2018年零售药店GSP认证各项记录表格大全.docx

首营品种审批表通用名称规格冏品名称单位生产企业性能、用途储存条件质量信誉批准文号质量标准批发价装箱规格后效期零售价GMP证书号认证时间采购价索取产品资料1、供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、 GMP或GSP认证书、营业执照（复印件加盖公章） （）2、药品注册批件； （）3、药品质量标准； （）4、检验报告书（效期内）； （）5、药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）； （）6、商标注册证（效期内）、物价批文； （）7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书； （）8、临床总结报告及其他相关资料 （）填写日期:编号:申请理由米购员：日期：年 月日质量管理审核合格，请企业负责人审批 口审核/、合格，不得购进 :□部门意见质里负口人：日期：年 月日审批意见同意进货□ /、同意进货 [□企业负责人：日期：年 月日备注首营企业审批表编号： 填表日期:企业名称类别口药品生产企业口药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码联系人联系许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围肩效期至年 月日企业地址发证机关及日期营业执昭八、、企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发证机关及日期年 月日质量认证证书与编号肩效期限需索取企业相关资料1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）； （）2、供 货 单 位 GMP 或 GSP 认 证 证 书；（）3、质量体系调查表或合格供货方档案表； （）4、质量保证协议； （）5、开户信息（户名、开户银行及账号）； （）6、印章印模、随货同行单、发票样表； （）7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书； （）8、其他证件。

具体内容： ）（）采购员意见负责人： 年 月 日质量信管实地考察结论：考察人： 年 月 日审核意见审核合格，请企业负责人审批□ 审核不合格，不得购进口质量管理负责人： 年 月 日审批意见同意作为合格供货方口 /、同意作为合格供货方口企业负责人： 年 月 日备注合格供货方档案表编号： 建档日期:企业名称地址法定代表人联系邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式企业年销值获得主要荣誉技术人员数概况产品主要产品：质量状况：状况质量质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况（按GMP或GSP管理）保证质量姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限负责人综合评价审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案质管负责人：年 月 日备注编号:质量信息处理记录信息来源信息内容信息分析利用备注药品质量管理档案药品通用名称冏品名称品不性别汉语拼音或外文名剂型规格后效期质量标准批准文号储存条件生产企业GSP/GMP 证书号药品生产许可证号许可证期限至营业执照号生产企业联系E-mail建档原因及目的：药品包装、标签及说明书规范情况：送货质量评审情况备注XXXXXXX 拆零药品记录表类别：处方药 OTC药品通用名商品名 规格剂型批号生产企业单位后效期日期数量质量状况病人信息病情主述剩余数量发药人（经手人）复核人备注拆零日期销售日期拆零数量销售数量注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。

XXXXXX册员花名册厅P姓名性别出生年月工作岗位学历职务、职称健康状况从事药学工作年限进店时间XXXXXX刈药饮片购进验收记录购货日期:供货单位:品名生产企业批号规格单位购进数量购货价格合格证外观质量包装质量验收结论备注XXXXXX刈药饮片在库养护记录品名生产企业批号规格单位购进数量肩效期至质量情况养护措施养护员XXXXXX刈药饮片装斗复核记录品名规格生产企业批号购进数量装斗数量剩余数量装斗时间装斗人质量情况质量复核人备注不合格药品确认报告表编号:通用名称剂型规格冏品名称产品批号发现数量生产企业发现情况填报人： 日期：质量标准批准文号报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发生地点不合格情况发现日期不合格项目验收员签名： #:月 日质量负责人确认意见质量负责人签名： 年月 日企业负责人意见企业负责人签名： 年 月 日不合格药品报损审批表编号:品名剂型单位批准文号规格数量生产企业批号肩效期至供货企业单价金额不合格原因：养护员：质量负责人意见质量负责人签名： 4「 月 日企业负责人意见企业负责人签名： 4「 月 日执行结果质量负责人签名:监督人签名： 年 月 日XXXXXXX合格药品销毁记录厅P药品通用名称规格生产企业批号后效期数量金额供货企业销毁原因销毁日期： 销毁方式： 销毁地点:批准人:经手人:见证人:xxxxxxX店重点养护品种确定表日期:厅P通用名称冏品名称生产企业规格批号后效期至确定时间确定理由养护重点备注。