临床护理实践指南(共66页).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上口腔护理（一）评估和观察要点1.评估患者的病情、意识、配合程度2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿二）操作要点1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物3.协助患者取舒适恰当的体位4.颌下垫治疗巾，放置弯盘5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常6.操作前后认真清点棉球，温水漱口7.协助患者取舒适体位，处理用物三）指导要点1.告知患者口腔护理的目的和配合方法2.指导患者正确的漱口方法四）注意事项1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿4.使用开口器时从磨牙处放入会阴护理（一）评估和观察要点1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管2.评估病室温度及遮蔽程度3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况二）操作要点1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。

2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展3.臀下垫防水单4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物三）指导要点1.告知患者会阴护理的目的及配合方法2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等四）注意事项1.水温适宜2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗3.为患者保暖，保护隐私4.避免牵拉引流管、尿管六、协助沐浴和床上擦浴（一）评估和观察要点1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度2.评估病室或浴室环境3.评估患者皮肤状况4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应二）操作要点1.协助沐浴1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合2）调节室温和水温3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤4）观察病情变化及沐浴时间2.床上擦浴1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点2）调节室温和水温3）保护患者隐私，给予遮蔽4）由上至下，由前到后顺序擦洗5）协助患者更换清洁衣服6）整理床单位，整理用物三）指导要点。

1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法四）注意事项1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通3.妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲七、床上洗头（一）评估和观察要点1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况2.评估操作环境3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化二）操作要点1.调节适宜的室温、水温2.协助患者取舒适、方便的体位3.患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗4.洗发后用温水冲洗5.擦干面部及头发6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物三）指导要点1.告知患者床上洗头目的和配合要点2.告知患者操作中如有不适及时通知护士四）注意事项1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作第二章 营养与排泄护理患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄的需要，预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症。

护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复一、协助进食和饮水（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度2.评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况3.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查二）操作要点1.协助患者洗手，对视力障碍、行动不便的患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐2.注意食物温度、软硬度3.进餐完毕，协助患者漱口，整理用物及床单位4.观察进食中和进食后的反应，做好记录5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等三）指导要点根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导四）注意事项1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对2.与患者及家属沟通，给予饮食指导3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班二、肠内营养支持（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度2.评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险3.观察营养液输注中、输注后的反应二）操作要点1.核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜。

2.病情允许，协助患者取半卧位3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告4.输注前、后用约30ml温水冲洗喂养管5.输注速度均匀6.输注完毕包裹、固定喂养管7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应8.病情允许输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作三）指导要点1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管2.告知患者喂养管应定期更换四）注意事项1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁3.特殊用药前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管4.避免空气入胃，引起胀气5.注意放置恰当的管路标识三、肠外营养支持（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况2.评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况二）操作要点1.核对患者，准备营养液2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完。

3.固定管道，避免过度牵拉4.巡视、观察患者输注过程中的反应5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应三）指导要点1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士2.告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法四）注意事项1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过24h2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识3.如果选择中心静脉导管输注，参照第十二章进行管路维护4.不宜从营养液输入的管路输血、采血四、排尿异常的护理（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等 3.评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等4.了解尿常规、血电解质检验结果等二）操作要点1.尿量异常的护理1）记录24h出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。

3）遵医嘱补充水、电解质2.尿失禁的护理1）保持床单清洁、平整、干燥2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管3.尿潴留的护理1）诱导排尿，如维持有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私2）留置导尿管定时开放，定期更换三）指导要点1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法2.指导患者养成定时排尿的习惯四）注意事项1.留置尿管期间，注意尿道口清洁2.尿失禁时注意局部皮肤的护理五、排便异常的护理（一）评估和观察要点1.评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等2.了解患者排便习惯、次数、量，粪便的颜色、性状，有无排便费力、便意不尽等3.了解患者饮食习惯、治疗和检查、用药情况二）操作要点1.便秘的护理1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动3）指导患者每天训练定时排便4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠2.腹泻的护理1）观察记录生命体征、出入量等2）保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。

3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手4）遵医嘱给药，补充水、电解质等5）记录排便的次数和粪便性状，必要时留取标本送检3.大便失禁的护理1）评估大便失禁的原因，观察粪便的性状2）必要时观察记录生命体征、出入量等3）做好会阴及肛周皮肤护理，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂4）合理膳食5）指导患者根据病情和以往排便习惯，定时排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练三）指导要点1.指导患者合理膳食2.指导患者养成定时排便的习惯，适当运动四）注意事项1.心脏病、高血压等患者，避免用力排便，必要时使用缓泻药2.大便失禁、腹泻患者，应注意观察肛周皮肤情况3.腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现六、导尿（一）评估和观察要点1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况二）操作要点1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口3.戴无菌手套，铺孔巾4.检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4～6cm（男患者至气囊后20～22cm）5.再次按无菌原则消毒尿道口。

6.插入尿道内4～6cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈60°角，插入约20～22cm），见尿后再插入5～7cm，夹闭尿管开口7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期9.安置患者，整理用物10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等11.留置导尿管期间，应该做到：①保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉。