2021年儿科病历书写(修改稿).ppt

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式.1儿 内 科 病 历 书 写u首都医科高校附属北京儿童医院u江沁波 书 写 病 历 的 重 要 性 u医疗实践的客观记录，书写有严格的要求u书写病历是医生的责任和基本功u病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程，相关因素， 诊疗经过；2.书写者：人品，才能，学识；3.整体上：医疗质量，学术及治理水平）u临床资料的积存，诊断的依据，具科研价值u病历具有法律效力，不得擅自涂改. 书 写 病 历 的 基 本 要 求u客观（记录全面，系统，规律，专业）u规范（相应的格式，必要的信息，客观的依据）u认真（病历完整，用词严谨，思维清晰，签字清晰）u完整（内容完整，每项必添，每页不缺，做好标记）u准时（抢救记录6；首程8；出，入院，死亡记录24；交班，转科在接班，转科前 ）. 医 生 的 素 质u有法制观念，自律意识，社会责任感和活动才能u责任救死扶伤；以人为本；技术精深u法制观念遵纪守法（执业医师法，病人知情权）u自我疼惜意识有对医疗纠纷，事故的防范才能.儿 科 病 历 的 内 容（1）u一切有关本患儿疾病的原始，当前记录u收集门诊记录，以往病历资料u写好自接诊病人以来的一切必要的记录：u 大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成)u 病历摘要（同上）u 拟诊争论（同上）u 病程记录首程（高年住院医生）u 日程（月总结，会诊，转科记录等）u 出院（死亡）记录. 儿 科 病 历 的 内 容（2）u住院医 实习医u入院记录-表格病历 入院病历-表格文字化u 成人系统回忆，儿科重点在个人史u 病历摘要-大病历的缩写小结 u首日病程 拟诊争论-诊断鉴别诊断u日常病程-月总结，转科记录，上级大夫查 u 房记录，转科记录，会诊记录. 病 历 书 写 的 基 本 内 容u采集病历（明白发病全过程，抓重点）u填写首页（每项必填，有据可查）u体检描述（客观，全面，系统）u相关信息的综合分析（病例摘要，拟诊争论）u准备诊疗策略（医嘱-诊治方案）u完善相应法规记录（病情通知书，特殊检验，用药同意书及相关协议签字书）. 如何采集儿科病历（1）u方法：边询问，边记录，边观看，耐心，细心，u 结合查体综合判定做评估u询问对象：患儿，法定监护人或病情知情人u询问内容： 一般项目（姓名，性别，年龄，出u 生年月，种族，病历陈述者，家长姓名，u 年龄，职业，身份证号，联系方式）u 就诊缘由（主诉：主要症状，起病时间）u 环绕疾病的相关问题（现病史，个人史，既往史，家族史，社会史 ）. 如 何 采 集 儿 科 病 历（2）u现病史：症状起始的时间，进展的过程，显现u 的先后次序，程度，可能的相关因素，伴u 随的情形（精神状态，体力，食欲，睡眠， u 大小便），就医过程（诊疗情形，检验结u 果，疗效）u要求：主次分明，条理清晰，语言简练，客观u 描述疾病演化过程，留意追问相关的阴性u 资料. 如 何 采 集 儿 科 病 历（3）u个人史（不同年龄，病种，侧重点不同）：u内容：产生，喂养，生长发育，预防接种情形及u 既往史u产生史：胎次，产次，母孕程，产式，过程顺u 利与否，患儿产生体重，评分，开奶时间，u 胎便情形，黄疸史，脐带情形（新生儿）u 母亲妊娠及分娩史u喂养史：婴幼儿期饮食种类，断奶，辅食，钙u 剂添加的时间，饮食习惯，嗜异僻，食物u 过敏（养分不良，佝偻病）. 如 何 采 集 儿 科 病 历（4）u生长发育史：体格神经精神发育的指标（哭，u 笑，抬头，认人，坐，爬，站，走，说话，u 出牙，把握大小便，身长，体重增长，智u 力，体力发育）u预防接种史：卡介苗（产生），乙肝u （产生，1，6月） ，脊髓灰质炎三价混合 u 疫苗（2，3，4月，4岁），百白破混合制u 剂（5月，1.5-2岁），麻疹疫苗（8月，7u 岁+吸附精制白破二联类毒素）. 如 何 采 集 儿 科 病 历（5）u既往史：此前健康状况，患过何种疾病，时间，经过，转归，频率，曾患肾炎，过敏性紫癜，反复发作性血尿就有助于肾疾病的鉴别诊断u过敏史：药物，食物，气候，环境等u家族史：双亲健康状况，家族及遗传病史，是否近亲婚配，同胞及家系中的相关病史；有助诊断：遗传性肾炎，糖尿病，强直性脊柱炎u社会史：家庭居住环境，经济状况，传染病接触（近期肝炎，结核，流行性腮腺炎，麻疹）. 书 写 儿 科 大 病 历（1）u书写人：毕业1年内的住院医及实习u 医生u目的：养成良好的临床思路，磨练u 临床基本功，把握医疗本事，u 学习临床科研才能u内容：以上病历采集内容及病历摘u 要，拟诊争论等.书 写 儿 科 大 病 历（2）u记录采集病历时间（时）；u主诉20字（简明扼要，包括症状和时间）；u现病史（本次发病过程，相伴症状，相关因素及有鉴别意义的证据；应层次清晰，语言简练；u查体（记录有序，精确，全面，系统）；u相关处置（准时写好抢救记录，在老师指导下开医嘱）u牢靠性评估（表达者心理，对病人关怀程度，客观性）. 写 好儿 科 病 历 摘 要u目的：整理思路，抓住重点u内容：大病历的缩写小结，重点扼要列u 出病史，体检，试验室检查特点u要求：通过摘要反应出诊治思路，有必u 要的阳性和阴性结果u格式：姓名，性别，年龄，主诉，入院u 日（时）病例特点，初步诊断，签u 名（正楷，全名）. 写 好 儿 科 拟 诊 记 录u内容：结合本病历特点，做诊断分析，u 鉴别诊断及需要做的进一步诊察u格式：姓名，性别，年龄，主诉，入院u 日（时）初步诊断的依据，鉴别诊u 断和必要的进一步诊察方案，间隔u 约两行空间，右下角填写主要，次u 要诊断，签名（正楷，全名）. 开 列 医 嘱 单u医嘱种类：长期不需每日变更的内容； 临时即刻执行的一（或数）次性治疗u医嘱内容：（？疾病）护理；（？）级别；病情（危？重？）；相关处置（隔离，陪住，呼吸机，氧疗，内置管，卧床等）；饮食（性质，量，次）；药物治疗（剂量，途径，时间；按主，次排列）u签全名（医嘱人，执行人准时间）u准时明白医嘱的可行性和执行情形. 填 写 各 种 申 请 单u各种检验有不同的表格或申请单，应认真，逐一填写，依目的不同而内容侧重点不同u必填项目：姓名，性别，年龄，诊断，申请项目，标本，目的，病儿具体床号u标明特殊要求u签全名u跟踪申请单的去向，分析结果并归档u会诊记录单的填写. 再 入 院 记 录 的 书 写u再入院记录旧病复发或连续住院治疗（为第2.3.4.次）在我院曾经有住院病历，本次疾病与之关系不大者重写新病历（前次住院情形记录于既往史中）u内容：分段写第1.2.3.次入，出院时间，主诉，病例要点（病史，体检，化验，诊断，治疗，疗效，出院时转归）出院期间患儿情形等，对上次出院至本次入院前病情做小结式概述u本次入院主诉，现病史. 病 程 记 录 的 书 写u内容：记录客观病情，主要体征，诊疗措施，检验结果和分析，病情变化，护理记录（体温，饮食，出入量）及一切与病人，病情相关的内容u形式首次病程u 日常病程记录（转科，交接班，病程小结，月总结，病历争论，会诊记录，手术记录，附：各种检验报告单，医嘱单，体温单，护士记录单等）.书写病程记录的具体要求（1）u首次病程（高年住院医书写）对病情明白清晰，思维清晰，有条理，有依据，有步骤，有措施u内容：病例特点，诊断分析，相关鉴别诊断（写出支持点和不同点及解决措施），治疗方案入院后的检查（说明目的，依据轻重缓急先后排列），治疗方案（具体具体剂量途径时间）u书写者正楷签全名u记录当日病儿病情及上级医师对病情和诊治的初步看法.书写病程记录的具体要求（2）u病程日志（准时，客观，全面反映住院中诊疗过程，有检验依据，有缜密分析，有护理留意事项，切忌流水帐，每个记录均有记录者签全名）u内容：病人每天的一般情形，症状体征的变化，有关检验，结果的分析，治疗变更，治疗适应症，禁忌症和留意事项，病人反应，疗效判定，上级医师查房看法，专业会诊看法，病人知情的相关记录及其亲笔签字u对实习医生的要求：应结合所学基础理论作更详尽的记录.书写病程记录的具体要求（3）u1. 病程日志要求u 1）新入院病人：最初三天每天有记录u 2）危重儿：随时记录病情变化及相关措施（各班都有记录甚至多次）；部分危重儿要有危重患儿观看表u 3）病情平稳的病人：可隔天但不得超过三天记病程u 4）待查和危重的病人：入院一周后应有初步小结，目的：通过对入院时诊疗方案实施情形的分析，系统思维，查询漏洞，制订新的措施.书写病程记录的具体要求（4）u2. 月总结（住院达一个月时）u格式：标题，姓名，性别，年龄，主因于年月日以（诊断）入院；u内容：回忆患儿住院以来的病情变化，评判诊疗成效，做进一步的诊断及鉴别，拟订今后的观看项目和治疗方案u记录者签全名.书写病程记录的具体要求（5）u3. 转科记录（转出，转入）u格式：标题，姓名，性别，年龄，主因于年月日以（诊断）入院，转出（入）时间，诊断，住院天数u内容：简明扼要的病历摘要和诊断依据；会诊科室的看法和转科目的；转科时患儿的病情及需要留意的事宜；主管医生签全名u转入记录不得照抄转出记录，应复习全病历，明白病人全过程，做必要的补充，完善转入依据，做出合理的处置方案并开列转入医嘱.书写病程记录的具体要求（6）u4. 交（接）班记录u格式：标题，姓名，性别，年龄，主因于年月日以（诊断）入院，交（接）班时间，诊断u内容：入院以来诊治经过，病情变化，交班诊断的依据，具体治疗，病人现状和留意事宜u交班者签全名u接班记录不得照抄交班记录，书写形式内容同交班志，查实交班内容，全面明白病情，做必要的补充和完善诊疗方案，必要时修改医嘱.书写病程记录的具体要求（7）u5. 病历争论（照实，尽可能不做汇总性记录）u格式：时间，地点，参与人员（职务），争论内容，记录者签全名u6. 上级医师查房看法的记录：尽可能记录原话，做到有条理，如有新观点应记明出处u7. 手术记录（姓名，性别，诊断，手术名称，麻醉方式，手术式，步骤，术中所见，实行措施，结果）. 出院（死亡）记录的书写u要求：24H内完成u格式：姓名，性别，年龄，入院日期，诊断，出院（死亡）日期，诊断，住院日，疾病转归u内容：入院时主诉，主要现病史，体检要点，诊断依据，治疗经过及病情变化，复原情形（一般状况，体征，检验数据），出院时存在的问题（症状，体征），带药，留意事项，复诊时间，地点，内容u死亡记录重点：病情变化的时间，抢救经过，死亡时间，诊断（临床及病理），死亡争论看法. 住 院 病 历 排 序（1）u体温单（按页序逆排，近期放在最上面）u医嘱单（排序同上）u住院病历（现病史页，个人史页，体检页，病历摘要）u入院记录u病程记录u出院记录u会诊记录u转科记录. 住 院 病 历 排 序（2）u手术记录u心电图，超声心动，脑电图等报告单u绿边化验单u各种检查的条形报告单贴页u门诊病历首页u护士记录单u既往住院病历记录及其他外院诊疗资料. 出 院 病 历 排 序（1）u门诊病历首页u住院病历（现病史页，个人史页，体检页，病历摘要）u入院记录u病程记录u出院记录u会诊（手术）记录. 出 院 病 历 排 序（2）u心电图，超声心动，脑电图等报告单各种A 4纸的观看记录表u绿边化验单u各种检查的条形报告单贴页u医嘱单（按页次序排）u体温单（按页次序排），护士抢救记录单u护士记录单（死亡病历护士记录单与病历装订在一起）u既往住院病历记录及其他外院诊疗资料.u病历 medical recordu临床资料 clinical materialu摘要 abstract (summary)u现病史 present medical historyu个人史 individual historyu既往史 formerly historyu家族史 family historyu喂养史 feeding historyu过敏史 allergic historyu预防接种史 prophylactic inoculation istory.参考资料u沈颖主编：儿科实习医师手册，第一版，郑州高校出版社 。