2021医院超声科室质量管理.doc

一、 核心管理组：刘亚兰、陈志宏、杨琳组长：杨琳二、 质量控制组:杨琳、刘亚兰、徐娇、孟常盈组长：杨琳三、 医疗干事：徐娇一、科主任职责:1. 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量与安全管理2. 每月指导、督促完成科室自查工作，包括业务学习记录、政治学习记录、科务会记录、病例随 访记 录、病例讨论记录、诊断负荷率统计等对自查发现的问题以及相关职能部门反馈的情况， 进行原 因分析，提出整改意见，并监督落实，做到 PDCA 持续改进3. 配合职能部门所实施跟踪管理并积极参与原因分析及整改措施的讨论须将问题发生的原因反 馈到 科室人员，并得到大家理解，积极予以配合执行4. 组织相关人员对非期望发生的意外事件进行根源分析，并进行质量改进倡导医务人员主动报 告医 疗安全(不良)事件5. 协调科室各种质量改进活动，使科室持续地符合行业设立的标准二、医疗干事职责:1. 在科主任的领导下，具体落实科室质量改进的各项工作2. 根据医院相关规定，及时上报各类质量监控数据3. 及时向科主任汇报科室质量改进活动进展、质量监控指标分析情况4. 协助科主任贯彻行业设立标准的执行5. 在科主任领导下，改进以下绩效：1) 超声检查流程的持续改进2) 超声诊断质量持续提高3) 意外事件的监控4) 其他与各科室相关的医疗指标一、每月 5 日以前，检查上月各项质控要求完成情况（1）科室业务学习、政治学习记录（2）随访记录（3）病例讨论记录及诊断符合率统计（4）科务会记录二、每月检查全科所有超声检查设备运行、保养及相关记录完成情况。

三、 每月检查科室全体医生操作手法的规范化程度，并记录存档四、每月统计上月随访结果的诊断符合率，并对随访结果进行反馈、总结 五每月记录自查情况，于 5 日以前填表上交医务部并留档保存注意：本计划中所有涉及的质量改进活动包括会议纪要、报告、及与之相关的工作绩 效 记录都必须保密，并仔细保存，严禁未经许可的泄漏除了法律及医院制度允许以 外， 会议纪要、报告及结果不能与任何人/机构讨论或泄漏给他们2021年1月日期：2021.1.20 地点： 超声影像科 主持人：刘亚兰 记录员： 徐 娇参加人员签名:内容：1、科室自查医疗质量相关情况汇总:（1）质控自查情况 我科按照上海市超声质控中心要求，各项质控记录、表单均已完成2）临床科室对于检验质量反馈的汇总情况 本月未收到病人关于超声质量的相关投诉，各临床科室未对本月的超声报告的结果提出重 大 异议2、相关职能部门督查情况汇总:（1）医务部医疗质量监督情况：无差错（2）其它职能科室督查汇总 包含：医务部、医保办、院感科、防保科、医疗纠纷办等汇总3、所存在问题的原因分析:本月总共随访了 52例病人，其中符合例数为 50例，不符合例数为 2例，诊断符合率为 96.2％。

4、相关问题的整改意见：（1）在业务学习中加强超声专业及相关影像学知识的学习（2）检查患者前通过软件查询患者过往超声检查、其它辅助检查及临床病史等资料，并详细询问 病史5、上月存在的问题本月整改情况及原因分析（1）在本月的业务学习中已经加强了相关内容的学习（2）使用病史查询软件调阅病人过往超声检查、其它辅助检查及临床病史等资料辅助诊断（3） 上月医务部要求的质控自查表逾时迟交导致绩效考核相关项目扣分主要原因是质控事务要 求 较多有所遗忘计划增加质控小组人员，细化分工，明确职责2021年2月日期：2021.2.27 地点： 超声影像科 主持人：刘亚兰 记录员： 徐娇参加人员签名:内容：1、科室自查医疗质量相关情况汇总:（1）质控自查情况 我科按照上海市超声质控中心要求，各项质控记录、表单均已完成2）临床科室对于检验质量反馈的汇总情况 本月未收到病人关于超声质量的相关投诉，各临床科室未对本月的超声报告的结果提出重 大 异议2、相关职能部门督查情况汇总:（1）医务部医疗质量监督情况：无差错（2）其它职能科室督查汇总 包含：医务部、医保办、院感科、防保科、医疗纠纷办等汇总3、所存在问题的原因分析: 本月总共随访了52例病人，其中符合例数为 52例，不符合例数为0例，诊断符合率为 100％。

2021 年下半年上海市质控检查结果反馈：100 分（全市同级医院第一名），应总结成功经验， 再接再厉4、相关问题的整改意见：（1）通过业务学习、短期培训、专题讲座等形式中加强超声诊断及鉴别诊断的学习（2）质控管理小组人员调整，细化分工5、上月存在的问题本月整改情况及原因分析（1）在本月的业务学习中已经加强了相关内容的学习 （2）使用病史查询软件调阅病人过往超声检查、其它辅助检查及临床病史等资料辅助诊断，明显 降低 了误漏诊率2021年3月日期：2021.3.28 地点： 超声影像科 主持人：刘亚兰 记录员： 徐娇参加人员签名:内容：1、科室自查医疗质量相关情况汇总:（1）质控自查情况 我科按照上海市超声质控中心要求，各项质控记录、表单均已完成2）临床科室对于检验质量反馈的汇总情况 本月未收到病人关于超声质量的相关投诉，各临床科室未对本月的超声报告的结果提出重 大异 议2、相关职能部门督查情况汇总:（1）医务部医疗质量监督情况：无差错（2）其它职能科室督查汇总包含：医务部、医保办、院感科、防保科、医疗纠纷办等汇总 有部分患者反映超声检查等候时间较长3、所存在问题的原因分析:本月总共随访了 55例病人，其中符合例数为 53例，不符合例数为 2例，诊断符合率为 96.36 ％。

由于本月工作量大幅上升，造成超声等候时间过长4、相关问题的整改意见：（1）在业务学习中加强超声专业及相关影像学、解剖学知识的学习（2）通过优化检查流程，适时增开检查房间，急诊分流，党员及入党积极分子中午义工服务等方 法尽 量缩短患者等候时间3）对于解剖结构较为复杂超声不易显示清楚的部位要多角度、多切面反复检查，并且可以通过 嘱患 者屏气、饮水等方法来进行对比扫查如若实在有疑问可以及时请示上级医生会诊，对于超声显示有困难的患者，及时向患者说明情况并建议其进行其他影像学检查（CT、MR等）5、上月存在的问题本月整改情况及原因分析（1） 在本月的业务学习中已经加强了相关内容的学习（2） 增加姚晓华、孟盈充实科室质量管理小组，细化分工，责任到人科室质量管理小组季度情况汇总第一季度日期： 2021.3.28 地点：超声影像科 主持人：刘亚兰 记录员：徐娇参加人员签名:内容：1、科室季度自查医疗质量相关情况汇总:（1）质控自查情况 我科按照上海市超声指控中心要求，各项质控记录、表单均已完成（2）病人及临床科室对于检验质量反馈的汇总情况 本月未收到病人关于检验质量的相关投诉，各临床科室未对本月的超声报告的结果提出重大 异 议。

2、相关职能部门季度督查情况汇总：（1）医务部医疗质量监督情况：无差错（2）其它职能科室督查汇总 包含：医务部、医保办、院感科、防保科、医疗纠纷办等汇总 有部分患者反映超声检查等候时间较长3、季度所存在问题的原因分析: 第一季度处于医保结算年份结束期，就诊患者屡创新高，体检工作繁重，因此导致患者人数集 中 的时间（如周一〜周三10： 00〜13：00）检查等候时间较长现象4、季度相关问题的整改意见:（1）门诊患者向急诊分流（2）必要时增加检查间（3）动员党员及入党积极分子中午休息时间连班做义工（4）必要时采取预约方式根据上海市超声质控中心最新要求及上等达标要求，修订了《超声影像科规章制度》明确了本。