儿科医学：肺炎.docx

儿科医学：肺炎肺炎是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、 咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定中细湿啰音为临床表现一、分类1 .病理分类：支气管肺炎（小儿最常见）、大叶性肺炎、 间质性肺炎等2 .病因分类：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位细菌性肺炎：有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及军团菌等支原体肺炎：肺炎支原体所致衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆 菌、球抱子菌等原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、 坠积性肺炎等3 .病程分类：急性（1月以内）、迁延性（1〜3月）、慢 性（3月以上）4 .病情分类：（1）轻症：呼吸系统病症为主，无全身中 毒病症2）重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受 累，全身中毒病症明显5 .发生肺炎的地区分类：社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎；院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎二、支气管肺炎.病因：细菌和病毒细菌感染以肺炎链球菌多见1 .临床表现(1) 一般表现发病前上呼吸道感染数日，体温可达 38〜40° C小婴儿起病缓慢，发热不高。

可有拒食、呕吐、 呛奶2)呼吸系统：大多起病较急，主要病症为发热，咳 嗽，气促热型不定，多为不规那么发热；咳嗽较频繁，早期 为刺激性干咳，以后有痰；气促多发生于发热、咳嗽之后, 呼吸加快，可达40〜80次/分，并有鼻翼煽动，重者呈点头 状呼吸、三凹征明显、唇周发组肺部体征早期不明显或仅 呼吸音粗糙，以后可闻固定的中、细湿罗音，叩诊多正常 整个肺叶受累出现相应的肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊 音等3)循环系统：可发生心肌炎；可出现心率增快、呼 吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现4)神经系统：轻度表现烦躁、嗜睡；重者出现意识 障碍，惊厥，呼吸不规那么，前囱隆起5)消化系统：常有纳差、吐泻、腹胀等假设发生中 毒性肠麻痹，腹胀严重肠鸣音消失有时呕吐咖啡渣样物, 大便隐血阳性或排柏油样便2 .辅助检查(1)病原学检查①病毒别离，其他病原体的别离培养；②病原特异性抗 原检测；③病原特异性抗体检测：急性期与恢复期双份血清 特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要意义急性期特 异性IgM测定有早期诊断价值；④聚合酶链反响(PCR)或 特异性基因探针检测病原体DNA；⑤细菌培养2)外周血检查白细胞检查(细菌感染时总数和中性粒升高，核左移)； C反响蛋白(CRP)(细菌感染时上升)。

3)胸部X线检查：肺纹理增强，点片状阴影4)血气分析诊断：一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较 固定的中细湿罗音，据此可诊断X线拍片肺部见片影可确 诊确诊后，需判断病情轻重，有无并发症，并作病原学检 查，以指导治疗3 .并发症(1)脓胸：常为葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之 表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤 减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失假设积液较多，纵 隔向对侧移位2)脓气胸：表现为病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁 不安，呼吸困难，面色青紫叩诊在积液上方呈鼓音，下方 呈浊音，呼吸音减低或消失3)肺大疱：多系金黄色葡萄球菌引起体积小者， 可无病症，体积大者可引起急性呼吸困难此外还可引起肺 脓肿、化脓性心包炎、败血症等4 .治疗一般治疗空气流通，室温维持在20℃左右，温度以60%为宜保 持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物防止交叉感染2)病原治疗用抗生素之前细菌培养及药敏试验；用肺组织浓度高的 药物；重者静脉联合用药肺炎链球菌：青霉素、羟氨苇青霉素，红霉素金黄色葡萄球菌：苯哇西林、氯陛西林钠、万古霉素、 利福平流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸大肠杆菌和肺炎杆菌：头抱曲松或头抱睡嗪；绿脓杆菌 替卡西林加克拉维酸。

肺炎支原体和衣原体：大环内酯类用药时间应持续至体温正常后5〜7日，病症基本消失 后3天，支原体肺炎至少用药2〜3周葡萄球菌肺炎一般 于体温正常后继续用药2周，总疗程6周抗病毒治疗：三氮唾核甘；干扰素；聚肌胞；乳清液3)对症治疗氧疗：鼻前庭导管，氧流量为0.5〜IL/min；氧浓度不 超过40%；面罩给氧，氧流量为2〜4L/min,氧浓度为50〜 60%o假设出现呼吸衰竭，应用人工呼吸器保持呼吸道通畅：祛痰剂；复方甘草合剂；雾化吸入; 支气管解痉剂；保证液体摄入量，有利于排痰4)心力衰竭的治疗：除镇静、给氧外，必要时可用 洋地黄制剂5)腹胀的治疗：伴低钾血症者及时补钾；如系中毒 性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，亦可用酚妥拉明(0. 5mg/kg), 溶于5%葡萄糖20ml静滴6)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗纠正水、 电解质与酸碱平衡7)肾上腺皮质激素的应用适应证：中毒病症明显； 严重喘憋或呼吸衰竭；胸膜有渗出伴有脑水肿、中毒性脑病、 感染中毒性休克、呼吸衰竭时8)并存症和并发症的治疗：对并发脓胸、脓气胸者 及时抽脓抽气遇以下情况那么考虑胸腔闭式引流：年龄小, 中毒病症重；脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者；张力性气 胸。

三、几种不同病原体肺炎的特点.金黄色葡萄球菌肺炎(1)多见于新生儿及婴幼儿，起病急，病情重2)全身中毒病症重，可出现休克病症3)肺部体征出现早(中、细湿?音)，极易形成多发 性小脓肿4)可有一过性猩红热样或尊麻疹样皮疹伴有脓毒 血症时，可有其他部位的化脓性感染病灶5)胸部X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、肺大疱和 脓胸、脓气胸等易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一X线 特征1 .腺病毒肺炎(1)多见于6个月〜2岁小儿主要病理改变是支气管 和肺泡间质炎，病程迁移易引起肺功能损害和其他系统功能 障碍2)持续高热，轻症7〜10日开始退热，重症常达2〜 3周，抗菌药物治疗无效3)早期即有全身中毒病症，如萎靡嗜睡，面色苍白 严重者可发生昏迷或心力衰竭4)咳嗽频繁，阵发性喘憋，紫绡等5)肺部体征出现晚，发热3〜5天后始闻及细小湿啰(6) X线四多三少两一致：肺纹理多；肺气肿多；大病 灶多；融合病灶多圆形病灶少；非大炮少；胸腔积液少 X线与临床表现一致7)白细胞总数偏低或正常2 .支原体肺炎(1)不同年龄均可发生，尤以学龄儿童常见散发， 也可流行2)发热38〜39℃,热程1〜2周3)刺激性干咳，持续2〜4周，常伴有肺外病症。

多 型性皮疹，非特异性肌痛4)肺部体征不明显5)胸部X线4型性改变：以肺门阴影增重为主；支 气管肺炎；间质性肺炎；均一的肺实变临床常表现两个不 一致，咳嗽重而肺部体征轻微6)红霉素为首选，青霉素及磺胺药治疗无效7)血清冷凝集滴度上升1:32以上。