骨科医疗质量安全管理与持续改进实施方案.docx

骨科医疗质量安全管理与持续改进实施方案（2012 年度）一、需要改进的内容（一） 医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制 度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级 护理 制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制 度、抗 菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等2. 加强医疗质量关键环节的管理3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全 员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常 规4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标二） 病历书写1. 〈〈中医病历书写规范》的学习和领会，〈〈临床、医技科室医 疗 质量考核手册》讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示， 发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记 录， 疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化 验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡 讨论记录6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同 意 谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者白费 v 特殊 药品和器械知情同意谈话记录等；7. 治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和 药 物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合 格率8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整； 二、改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范 和 常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2. 科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证 终末质量树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管 理和 监督关键环节包括疑难危重抢救病人的管理， 严重药物不良反 应的 管理，病历书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录 的规 范性的管理，治疗的合理性等3. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质 量 的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主 任三 级进行质控，每 2月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次， 对科室 医疗质量情况进行一次全面的分析、 评估，每季度定期研究医 疗质量 管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报4. 定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色 项 目的培训和考核5. 加强〈〈中医病历书写规范》和〈〈医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书科主任为科室 医疗质量第一责任人住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病 历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正6. 提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量每 2 月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。