血栓形成p临临床床上上用用于于防防治治冠冠心心病病如如心心肌肌梗梗死死、、脑脑血血栓栓和和静静脉脉血血栓形成等血栓栓塞性疾病栓形成等血栓栓塞性疾病 3．．抗血栓形成抗血栓形成21p脑中脑中COX-2表达增加与老年性痴呆有关，口表达增加与老年性痴呆有关，口服阿司匹林服阿司匹林100mg/日日老年性痴呆的发生有老年性痴呆的发生有阻遏作用阻遏作用p孕妇血中孕妇血中TXA2/PGI2的比值增高与妊娠高的比值增高与妊娠高血压的发生有关，服用本品血压的发生有关，服用本品40～～100mg/日日可降低妊娠高血压和子痫的发生率可降低妊娠高血压和子痫的发生率4．其他．其他22【【不良反应不良反应】】p直接刺激胃粘膜，引起上腹不适、恶心和呕吐。

直接刺激胃粘膜，引起上腹不适、恶心和呕吐p大剂量刺激延髓催吐化学感受区而致恶心、呕吐大剂量刺激延髓催吐化学感受区而致恶心、呕吐p抑抑制制COX-l活活性性和和干干扰扰PGs的的合合成成，，减减弱弱对对胃胃肠肠粘粘膜膜的的保保护护作作用用因因此此，，长长期期或或大大量量服服用用本本药药可可损损伤伤胃胃粘粘膜膜，，导导致致出出血血、、诱诱发发或或加加重重溃溃疡疡病病饭饭后后服服用用可可减减轻轻胃胃肠肠道道反反应应，，合合用用PGE1的的衍衍生生物物米米索索前前列列醇醇减减轻轻胃胃粘粘膜膜损损伤伤或降低胃溃疡的发生率或降低胃溃疡的发生率 1．胃肠道反应．胃肠道反应23p荨麻疹和血管神经性水肿等皮肤粘膜过敏荨麻疹和血管神经性水肿等皮肤粘膜过敏反应和过敏性休克反应和过敏性休克p服用本药或其他解热镇痛药偶尔发生服用本药或其他解热镇痛药偶尔发生“阿阿司匹林哮喘司匹林哮喘”原因：本药降低了原因：本药降低了COX活活性，而脂氧酶活性相对升高，使白三烯合性，而脂氧酶活性相对升高，使白三烯合成增加，引起支气管平滑肌痉挛而致哮喘成增加，引起支气管平滑肌痉挛而致哮喘肾上腺素对此病无效，可用糖皮质激素和肾上腺素对此病无效，可用糖皮质激素和抗组胺药治疗。

抗组胺药治疗p 哮喘和慢性荨麻疹者禁用，过敏体质者应哮喘和慢性荨麻疹者禁用，过敏体质者应慎用2．过敏反应．过敏反应24p一般剂量长期使用因抑制一般剂量长期使用因抑制COX活性和活性和TXA2生成，从而降低血小板的聚集功能，生成，从而降低血小板的聚集功能，使出血时间延长使出血时间延长p大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原，引起凝大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原，引起凝血障碍而致出血倾向，可用维生素血障碍而致出血倾向，可用维生素K预防p 严重肝功能不良、血友病、产妇、孕妇、严重肝功能不良、血友病、产妇、孕妇、月经过多者禁用，手术前一周应停药以免月经过多者禁用，手术前一周应停药以免出血过多出血过多 3．凝血障碍．凝血障碍25p用用药药过过量量可可致致中中毒毒，，表表现现为为头头痛痛、、头头晕晕、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、耳耳鸣鸣、、听听力力和和视视力力下下降降严严重重者者可可出出现现高高热热、、脱脱水水、、惊惊厥厥、、意意识识模模糊糊或昏迷p静静脉脉滴滴注注碳碳酸酸氢氢钠钠碱碱化化尿尿液液使使解解离离型型药药物物增加，可促进药物从尿中排出增加，可促进药物从尿中排出 4．水杨酸反应．水杨酸反应26p可产生剂量依赖性肝毒性，主要表现为可产生剂量依赖性肝毒性，主要表现为血血ALT活性升高、肝肿大和黄疸等。

活性升高、肝肿大和黄疸等p儿童和青少年患病毒感染性疾病如流感儿童和青少年患病毒感染性疾病如流感和麻疹时，服用阿司匹林退热偶可致瑞和麻疹时，服用阿司匹林退热偶可致瑞夷综合征（夷综合征（Reye’s syndrome），即急），即急性肝脂肪变性－脑病综合征，表现为严性肝脂肪变性－脑病综合征，表现为严重的肝功能衰竭和合并脑病重的肝功能衰竭和合并脑病5．对肝、肾功能影响．对肝、肾功能影响27二、二、苯胺类苯胺类p解热镇痛作用于阿司匹林相当，但抗炎作用解热镇痛作用于阿司匹林相当，但抗炎作用极弱，对血小板和凝血时间无明显影响极弱，对血小板和凝血时间无明显影响p临床可用于感冒发烧、关节痛、头痛、神经临床可用于感冒发烧、关节痛、头痛、神经痛和肌肉痛痛和肌肉痛p阿司匹林过敏、消化性溃疡、阿司匹林诱发阿司匹林过敏、消化性溃疡、阿司匹林诱发哮踹的患者可选用对乙酰氨基酚代替哮踹的患者可选用对乙酰氨基酚代替p儿童因病毒性感染引起的发热、头痛需使用儿童因病毒性感染引起的发热、头痛需使用DSAIDs时，应首选对乙酰氨基酚时，应首选对乙酰氨基酚p不良反应少不良反应少对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚28三、吡唑酮三、吡唑酮类类p临床可用风湿热、类风湿关节炎、强制性脊临床可用风湿热、类风湿关节炎、强制性脊椎炎、急性痛风。

椎炎、急性痛风p不良反应较多不良反应较多保泰松保泰松29吲哚美辛吲哚美辛1、消炎痛，系人工合成的吲哚衍生物消炎痛，系人工合成的吲哚衍生物2、、最最强强的的PG合合成成酶酶抑抑制制药药之之一一对对COX-1和和COX-2都都有有强强大大的的抑抑制制作作用用，，也也可可抑抑制制PLA2和和磷磷酯酯酶酶C，，减减少少粒粒细细胞胞游走和淋巴细胞增殖游走和淋巴细胞增殖四、其它有机酸类四、其它有机酸类（一）吲哚衍生物及类似物（一）吲哚衍生物及类似物303、有显著抗炎和解热作用，对炎性疼痛有明显镇痛效果，、有显著抗炎和解热作用，对炎性疼痛有明显镇痛效果，特别是对风湿和类风湿性关节炎及痛风性关节炎均有较好的特别是对风湿和类风湿性关节炎及痛风性关节炎均有较好的疗效4、主要用于风湿和类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关、主要用于风湿和类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎、痛风性关节炎以及恶性肿瘤引起的发热和其它顽固性节炎、痛风性关节炎以及恶性肿瘤引起的发热和其它顽固性发热5、不良反应高，与剂量过大有关中枢神经系统反应如头、不良反应高，与剂量过大有关中枢神经系统反应如头痛、眩晕、精神紊乱胃肠道反应等痛、眩晕、精神紊乱。

胃肠道反应等 孕妇忌用，尤其是孕妇忌用，尤其是妊娠期后妊娠期后3个月个月 31（二）丙酸类（二）丙酸类p包括萘普生、布洛芬、非诺洛芬、酮洛芬、包括萘普生、布洛芬、非诺洛芬、酮洛芬、氟比洛芬等氟比洛芬等p这些药物具有明显的抗炎、解热、镇痛作用这些药物具有明显的抗炎、解热、镇痛作用p由于胃肠道不良反应比阿司匹林少，被广泛由于胃肠道不良反应比阿司匹林少，被广泛用于治疗类风湿性关节炎和骨关节炎用于治疗类风湿性关节炎和骨关节炎32 本类药物抗炎作用较强其中萘普生效价本类药物抗炎作用较强其中萘普生效价强度为阿司匹林的强度为阿司匹林的20倍，布洛芬和非诺洛芬与倍，布洛芬和非诺洛芬与阿司匹林相当也能抑制血小板功能，延长出阿司匹林相当也能抑制血小板功能，延长出血时间临床主要用于风湿性关节炎、骨关节血时间临床主要用于风湿性关节炎、骨关节炎、强直性骨关节炎、急性肌腱炎、滑液囊炎炎、强直性骨关节炎、急性肌腱炎、滑液囊炎等，也可用于痛经等，也可用于痛经 【【药理作用与临床应用药理作用与临床应用】】33 病人长期使用多能耐受，胃肠反应发生病人长期使用多能耐受，胃肠反应发生率低，明显优于吲哚美辛和阿司匹林。

偶有率低，明显优于吲哚美辛和阿司匹林偶有皮肤粘膜过敏、血小板减少、头痛、头晕和皮肤粘膜过敏、血小板减少、头痛、头晕和视力障碍等视力障碍等不良反应不良反应】】34（三）邻氨基苯甲酸类（三）邻氨基苯甲酸类 p为为70年代开发合成的一类药物，包括年代开发合成的一类药物，包括甲芬那酸和氯芬那酸等甲芬那酸和氯芬那酸等p均能抑制均能抑制COX活性，具有解热、镇痛活性，具有解热、镇痛和抗炎作用和抗炎作用35p甲芬那酸的抗炎作用弱于阿司匹林，但其甲芬那酸的抗炎作用弱于阿司匹林，但其毒副作用显然大于阿司匹林毒副作用显然大于阿司匹林p临床用于风湿性关节炎、骨关节炎、软组临床用于风湿性关节炎、骨关节炎、软组织损伤、痛经、神经痛、牙痛和头痛等织损伤、痛经、神经痛、牙痛和头痛等p与其他与其他NSAIDs相比，未见明显优点相比，未见明显优点药理作用与临床应用药理作用与临床应用】】36p甲甲芬芬那那酸酸有有较较明明显显的的胃胃肠肠道道反反应应，，约约有有1/3患患者者出出现现腹泻，因此必须停药者约有腹泻，因此必须停药者约有4%p其他症状有恶心、呕吐、腹痛、出血及消化性溃其他症状有恶心、呕吐、腹痛、出血及消化性溃。

p有有1/6患患者者的的血血细细胞胞比比容容及及血血红红蛋蛋白白值值降降低低，，但但一一般般无无需需停停药药长长期期治治疗疗若若怀怀疑疑患患者者贫贫血血时时，，则则必必须须进进行血液学分析行血液学分析不良反应不良反应】】37（四）芳基烷酸类（四）芳基烷酸类—布洛芬布洛芬p布洛芬是苯丙酸的衍生物布洛芬是苯丙酸的衍生物p主要用于风湿及类风湿性关节炎，也可能用于主要用于风湿及类风湿性关节炎，也可能用于一般解热镇痛，疗效与阿司匹林相似一般解热镇痛，疗效与阿司匹林相似p与阿司匹林及吲哚美辛比较，较少发生胃肠道与阿司匹林及吲哚美辛比较，较少发生胃肠道反应抑制血小板聚集的作用较阿司匹林持续反应抑制血小板聚集的作用较阿司匹林持续时间短且弱能延长出血时间，故凝血障碍及时间短且弱能延长出血时间，故凝血障碍及应用抗凝血药治疗患者禁忌应用抗凝血药治疗患者禁忌38（五）选择性环氧酶（五）选择性环氧酶-2抑制剂抑制剂p 传统的解热镇痛抗炎药多为非选择性传统的解热镇痛抗炎药多为非选择性COX抑制剂p其治疗作用主要与其治疗作用主要与COX-2 抑制有关，而抑制有关，而COX-1抑制常涉及其许多不良反应，如胃抑制常涉及其许多不良反应，如胃肠粘膜损伤和肾功能损害等。

肠粘膜损伤和肾功能损害等p 近年人们合成了系列选择性近年人们合成了系列选择性COX-2抑制剂，抑制剂，如塞来昔布等如塞来昔布等391、分子中具有磺酰氨基样结构分子中具有磺酰氨基样结构2、在组织中分布广泛，可通过血脑屏障主要在肝脏通过、在组织中分布广泛，可通过血脑屏障主要在肝脏通过CYP2C9代谢，从尿和粪便排出代谢，从尿和粪便排出3、选择性抑制、选择性抑制COX-2，阻止炎性，阻止炎性PGs的产生，达到抗炎、的产生，达到抗炎、镇痛和退热作用镇痛和退热作用4、临床上常用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎，也、临床上常用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎，也可用于术后疼痛、牙痛和痛经可用于术后疼痛、牙痛和痛经5、合用、合用CYP2C9抑制剂，如氟伐他汀、氟康唑和扎鲁司特抑制剂，如氟伐他汀、氟康唑和扎鲁司特等，通过减少本品的代谢而增加血药浓度等，通过减少本品的代谢而增加血药浓度6、不良反应主要有头痛及恶心、腹痛、腹泻等胃肠反应不良反应主要有头痛及恶心、腹痛、腹泻等胃肠反应有血栓形成倾向者慎用，对磺胺过敏者禁用有血栓形成倾向者慎用，对磺胺过敏者禁用塞来昔布塞来昔布40（六）灭酸类（六）灭酸类-双氯芬酸双氯芬酸1、抑制、抑制COX的效价强度大于吲哚美辛，具的效价强度大于吲哚美辛，具有显著解热镇痛和抗炎作用。

有显著解热镇痛和抗炎作用2、临床次选用于风湿性关节炎、骨关节炎、、临床次选用于风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎和肩周炎等其钠盐溶液亦可用强直性脊柱炎和肩周炎等其钠盐溶液亦可用于白内障摘除术后滴眼，以预防术后炎症于白内障摘除术后滴眼，以预防术后炎症3、不良反应较吲哚美辛轻，一般耐受性良、不良反应较吲哚美辛轻，一般耐受性良好可有头痛、头晕及上腹部疼痛、恶心、呕好可有头痛、头晕及上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，还可出现皮肤红斑或吐、腹泻等胃肠道反应，还可出现皮肤红斑或皮疹411、对急性痛风性关节炎有选择性抗炎作用对急性痛风性关节炎有选择性抗炎作用2、在急性期，秋水仙碱可缓解疼痛，但既不是促尿酸排、在急性期，秋水仙碱可缓解疼痛，但既不是促尿酸排泄药，也不是镇痛药，其作用可能是该药与微管蛋白结合，泄药，也不是镇痛药，其作用可能是该药与微管蛋白结合，干扰纺锤体功能，引起微管蛋白的解聚，中断了粒细胞迁移，干扰纺锤体功能，引起微管蛋白的解聚，中断了粒细胞迁移，抑制了急性发作局部的粒细胞浸润；此外，还抑制白三烯的抑制了急性发作局部的粒细胞浸润；此外，还抑制白三烯的合成与释放合成与释放3、不良反应多见，主要是胃肠道反应。

中毒时出现水样、不良反应多见，主要是胃肠道反应中毒时出现水样腹泻及血便、脱水、休克；对肾及骨髓也有损害作用腹泻及血便、脱水、休克；对肾及骨髓也有损害作用抗痛风药抗痛风药—秋水仙碱秋水仙碱421、为次黄嘌呤的异构体为次黄嘌呤的异构体2、次黄嘌呤及黄嘌呤可被黄嘌呤氧化酶催化生成尿、次黄嘌呤及黄嘌呤可被黄嘌呤氧化酶催化生成尿酸，别嘌醇在低浓度时对酶为竞争性抑制剂，而在高酸，别嘌醇在低浓度时对酶为竞争性抑制剂，而在高浓度时则为非竞争性抑制剂浓度时则为非竞争性抑制剂3、别嘌醇在肝脏与代谢产物奥昔嘌醇也是酶的非竞、别嘌醇在肝脏与代谢产物奥昔嘌醇也是酶的非竞争性抑制剂，且在组织中停留时间较长，使尿酸生物争性抑制剂，且在组织中停留时间较长，使尿酸生物合成受阻，血浆中尿酸浓度降低，尿中排出减少，并合成受阻，血浆中尿酸浓度降低，尿中排出减少，并能使原有的痛风不易于溶化，使痛风症状得到缓解，能使原有的痛风不易于溶化，使痛风症状得到缓解，多用于慢性痛风多用于慢性痛风抗痛风药抗痛风药—别嘌醇别嘌醇43。