冠状动脉扩张合并房颤病例分享ppt课件.ppt

病例分享病例分享 心内科 陈钻病史情况病史情况 患者男性，患者男性，6868岁岁，体重，体重80KG80KG，， 主主诉诉：因：因“ “反复胸反复胸闷闷、胸痛、胸痛3 3年，再年，再发发加重加重3 3天〞天〞 入院 现病史现病史n n患者2019年因急性心梗行冠脉造影检查及PCI术，共植入支架3枚3天前无诱因再发胸闷、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油〞无缓解，院外诊断为急性下壁心梗，当地医院予“尿激酶〞行溶栓治疗仍有胸痛病症，转入我科既往病史既往病史n n既往史：高血压病史20余年，规律服用“安博诺1片qd、倍他乐克缓释片1片qd〞治疗，血压控制可； 2型糖尿病病史10余年，规律注射诺和灵30R胰岛素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，糖化血红蛋白4.41%。

n n个人史：抽烟30余年，戒断3年入院查体入院查体入院检查： Bp143/91mmHg，氧饱和度94%〔鼻导管吸氧〕，双肺底闻及湿性啰音心浊音界向左侧扩展，心率86次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，双下肢不肿 入院心电图入院心电图肾功、电解质肾功、电解质BNP心脏彩超心脏彩超入院诊断：入院诊断： 1、冠心病 急性下壁心梗，心脏扩展，房颤心律，频发室早，心功能2级〔KILLIP分级〕 2、高血压病3级 极高危组 3、2型糖尿病术前用药术前用药n n当地医院给予阿司匹林300+100mg qd，氯吡格雷300+75mg qdn n患者入院后仍有胸闷、胸痛病症，入院予替格瑞洛180mg po st，急诊行冠脉造影检查7月月1日造影过程日造影过程JR4.0造影管行右冠造影示：RCA全程弥漫性病变，近段支架影，支架近段30-40%狭窄，中远段多处瘤样扩张； TIMI血流2级；JL3.5JL3.5行左冠造影行左冠造影行左冠造影行左冠造影: LM: LM正常，正常，正常，正常， LCX LCX全程弥漫性病变，近段全程弥漫性病变，近段全程弥漫性病变，近段全程弥漫性病变，近段30%30%狭窄，中段瘤样扩张并狭窄，中段瘤样扩张并狭窄，中段瘤样扩张并狭窄，中段瘤样扩张并90%90%狭窄，狭窄，狭窄，狭窄，TIMITIMI血流血流血流血流3-3-级级级级LADLAD近段见支架影，支架内近段见支架影，支架内近段见支架影，支架内近段见支架影，支架内30-40%30-40%狭窄，狭窄，狭窄，狭窄，D1D1近中段多处瘤样近中段多处瘤样近中段多处瘤样近中段多处瘤样扩张并扩张并扩张并扩张并50-7050-70狭窄，狭窄，狭窄，狭窄，TIMITIMI血流血流血流血流2 2级，中间支近段级，中间支近段级，中间支近段级，中间支近段90%90%狭窄，狭窄，狭窄，狭窄，TIMITIMI血流血流血流血流2-2-级，级，级，级，治疗战略思索治疗战略思索n n患者2型糖尿病合并三支血管瘤样扩张弥漫性病变，且合并支架内在狭窄，急诊造影提示：罪犯血管TIMI血流3-级，提示溶栓治疗胜利，遂予以强化抗栓治疗，择期再次复查造影。

CAG后用药后用药依诺肝素4000iu q12h 〔5天〕阿司匹林肠溶片100mg qd替格瑞洛 90mg bid瑞舒伐他汀10mg qn厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg qd，美托洛尔缓释片47.5mg qd7月月8日造影、手术过程日造影、手术过程7 7月月月月8 8日日日日XB3.5XB3.5指引导管到位后，以指引导管到位后，以指引导管到位后，以指引导管到位后，以SOFTSOFT导丝经过导丝经过导丝经过导丝经过LCXLCX病变达病变达病变达病变达远端，以远端，以远端，以远端，以RunthroughRunthrough导丝对导丝对导丝对导丝对OM1OM1维护，维护，维护，维护，2.5X20mm2.5X20mm球囊预扩张球囊预扩张球囊预扩张球囊预扩张植入植入4.5X24mm支架支架造影示支架中段剩余狭窄造影示支架中段剩余狭窄30%以以5.0X15球囊后扩球囊后扩再次造影再次造影冠脉内注射替罗非班，并用血栓抽吸导管抽冠脉内注射替罗非班，并用血栓抽吸导管抽吸吸复查造影复查造影术后的抗栓治疗战略术后的抗栓治疗战略n n患者心梗PCI术后合并心房纤颤再加三支血管弥漫性瘤样扩张病变，该如何强化抗栓治疗？CRUSADE 出血出血评评分分本患者本患者评评分：分：38分分 风险风险分分级级：中危：中危参数参数范范围围计计分分参数参数范范围围计计分分基基线红细线红细胞胞压积压积 (%)(%)51.451.4< 31< 3131-33.931-33.934-36.934-36.937-39.937-39.9≥ 40≥ 409 97 73 32 20 0肌肌酐酐清除清除率率 (mL/min)(mL/min)44.10ml/m44.10ml/minin，，≤ ≤ 1515>15-30>15-30>30-60>30-60>60-90>60-90>90-120>90-120>120>12039393535282817177 70 0心率心率 (bpm)(bpm)8686≤ ≤ 707071-8071-8081-9081-9091-10091-100101-110101-110111-120111-120≥ 121≥ 1210 01 13 36 68 810101111收收缩压缩压 (mm Hg)(mm Hg)143143≤ ≤ 909091-10091-100101-120101-120121-180121-180181-200181-200≥ 201≥ 20110108 85 51 13 35 5心力衰竭的表心力衰竭的表现现无无NoNoYesYes0 07 7血管疾病血管疾病病史病史无无NoNoYesYes0 06 6性性别别男男MaleMaleFemaleFemale0 08 8糖尿病糖尿病有有NoNoYesYes0 06 6肌肌酐酐清除率清除率 (mL/min)(mL/min)：：Ccr=[Ccr=[（（140-140-年年龄龄））X X体重（体重（KgKg））]/[0.818XScr(umol/L)]]/[0.818XScr(umol/L)]女性再乘女性再乘0.850.85。

Scr-Scr-血肌血肌酐酐成人正常成人正常值值：：80-120ml/min80-120ml/minCRUSADE出血评分结果分为不同的危险组风险风险 最低分最低分最高分最高分出血率出血率 非常低非常低1 120203.1%3.1% 低低212130305.5%5.5% 中等中等313140408.6%8.6% 高高 4141505011.9%11.9% 非常高非常高5151919119.5%19.5% CRACE评分表评分表KillipKillipKillipKillip分级分级分级分级得得得得分分分分收缩压收缩压收缩压收缩压（（（（mmHgmmHgmmHgmmHg））））得得得得分分分分心率心率心率心率（次（次（次（次/ / / /分）分）分）分）得得得得分分分分年龄年龄年龄年龄（岁）（岁）（岁）（岁）得得得得分分分分CKCKCKCK值值值值（（（（mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl））））得得得得分分分分危险因素危险因素危险因素危险因素得得得得分分分分I I I I0 0 0 0＜＜＜＜8080808058585858＜＜＜＜505050500 0 0 0＜＜＜＜303030300 0 0 00-0.390-0.390-0.390-0.391111院前心跳骤停院前心跳骤停院前心跳骤停院前心跳骤停39393939IIIIIIII2020202080-9980-9980-9980-995353535350-6950-6950-6950-693 3 3 330-3930-3930-3930-398 8 8 80.4-0.4-0.4-0.4-0.790.790.790.794 4 4 4STSTSTST段下降段下降段下降段下降28282828IIIIIIIIIIII39393939100-119100-119100-119100-1194343434370-8970-8970-8970-899 9 9 940-4940-4940-4940-49252525250.8-0.8-0.8-0.8-1.191.191.191.197 7 7 7心肌酶升高心肌酶升高心肌酶升高心肌酶升高14141414IVIVIVIV59595959120-139120-139120-139120-1393434343490-10990-10990-10990-1091515151550-5950-5950-5950-59414141411.2-1.2-1.2-1.2-1.591.591.591.5910101010　　　　　　　　　　　　　　　　140-159140-159140-159140-15924242424110-149110-149110-149110-1492424242460-6960-6960-6960-69585858581.6-1.6-1.6-1.6-1.991.991.991.9913131313　　　　　　　　　　　　　　　　160-199160-199160-199160-19910101010150-199150-1993838383870-7970-7970-7970-79757575752.0-2.0-2.0-2.0-3.993.993.993.9921212121　　　　　　　　　　　　　　　　＞＞＞＞2002002002000 0 0 0＞＞＞＞20020020020046464646＞＞＞＞8080808091919191＞＞＞＞4.04.04.04.028282828　　　　　　　　99999999分以下为低危，分以下为低危，分以下为低危，分以下为低危，100-200100-200100-200100-200分为高危，分为高危，分为高危，分为高危，201201201201分以上为极高危分以上为极高危分以上为极高危分以上为极高危合计：187分。

为高危缺血患者冠脉扩张定义、诊疗方案冠脉扩张定义、诊疗方案 1、心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超越临近正常血管的1.5-2.0倍，称为冠状动脉扩张,长度>7mm2、超越临近正常血管的2.0倍，那么称为冠状动脉瘤或瘤样扩张，长度普通<7mm病因病因 n n一〕、动脉粥样硬化〔约占一〕、动脉粥样硬化〔约占50%50%〕；〕；n n二〕、川崎病〔约占二〕、川崎病〔约占17%17%，主要为儿童〕；，主要为儿童〕；n n三〕、多发性大动脉炎〔约占三〕、多发性大动脉炎〔约占10-20%10-20%〕〕n n 1 1〕结缔组织病：〕结缔组织病：RARA、、SLESLE、硬皮病、硬皮病n n 2 2〕马凡氏综合症〕马凡氏综合症n n四〕、感染性疾病〔约占四〕、感染性疾病〔约占11%11%〕〕n n 如梅毒、真菌感染、如梅毒、真菌感染、EB EB 病毒等n n五〕、介入相关的五〕、介入相关的n n六〕、血流动力学异常：六〕、血流动力学异常：流行病学流行病学n n国内报道发病率2.4%，男女比例为4:1n n好发于右冠68%，左主干4%，前降支17%，盘旋支11%。

诊断及治疗诊断及治疗 诊断：诊断：CAGCAG为诊断冠状动脉扩张的金规范为诊断冠状动脉扩张的金规范IVUSIVUS、冠脉、冠脉CTACTA、、MRIMRI 治疗：目前为专家共识治疗：目前为专家共识 一〕药物治疗：一〕药物治疗： 1 1、抗凝、抗凝 华法林〔华法林〔INR2.0-2.5INR2.0-2.5〕〕 2 2、抗血小板、抗血小板 阿司匹林阿司匹林75-360mg/d75-360mg/d 3 3、改善缺血、改善缺血 不引荐运用硝酸脂类不引荐运用硝酸脂类 二〕介入治疗：带膜支架、弹簧圈封堵二〕介入治疗：带膜支架、弹簧圈封堵 三〕手术治疗：三〕手术治疗： 顺应症：弥漫性病变、主干动脉瘤，瘤体直径大于顺应症：弥漫性病变、主干动脉瘤，瘤体直径大于10mm10mm或参照血管的或参照血管的3-43-4倍，瘤体内宏大血栓无法去除；倍，瘤体内宏大血栓无法去除； 房颤血栓危险因素及评分房颤血栓危险因素及评分 危险因素危险因素评分评分得分得分充血性心衰充血性心衰/ /左心功左心功能不全能不全1 1高血压高血压1 11 1糖尿病糖尿病1 11 1中风中风/TIA//TIA/血栓史血栓史2 2血管病史血管病史1 1年龄年龄64-7464-74岁岁1 11 1性别（女性）性别（女性）1 1》》7575岁岁2 2 总分总分9 93 3 危险因素危险因素 CHADS2CHADS2评分评分 推荐药物推荐药物1 1个主要危险因个主要危险因素或素或2 2个临床相个临床相关的非主要危险关的非主要危险因素因素 》》2 2分分口服抗凝药物，口服抗凝药物，如：华法林如：华法林1 1个临床相关的个临床相关的非主要危险因素非主要危险因素 1 1分分华法林或阿司匹华法林或阿司匹林林75-325mg/d75-325mg/d，优先考虑华法，优先考虑华法林林 无危险因素无危险因素 0 0阿司匹林阿司匹林75-75-325mg/d325mg/d或不处或不处理，优先考虑不理，优先考虑不处理处理 HAS-BLEDHAS-BLED出血风险评分出血风险评分 H H高血压高血压 1 1分分 1 1分分 A A肝、肾功能肝、肾功能异常（各异常（各1 1分）分） 1 1或或2 2分分 1 1分分 S S卒中史卒中史 1 1分分 B B出血史出血史 1 1分分 L LINRINR波动波动 1 1分分 E E老年（年龄老年（年龄>65>65岁）岁） 1 1分分1 1分分 D D药物或嗜酒药物或嗜酒（各（各1 1分）分）术后治疗方案思索术后治疗方案思索n n患者68岁男性，根底高血压病、2型糖尿病、房颤，肾功能不全，造影提示多支血管存在瘤样扩张；n nGRACE缺血评分187〔高危组〕，CRUSADE出血评分为38分〔中危组〕；CHADS2评分3分；n n HAS-BLED评分3分n n患者血栓风险与出血风险评价后，术后抗栓治疗如何选择PCI后抗栓用药后抗栓用药n n依诺肝素4000iu q12h 〔5天〕n n阿司匹林肠溶片100mg qdn n替格瑞洛 90mg bidn n瑞舒伐他汀10mg qnn n盐酸替罗非班5ml/h，继续24h讨论讨论n n该患者抗栓治疗战略？NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理合并房颤患者的抗栓药物管理Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤合并非瓣膜性房颤PCI药物治疗药物治疗/CABG管理战略管理战略出血风险出血风险PCI/ACS后时间后时间低低-中危中危(如，如，HAS-BLED=0-2)高危高危(如，如，HAS-BLED≥3)04周周6月月12月月终生生口服抗凝口服抗凝药(VKA或或NOAC)阿司匹林阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d三联三联三联三联/ /双抗双抗双抗双抗双抗双抗双抗双抗单药治疗单药治疗需长期口服抗凝治疗〔如房颤〕患者的抗血小需长期口服抗凝治疗〔如房颤〕患者的抗血小板引荐板引荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐推荐推荐级别级别证据水证据水平平NSTE-ACSNSTE-ACS合并房颤且合并房颤且CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分1 1分（男性）或分（男性）或2 2分（女性）的患者，冠脉植入支架后，分（女性）的患者，冠脉植入支架后，应考虑使用包含新型应考虑使用包含新型P2Y12P2Y12抑制剂的双抗治疗替代三联疗法。

抑制剂的双抗治疗替代三联疗法Following coronary stenting, DAPT including new P2Y12 inhibitors should be considered Following coronary stenting, DAPT including new P2Y12 inhibitors should be considered as an alternative to triple therapy for patients with NSTE-ACS and atrial fibrillation with a as an alternative to triple therapy for patients with NSTE-ACS and atrial fibrillation with a CHA2DS2-VASc score of 1 (in males) or 2 (in females).CHA2DS2-VASc score of 1 (in males) or 2 (in females).IIaIIaC C如果出血危险低（如果出血危险低（HAS-BLED≤2HAS-BLED≤2），口服抗凝药、阿司匹林），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d75-100mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷75mg/d75mg/d的三的三联疗法应考虑治疗联疗法应考虑治疗6 6个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d75-100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d75mg/d持续治持续治疗达疗达1212个月。

个月If at low bleeding risk (HAS-BLED ≤2), triple therapy with OAC, aspirin (75–100 mg/day) If at low bleeding risk (HAS-BLED ≤2), triple therapy with OAC, aspirin (75–100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for 6 months, followed by OAC and and clopidogrel 75 mg/day should be considered for 6 months, followed by OAC and aspirin 75–100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months.aspirin 75–100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months.IIaIIaC C如果出血危险高（如果出血危险高（HAS-BLED≥3HAS-BLED≥3），无论使用支架类型（），无论使用支架类型（BMSBMS或新一代或新一代DESDES），口服抗凝药、阿），口服抗凝药、阿司匹林司匹林75-100mg/d75-100mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷75mg/d75mg/d的三联疗法应考虑治疗的三联疗法应考虑治疗1 1个月，随后使用口服抗凝药和阿司个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林匹林75-100mg/d75-100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d75mg/d持续治疗达持续治疗达1212个月。

个月If at high bleeding risk (HAS-BLED If at high bleeding risk (HAS-BLED ≥3),≥3), triple therapy with OAC, aspirin (75–100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should triple therapy with OAC, aspirin (75–100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for a duration of 1 month, followed by OAC and aspirin 75–100 mg/day or be considered for a duration of 1 month, followed by OAC and aspirin 75–100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months irrespective of the stent type (BMS or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months irrespective of the stent type (BMS or new-generation DES).new-generation DES).IIaIIaC C某些特殊患者（某些特殊患者（HAS-BLED≥3HAS-BLED≥3和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷75mg/d75mg/d的双联治的双联治疗可考虑替代三联疗法。

疗可考虑替代三联疗法Dual therapy with OAC and clopidogrel 75 mg/day may be considered as an alternative to Dual therapy with OAC and clopidogrel 75 mg/day may be considered as an alternative to triple antithrombotic therapy in selected patients (HAS-BLED ≥3 and low risk of stent triple antithrombotic therapy in selected patients (HAS-BLED ≥3 and low risk of stent thrombosis).thrombosis).IIbIIbB B不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法The use of ticagrelor or prasugrel as part of triple therapy is not recommended.The use of ticagrelor or prasugrel as part of triple therapy is not recommended.IIIIIIC CRoffi M,et al.European Heart Journal,2019;doi:10.1093/eurheartj/ehv320出院带药出院带药阿司匹林阿司匹林100mg qd100mg qd替格瑞洛片替格瑞洛片90mg bid90mg bid，，瑞舒伐他汀片瑞舒伐他汀片10mg qd10mg qd，，厄贝沙坦氢氯噻嗪片厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg qd150mg qd，，美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片47.5mg qd47.5mg qd诺和灵诺和灵30R30R胰岛素控制血糖胰岛素控制血糖。