宽qrs波群心动过速的鉴别诊断_1课件.ppt

宽QRS波群心动过速的鉴别诊断,山东省立医院急救中心 刘东兴,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,2,心律失常谱,规整 不规整 心律规整、频率在120～200次/分之间、QRS波群时限为0.12s 以上的心动过速可能为6种情况:,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,3,6种情况,1. 室性心动过速； 2. 室内差异性传导； 3. 原先存在左束支或右束支传导阻滞 4. 原先存在非特异性室内传导阻滞 5. Wolff-Parkinson-White (WPW) 综合征患者通过旁路前传 6 经房束束或结室束前传2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,4,不规则的宽 QRS 波群心动过速可能为,1. 心房颤动伴室内差异性传导、束支传导阻滞或室内传导阻滞. 2. 心房颤动伴心室预激如果旁路不应期较短,心室率可以很快确实,如果心房颤动时心室率>220次/分,或最短RR间期<250ms, 就应考虑到存在旁路,因为成人房室结不能传导如此快的冲动 3. 多形性室性心动过速 4. 尖端扭转型室性心动过速。

2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,5,Brugada四步法,同向一致性 一百毫秒 室房分离 特征性图形,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,6,同向一致性,胸前导联 QRS 波同向性 宽QRS 波心动过速的胸前导联主波均为正向或负向时,称为同向性precordial concordance(图 6), 这种情况约占室速心电图的20%, 而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10%，因此，其对室速的诊断敏感性较低，但是诊断的特异性较高，均为90%2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,7,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,8,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,9,胸前导联 QRS 波的同向性可在少数室上速时发生1) 胸前导联 QRS 波正向同向性:部分预激综合征左侧旁路伴旁路前传的心动过速可能出现这种情况, 通过心动过速时QRS波与窦性心律时QRS波图形的比较可做出明确诊断 (2) 胸前导联QRS波负向同向性:这种情况不可能发生在预激患者,但可出现在完全 性左束支阻滞伴室上速同时侧壁导联的R波因心肌梗死而消失时。

2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,10,一百毫秒,至少一个胸导联，R波至S波的间期>100ms,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,11,,,,V3导联R-S间期大于100ms,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,12,室房分离,室速发生时,50%的患者房室结无逆传功能,表现为室房逆传分离,约20%室房呈文氏型逆向传导因此, 约70%的室速病人,无1:1室房逆向传导,可表现为室房分离,因此室房分离是室速诊断上最重要及最特异的表现(特异性为100%)室房分离的心电图是在心电图上发现与之无关的或无1:1逆向传导的P波在寻找分离的P波时应当了解:,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,13,,①未识别P波的最主要原因之一是P与T波融合在一起融在T波中的P波常用基线不稳或 ST-T的变化而解释;②当室速频率高于 180 次 / 分时 , 分离的 P 波在心电图显露的机会极少;③为寻找分离的 P 波 , 记录的心电图周期不应当是 3~5 个 , 而应当更长;,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,14,,④寻找分离的 P波应注意在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联更易发现, 因为这几个导联的 P 波振幅高 , 同时 QRS 波振幅低。

这在国外文献中称为草堆现象 , 即在草低的地方容易寻找到丢失的东西 , 民歌中有句歌词“ 风吹草低见牛羊 ” 也能说明这一道理2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,15,,⑤为寻找分离的 P 波 , 还有以下几种方法: A. 可用S2 导联记录心电图 , 记录时导联的正极放在右侧第五肋间靠近胸骨处 , 负极放在胸骨柄 B. 目前记录食管心电图更为普遍 , 记录时先将电极导管经鼻前孔送到食管 35~40cm 的深处，使记录电极靠近左心房后壁 , 可记录到振幅较高的 P 波记录时将记录电极的尾端与V1导联连接 , 心电图的记录设定在 V1 导联 , 则可记录 ( 图2) , 这种方法对室速的诊断价值 重大2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,16,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,17,,C. 还可以静脉给一些减慢心室率的药物 , 如心律平、普鲁卡因胺, 给药后心室率减慢 ，P 波显露机会增多 , 目前 , 这一方法应用已减少2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,18,,如果心房活动与心室活动无关 ( 即房室分离 ), 强烈提示室性心动过速 , 但并非绝 对 , 房室交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分离。

反过来 ,1:1 房 室关系并不能排除室性心动过速 , 因为它也 可能为室房 1:1 逆传 ( 图 187) 2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,19,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,20,,如果 RP 问 期 <0.10s 则支持交界性心动过速, 因为在没有旁路的情况此时间短于室房逆传时间 , 然而 , 如果窦性心律下 PR 间期短者 , 也可发生快速室房逆传 ( 图 18-8)2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,21,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,22,,同样长 RP 间期也并不排除交界性心律因为交界区冲 动逆传可以延迟 , 逆传的 P 波可以与 QRS 波群部分重叠 , 这可用在其他同步记录导联 的 QRS 波群和 P 波的排列关系来帮助识别 ( 图 18-9)2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,23,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,24,特征性图形,宽 QRS 波心动过速发生时 ,QRS 波的图形对室速的诊断有重要价值 , 图 7 则简要说明这一作用。

2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,25,,图 7 根据 QRS 波形态诊断室速 A 图 :V1 导联 QRS 波主波向上 B 图 :V1 导联 QRS 波主波向下,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,26,,V1 导联 QRS 波主波向上 :Vl 导联 QRS 波主波向上时,相当于类右束支阻滞,提示室速的发生起源于左室,进一步的特征有三点2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,27,,(1) QRS 波呈单相或双相波 :94% 以上的左室室速 ,V1 导联 QRS 波图形呈单相 (R) 或 双相 (qR,RS 或 QR), 在 V6 导联 85% 有深 S 波 , 因此 ,V1 导联 QRS 波主波向上时 , 呈单相或双相波 , 高度提示室速 仅 30% 的 QRS 波为单相或双相波 ( 图 8)2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,28,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,29,,(2) 兔耳征 : 兔耳征 (rabbit ear clue) 系 Marriott 于 1970 年首先报道,其心电图特点为 Vl 导联的QRS波图形为RsR‘型(图9).Mardott认为前耳大高度提示为室速或室早.1986年 Wellen 的资料进一步证实 , 前耳大的兔耳征只能发生在室速。

而V1导联出现后耳大的兔耳征时,没有鉴别室速和室上速的意义2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,30,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,31,,(3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,32,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,33,,应当指出 , 左室特发性室速、束支折返性室速、分支型室速可以在 Vl 导联出现三相波 , 且 QRS 波时限较短 , 使其与室上速伴差传的鉴别产 生一定困难2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,34,,VI 导联 QRS 波主波向下在宽 QRS 波心动过速时 , 体表心电图可有四联征提示为室速 :,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,35,,A.V1 或 V2 导联的 R 波增宽并 >30ms, 有文 献称此为 r 波肥胖症 , 系 1969 年 Rosenfaum 提出 , 此后 ,1972 年 Swanick 等人再次证实 ( 图 10)。

2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,36,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,37,,B. S 波前支有顿挫 ( 图 10) C. R-S 间期延迟 ,R-S 问期是指从 QRS 波起始到 S 波的最深处 ( 波峰 ) 的时间 , 当此间期 > 60ms 时 , 说明室内传导延迟 ( 图 10) D. 在 V6 导联出现 Q 波 : 此征由 Wllens 首先 发现 , 即在 V6 导联出现 q 波或 Q 波时提示为室速 ( 图 7)2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,38,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,39,,应当指出 : 显性预激综合征患者发生逆向型房室折返性心动过速 ( 即旁路前传时 ), 其 心动过速的 QRS 波增宽 , 图形也与室速完全一样 , 其发生机制可认为与室速相同 , 使鉴别诊断出现困难 2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,40,,除此 , 抗心律失常药物可能有使室上速伴差传的 QRS 波进一步增宽 , 产生肥胖型 r波，以及R-S间期延迟 以及 RS 间期延迟 , 但不可能产生 V6 导联的 Q 波。

2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,41,四个发作指标,丑征 波群宽度 变体波形 心电轴,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,42,丑征,宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign)该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点与当两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,43,,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,44,波群宽度,QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波宽度>140ms 此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标准更为准确。

应用这一标准时应注意:,2018/9/27,山东省立医院急救中心 刘东兴,。