颈椎病临床诊疗指南.docx

颈椎病临床诊疗指南【概述】颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部 损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激 或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综 合征主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、 严重者双下肢痉挛 行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍， 出现瘫痪多发在中老年人，男性发病率高于女性发病原因】颈椎病是中、老年人常见病、多发病之一据统计，其 发病率随年龄升高而升高在颈椎病的发生发展中，慢性劳 损是首要罪魁祸首，长期的局部肌肉、韧带、关节囊的损 伤，可以引起局部出血水肿，发生炎症改变，在病变的部位 逐渐出现炎症机化，并形成骨质增生，影响局部的神经及血 管夕卜伤是颈椎病发生的直接因素往往，在外伤前人们已 经有了不同程度的病变，使颈椎处于高度危险状态，夕卜伤直 接诱发症状发生不良的姿势是颈椎损伤的另外卜一大原因 长时间低头工作，躺在床上看电视、看书，喜欢高枕，长时 间操作电脑，剧烈的旋转颈部或头部，在行驶的车上睡觉， 这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态，容易 发生损伤颈椎的发育不良或缺陷也是颈椎病发生不可忽视 的原因之一，亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小，更 容易发生脊髓受压，产生症状。

在单侧椎动脉缺如的患者， 椎动脉型颈椎病的发生率几乎是100%，差别的只是时间早 晚的问题另外，颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎 管等等均是先天发育异常，也是本病发生的重要原因病理生理】颈椎病的基本病理变化之一是椎间盘的退行性变颈椎 间盘运动范围较大，容易受到过多的细微创伤和劳损其主 要病理改变是：早期为颈椎间盘的脱水，髓核的含水量减少 和纤维环的纤维肿胀，继而发生变性，甚至破裂颈椎间盘 变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低可以发生局限性或广 泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位， 以及椎间孔的纵径变小椎间盘退变常会引起继发性的椎间不稳定，椎体间的活 动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎 关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨 化等改变而在椎体与突出的椎间盘及韧带组织之间形成的 间隙，由于有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血， 使这种血性液体发生机化然后钙化骨化，于是形成了骨赘椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受仓U 伤的机会，使骨赘逐渐增大骨赘连同膨出的纤维环，后纵 韧带和由于创伤反应所弓I起的水肿或纤维疤痕组织，在相当 于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，对颈神经或脊 髓产生压迫作用。

钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压 迫神经根及椎动脉椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种 前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告脊髓及神经根受压后， 开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生 不可逆的变化因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术 治疗诊断要点】1. 神经根型颈椎病(1) 症状：可有颈部僵硬不适、活动受限，头、枕、颈、 肩、臂部疼痛，手臂串麻等症状⑵体征：颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛 下角等部位存在压痛点；压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试 验和仰头试验、旋转挤压试验等检查阳性；上肢皮肤感觉异 常；腱反射增强或减弱；重者可见手部肌肉萎缩⑶影像学检查：X线平片可见生理曲度消失或反张、椎 体前后缘增生、钩椎关节增生、小关节增生、椎间隙狭窄、 椎间孔狭窄、前纵韧带钙化、项韧带钙化等表现怀疑有后 纵韧带钙化或颈椎间盘突出时可相应进行X线断层、CT或 MRI检查2. 脊髓型颈椎病⑴症状：常表现为下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困 难、步态笨拙、下肢与上肢麻木、束胸感、束腰感、手足颤 抖等；症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢严重者可出现 大小便失控，单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫(均为痉 挛性瘫痪)等。

症状复杂，可因脊髓受压的部位和程度而不 同2) 体征：可因脊髓受压的部位和程度不同相应出现腱反 射异常、生理反 射减弱、病理反射阳性等不同体征； Hoffmarm 征、Rossollimo 征、Babinski 征等病理反射阳 性；髌阵挛、踝阵挛阳性；屈颈、伸颈试验阳性并可出现相应节段水平的感觉异常等3) 影像学检查：X线平片可见椎管狭窄(椎管矢状径与 椎体矢状径之比值小于0.75)、颈椎后缘增生、椎间隙狭窄 等表现MRI检查可见硬膜囊或脊髓受压、变形、颈椎曲度 异常、椎体后缘增生以及椎间盘膨出、突出、脱出等表现， 少数T2W1像可见脊髓内高信号(说明脊髓有局灶性缺血或 水肿)、黄韧带肥厚等改变3. 椎动脉型颈椎病(1) 症状：可有发作性眩晕(可伴有恶心、呕吐).耳鸣、 耳聋等椎-基底动脉供血不足的症状，特点是症状的出现与 消失多与头部位置有关2) 体征：颈椎旋转试验可阳性，低头、仰头试验也可诱 发眩晕3) 影像学检查：X线平片可见钩椎关节增生、小关节增 生并向前突人椎间孔内椎动脉造影时，72%?85%的患者 存在椎动脉弯曲、扭转等表现⑷脑血流图检查：转颈或低、仰头时枕乳导联的波幅低 于正常。

4, 交感神经型颈椎病⑴症状：可有偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、 心前区疼痛、血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、 易疲劳、失眠等自主神经功能紊乱的症状,各患者表现不一2)体征：可有心率过速、过缓，血压高低不稳等体征， 低头和仰头试验可诱发症状产生或加重1)影像学检查：X线平片可见颈椎退行性改变的影像学 表现5. 混合型颈椎病同时存在以上两型的症状和体征康复评定】1.关节活动度及相关肢体的运动功能评定见表2-1-1，如颈部关节活动度测量、上、下肢肌力评定 (包括握力)、肢体周径测量等表2-1-1 运动功能评定\内 容项目检查部位结果肌张力双侧上肢正常口 增高口 降低口 障碍口肌力双侧上肢采用 MMT肌力分级标准： 级W薜点回W回■ffl-回 症(NO^V)我亶世昭o 律坦S - *宿〜之5假 抵试 瞳器服«假管睥CNs ,a奇坍着

其评定 方法有Odom分级方法、Fager 分方法、Nurick颈椎病脊 髓功能分型、日本骨科学会脊髓功能评定（JOA评分法）、 国内殷华符等颈椎病脊髓功能40分评分方法以及王葵光等 量化计分方法等现介绍国际常用的改良JOA评分法（见表 2-1-2）和国内常用的颈椎病脊髓功能40分评分法（见表 2-1-3） 表2-1-2改MJOA评分法 项■§ 功能状态 评上肢功能 不能写字 0字迹不能识别 1只能写大写字母 2笔迹变形 3正常 4下肢功能 不能行走 0平地行走需手杖或支撑物1 上下楼梯时蒋手杖或支撑2 无手权或支撑物可以行3 正常 4憋觉（上下肢、躯干各2分，明显感觉缺失 0轻度感觉缺失 1正常 2膀胱功能 完全尿潴留 0严重排尿困难，费力、淋1 轻度障尿频、尿踌躇 2 正常 3-表2-1-3颈椎病脊髓功能4项■目 上肢功能（左、右分别评定 8分，共16分）0分评分法功能状态,无使用功能下肢功能（左、右不分，共括约肌功能（共6分）勉强握食物进餐，不能系2 能持勺进餐，勉强系扣，4 能持筷进餐，能系扣但不6 基本正常 8不能端坐、站立 0能端坐但不能站立 2能站立但不能行走 4拄双拐或需人费力搀扶勉6 拄单拐或扶梯上下楼 8能独立行走，跛行步态 10基本正常 12尿潴留或大小便失禁 0束带感觉（躯干，共2分）大小便困难或其他阵碍 基本正常 有束带感 基本正常 22.3椎动脉型颈椎病评定量表 见2-1-42-1-4颈性眩晕症状与功能评估量表（满分共30分）眩晕（16分）A .程度 8分：无症状6分：轻度眩晕，可忍受，能正常行走4分：中度眩晕，较难受，尚能行走2分：重度眩晕，极难受，行走有困难，徐扶持或坐下0分：剧烈眩晕，几乎无法忍受，需卧床8.频度 4分：无症状3分：每月约1次2分：每周月一次 1分：每天约一次0分：每天数次C .持续 4分：无症状 3分：几秒-几分钟时间 2分：几分钟-1小时 1分：几小时0分：1天或以上颈肩痛（4分）2分：无症状 1.5分：轻度，可忍受1分：中度，较难受 0.5分：重度，极难受0分：剧烈，几乎无法忍受日常生活及工作（4分）A .发病期间日常生活需帮助情况（2分）B.发病期间工作 情况（2分）2.0分：与原来1.5分：需适当1.0分：需明显2.0分：不需要一样1.5分：偶尔需要减轻，能上全班1.0分：经常需要，尚可自理减轻，尚能上全班0.5分:大量需要，离开帮助自理有困难减轻，只能上半班0分:完全依赖，离开帮助无法自理工作心理及社会适应（4分）没有有 常有一直有0觉得闷闷不乐，情绪低沉 □□ □0比平时容易生气，激动烦躁 口□0对自己的病情感到担心 口□□0睡眠比往常差 口□□0难像往常一样与人相处 口□□0.5分：需大量0分：无法上班极少偶□□□□□□□□□□□粗分:没有（4分） 极少（3分）偶有（2分）常有（1分） 一直有（0分）标准分：按粗分得分折算 4分：17-20分；3分：13-16分2 分：9-12 分；1 分：5-8 分；0分：0-4分【康复治疗】1. 物理治疗（1）颈椎牵引疗法目的：解除颈肌疼挛；恢复颈椎椎间关节的正常列线； 使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙， 减轻颈椎间盘内压力，有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的 椎间盘回纳；改变扭曲椎动脉与钩状突之间的关系，以减少 在颈椎活动中可能发生的刺激等。

方法：常用枕颌带牵引法，患者取。