骨二科不良事件：坠床课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,,‹#›,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,不良事件讨论—跌倒/坠床,骨二（关节）,2018.03,,,◆病例资料◆,,,患者陈光侠，女，81岁，文盲患者2018年3月30日系“摔伤致左髋部疼痛、畸形，活动受限21天”入院，左下肢外旋畸形，无皮损，髋关节活动不能左髋部X线示：左股骨粗隆骨质连续性中断，明显移位患者无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，未进饮食，大便未解，小便未见明显异常诊断：1、左股骨粗隆间骨折；2、腰骶部压疮,,,◆事件经过◆,患者于2018年3月30日入院，主要诊断为：左股骨粗隆间骨折患者年事过高，疼痛不明显，活动受限不完全实际年龄89岁，刚入医院对周围环境不熟悉，不想麻烦家人，自行下床，头部碰到床头柜，致伤当即通知医生，测T:36.5℃、P：72次/分、R：20次/分、BP：112/68mmhg。

右额头部可见2*3cm伤口流血不止，立即给予清创缝合，行头颅CT未见明显异常）向患者家属做好解释外观敷料清洁干燥，患者无不适主诉，意识清醒◆事件经过◆,患者跌倒严重程度分级：Ⅱ级（需冰敷包扎、缝合或夹板等治疗和护理的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等）严密观察患者生命体征及神志情况，医护加强巡视，告知患者家属24小时陪护患者夜间睡眠良好无特殊不适主诉◆处理结果◆,1、做好患者心理护理；,2、密切观察患者病情及生命体征变化；,3、加强巡视；,4、加强与患者家属之间的有效沟通；,(家属表示理解）,5、给予床头警示告知；,6、加床栏；,7、告知患者家属留一人24小时陪护◆事件原因分析◆,护士方面：,1、护理人员缺乏安全意识，对于可能出现的危险无较好的预见性,2、首次入院Morse评分60分，但是对患者动态评估不够，未及时对合并坠床或跌倒的高危风险患者实施评估；,3、新入院患者，安全指导措施不到位，缺乏有效的安全宣教，工作中过分依赖陪人尤为夜间时段，护理人力资源不足，巡视患者不到位，护理措施不当，极意引起患者发生坠床◆事件原因分析◆,患者方面,1、患者年级较大，受伤后长期卧床，心理上不愿意依赖他人；,2、老年患者不愿麻烦家人，过高估计自己生活自理能力，没有让家人给予帮助；,3、患者对自己过于自信，对,护士提醒漠然，擅自翻身，遵,医嘱依从性低。

◆事件原因分析◆,环境方面：,,患者入院第一天，刚进入新的,环境，且病房环境无特征性，,因此导致患者对新环境熟悉不够，,病房环境与患者想象的有较大差,距，患者入睡困难，辗转反侧，,增加翻身频次◆事件结果◆,患者于日在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行“左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”，术毕返回病房，神情遵医嘱予以预防感染、营养支持等对症治疗患者额头部伤口定时换药，已于4月8日痊愈患者术后切口无出血、无感染，患者无血栓形成指导患者合理饮食及功能锻炼患者于4.17日可自主下床活动（需家人搀扶）4.18日出院，完善出院指导患者住院期间坠床事件，对患者住院时间无影响,）,,,不良事件,不良事件定义,：,,由医疗导致的伤害，与疾病的自然转归相反，延长了病人的住院时间，导致残疾的一切事件，包括可预防和不可预防的不良事件不可预防的不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤；可预防的不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤不良事件类型,不良事件类型,（1）病人在住院期间发生,跌倒/坠床,、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；,（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、,非正常死亡,、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；,（3）严重,药物不良反应,或输血不良反应；,（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；,（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；,（6）严重,院内感染,；,（7）门急诊、保卫、信息等其他相关,不良事件,,,危机四伏,的护理工作环境！！！,,医院感染问题,职业安全问题,仪器故障,护理病案记录,不完善,患者及家属,不满意,,失误或技术,不到位,患者受伤,给药错误,护理风险识别,此次坠床事件,dangerous,,,◆患者跌倒/坠床◆,,,,,,应急预案,,熟记,,,,病区设置温馨提示,,,,床尾悬挂警示牌,交接班明确,护士巡视病房时醒目,,,,,,,●防范措施●,从护理管理上加强督导。

护理部、片区、科室加强对60岁以上住院患者健康教育进行监督与效果评价，全面评估患者，预见患者潜在跌倒、坠床的原因入院时观察患者根据年龄病史过去,有无跌倒、坠床史等、全面,评估患者的活动能力，如年,龄超过60岁，平时活动能力,差，在家活动时有跌倒/坠床,的情况时护士应评估为有跌,倒/坠床的可能，并采取护理,防范措施●防范措施●,强化相关人员防范跌倒/坠床安全意识，科室组织学习全院跌倒/坠床事件总结，对低年资护理人员加强防跌倒/坠床Morse评分的培训与考核，正确动态评估患者吸取经验教训，组织科内护理人员对本科室发生的跌倒/坠床事件进行头脑风暴，运用PDCA质量管理工具进行原因分析、提出切实可行的整改措施，提高护理人员跌倒/坠床安全防范意识，做好各项防护措施●防范措施●,,,加强护理人员与患者及家属的,沟通与交流，提高患者依从性，让,患者及家属参与医疗安全根据科,室发生跌倒/坠床事件，主要环节重,点人群进行重点防范，如住院患者,禁止外出，卧床患者预防直立性低,血压，检查时轮椅及平车使用方法，,告知乘坐电梯时注意事项等,●防范措施●,,完善制度，加强护理 人员的培训对护理人员反复组织防跌倒/坠床危险,因素Morse评估表及评分,说明的培训学习，对入院,患者及时填写跌倒/坠床危,险评估表、对预防跌倒/坠,床各项防范措施及应急预,案等进行演练培训。

●防范措施●,重视环境设施的管理病房布局合理，通道上无障碍物，适当照明，病床高度适宜，最好配有护栏厕所放置防滑垫，并在病房、走廊及厕所、甚至电梯间贴有防跌倒标识将患者经常需要的用物放于随手可取之处科室定期检查设施情况，发现损坏及时维修，保障环境设施安全●防范措施●,重视住院患者跌倒，完善不良事件报告制度发生跌倒时，应按跌倒及伤情评估处理流程进行报告，对患者及其家属做好安抚、解释等工作通常不良事件报告程序，无惩罚对待不良事件，出现问题采用帕累托80/20效率法则进行分析，无论事件情况如何，首先80%找系统（管理）原因，而不是问责护理人员，从而提高全体护理人员积极参与护理安全管理的意识●防范措施●,,,,履行风险告知义务在医疗活动中，有时医护人员无任何过错，也会出现难以预料的意外，患者入院后经评估及筛查为高危跌倒/坠床者，由护士向患者及家属（陪护）告知跌倒/坠床原因、危害与防范措施，患者及家属理解后在措施单上签字●防范措施●,,,完善科学的护士绩效考核、分配制度医院建立科学的绩效考核分配制度，提高夜班护士待遇，鼓励高年资、高职称护理人员参与夜班；按时巡视病房，密切观察患者病情变化,同时检查跌倒/坠床高危患者措施是否落实，提醒卧床患者及家属防跌倒/坠床。

结论 :,跌倒/坠床的发生给患者带来严重的伤害，对患者的健康乃至生命安全造成威协因此，跌倒/坠床越来越受到医院管理者的重视，预防住院患者跌倒/坠床已成为医院护理安全管理工作的重要内容之一医院医、护、后勤多部门密切配合，强化安全管理，提高安全防范意识，提供安全的就医环境和医护程序是预防患者跌倒的关键。