河南中医一附院心脏中心解金红.ppt

河南中医一附院心脏中心 解金红 尤尤****，女，，女，7676岁，农民岁，农民间断胸痛间断胸痛4 4个月个月, ,加重加重1 1周1 1周来休息或轻微活动则胸痛，周来休息或轻微活动则胸痛，当地医院正规治疗（阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、当地医院正规治疗（阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、地尔硫卓等），住院期间每天仍发作，持续时间十到二地尔硫卓等），住院期间每天仍发作，持续时间十到二十分钟缓解十分钟缓解入院问诊时发作胸痛，发作时伴胸闷、头晕、冷汗入院问诊时发作胸痛，发作时伴胸闷、头晕、冷汗既往史：既往史：““高血压高血压””病史病史3030年，血压最高达年，血压最高达180/100mmHg,180/100mmHg,，，间断用药，未监测血压间断用药，未监测血压糖尿病糖尿病””病史病史2020年，目前应用胰年，目前应用胰岛素控制血糖，无脑梗塞病史岛素控制血糖，无脑梗塞病史家族史：母亲已故，死于家族史：母亲已故，死于““冠心病冠心病””，一弟患，一弟患““高血压、冠高血压、冠心病心病””T 36.5T 36.5℃ ℃ P P 7272bpmbpm R 15bpm BPR 15bpm BP 1 13535/80mmHg/80mmHg神志清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心率神志清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心率7272次次/ /分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及SM2/6SM2/6级。

腹平软，级腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿肝脾肋下未及，双下肢无水肿发作时心电图发作时心电图TnTTnT：：5050ng/Lng/L（正常值（正常值< <100100ng/Lng/L））CKCK:20:20U/L; CK-MB:U/L; CK-MB:2 2U/L U/L NT-proNT-proBNPBNP：：13231323↑↑pg/pg/mlml（正常值（正常值< <300p300pg/g/mlml））肾功能：肾功能：BUN 7.97umol/L,BUN 7.97umol/L,Cr Cr 73.973.9umol/Lumol/L, , eGFR 67.3ml/min eGFR 67.3ml/min··1.73m1.73m2 2血常规：血常规：WBC 6.0X10WBC 6.0X109 9/L,RBC 3.9X10/L,RBC 3.9X101212/L,Hb 121g/L/L,Hb 121g/L HCT 36.1%,Plat 193X10 HCT 36.1%,Plat 193X109 9/L/L初步诊断初步诊断1.1.冠心病冠心病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症2.2.高血压病高血压病3 3级级 很高危很高危3.23.2型糖尿病型糖尿病药物保守治疗？药物保守治疗？紧急冠脉造影？紧急冠脉造影？如何决策持续或反复发作的缺血症状持续或反复发作的缺血症状自发的自发的STST段动态演变（压低段动态演变（压低>0.1 mV>0.1 mV或短暂抬高）或短暂抬高）前壁导联前壁导联V2V2- -V4V4深的深的STST段压低，提示后壁透壁性缺血。

段压低，提示后壁透壁性缺血血液动力学不稳定血液动力学不稳定严重室性心律失常严重室性心律失常根据指南，并与患者及家属沟通后紧急行相关术前准备，紧急CAGPCIPCI？？急诊急诊CABGCABG？？药物？药物？采用风险评估系统进行评估采用风险评估系统进行评估: :Syntax Syntax 评分：评分：3232分；分；可可PCIPCI或或CABGCABGEuEur roscoreoscore评分：评分：6 6分；分；（（≤2≤2低危、低危、3 3～～5 5中危、中危、≥6≥6高危）高危） 高危患者发生死亡的风险则高达高危患者发生死亡的风险则高达1111％以上％以上CrusadeCrusade评分评分: : 36 36 分；分；中度出血风险，出血率约中度出血风险，出血率约8.6%8.6%风险评估艰难抉择与患者沟通二者的风险及预后差别及风险与患者沟通二者的风险及预后差别及风险给予患者足够的时间考虑给予患者足够的时间考虑患者决定选择患者决定选择PCIPCI预防性使用预防性使用IABPIABP经股动脉经股动脉7F7F鞘鞘导丝与球囊一起送入冠脉，迅速扩张左主导丝与球囊一起送入冠脉，迅速扩张左主干干左主干三分叉术式：左主干三分叉术式：step-step-CrushCrush术术术中用药术中冠脉内注射替罗非班术中冠脉内注射替罗非班6ml,6ml,持续静脉持续静脉给予给予6ml/h6ml/h术中应用肝素术中应用肝素60u/kg,60u/kg,测测ACTACT值在值在200-200-250s 250s LAD：Runthrough NS；LCX：BMW2.0X15mm Sprinter扩张回旋支：2.0X15mmSprinter； 2.5X15mmSprinter 前降支支架：前降支支架：XIENCE V 2.75X33mm回旋支支架：回旋支支架：XIENCE V 2.75X15mm球囊挤压回旋支支架球囊挤压回旋支支架 2.5X15mmSprinter 交换回旋支钢丝，再次扩张回旋支前降支至左主干支架前降支至左主干支架：XIENCE V3.5X33mm前降支至左主干支架前降支至左主干支架：3.5X33mm，释放后造影，释放后造影回旋支再次交换钢丝，后扩张前降支回旋支再次交换钢丝，后扩张前降支3.5X12mmSP NC后扩张前降支、左主干后扩张前降支、左主干 3.5X12mmSP NC依次扩张回旋支：依次扩张回旋支：2.5X15mmsprinter；；3.0X12mm SP NC对吻扩张：对吻扩张：LAD:3.5X12mm SP NC LCX: 3.0X12mm SP NC最终结果术后用药拜阿司匹林片拜阿司匹林片 0.1g0.1g qNqN氯吡格雷片氯吡格雷片 75mg Bid 175mg Bid 1周后改为周后改为75mg qd75mg qd瑞舒伐他汀片瑞舒伐他汀片 10mg10mg qNqN美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 47.5 mg qd47.5 mg qd替米沙坦片替米沙坦片 80mg80mg qdqd氨氯地平片氨氯地平片 5mg5mg qdqd术后恢复良好，无出血事件及心脏事件患者1个月后随访，活动耐力较前明显增加，无心绞痛发作。

NSTE-ACS处理策略——GRACE评分，筛选高危患者，莫失良机主干及三支复杂病变的处理决策——强调风险评估（Syntax、Euroscore、CRUSADECRUSADE评分）及尊重患者意愿Culottes stenting术式的优点是能够完全覆术式的优点是能够完全覆盖分支口部病变，适用于盖分支口部病变，适用于Y形和形和T形病变，形病变，导丝需多次穿越支架网眼，手术难度较大，导丝需多次穿越支架网眼，手术难度较大，近端金属负荷较大，需加强抗凝、抗血小板近端金属负荷较大，需加强抗凝、抗血小板应用，围手术期加强调脂药物应用应用，围手术期加强调脂药物应用 谢谢 谢谢。