第七章吞咽障碍.ppt

第十一章第十一章 吞咽障碍吞咽障碍（（dysphagiadysphagia））主要内容：主要内容：o第一节第一节 正常吞咽概述正常吞咽概述o第二节第二节 吞咽障碍概述吞咽障碍概述o第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估o第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗第一节第一节 正常吞咽概述正常吞咽概述一、正常吞咽的解剖与生理一、正常吞咽的解剖与生理二、吞咽过程分期与特点二、吞咽过程分期与特点三、吞咽过程的神经支配三、吞咽过程的神经支配一、正常吞咽的解剖特点一、正常吞咽的解剖特点o参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等咽部、喉、食管等o分为口腔、咽部、食管分为口腔、咽部、食管o会厌谷会厌谷——会厌与舌根间的缝隙会厌与舌根间的缝隙o梨状隐窝梨状隐窝——位于喉部两侧、食管通道处的位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟会厌与甲状软骨间的浅沟吞咽相关的解剖咽部分段咽部分段o鼻咽：鼻后孔上端至腭垂根部鼻咽：鼻后孔上端至腭垂根部o口咽：上接鼻咽，下在舌骨高度接下咽口咽：上接鼻咽，下在舌骨高度接下咽。

o喉咽：会厌前段向下渐细，在环状软骨后部通食管喉咽：会厌前段向下渐细，在环状软骨后部通食管正常吞咽运动的解剖o关键的5块骨及软骨n舌骨n会厌软骨n甲状软骨n环状软骨n杓状软骨及其间的连接二、吞咽过程分期与特点吞咽过程五阶段吞咽过程五阶段口腔前期(oral cavity earlier phase)口腔准备期(oral preparatory phase)口腔期(oral phase）咽期(pharyngeal phase)食管期（esophageal phase） 1.口腔前期患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手将食物送至口中具、杯子或手将食物送至口中2.口腔准备期摄入食物并在口腔内形成食团的过程摄入食物并在口腔内形成食团的过程充分张口；闭唇；舌感知、分解，下颌、面颊肌肉运动咀嚼准备食物；形成食团并将其保持在口腔内；舌根与软腭相接，避免食物进入咽部可随意控制3.口腔期食团经口腔向咽运送的过程食团经口腔向咽运送的过程舌根推送食团经过腭咽弓开始，舌与硬腭接触向后挤压食团进入咽部，软腭提升与咽后壁相接，鼻咽腔闭锁。

此期时间1~1.5秒4.咽期幻灯片 19 是食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程是食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程最关键时期最关键时期1）软腭上抬后缩，关闭鼻腔，防止反流入鼻2）舌根下降和后缩与前突的咽后壁接触，关闭口咽腔，防止反流入口3）舌根向后方压迫会厌向下封闭喉口4）喉随咽上提稍向前移使环咽肌开放，食管入口开放5）咽缩肌规律由上至下收缩，推动食团下移，下移向食管环咽肌，喉前庭与梨状隐窝消失，清除食物残渣6）喉随咽上提声带关闭，呼吸暂停0.3-0.5秒喉部闭合始于声带，继而延伸至喉前庭5.食管期是指食团通过食管进入胃的过程是指食团通过食管进入胃的过程环咽肌开放，食团通过环咽肌后，食管产生顺序收缩推动食团向下运动，食管下段括约肌放松，食团进入胃三、吞咽过程的神经支配三、吞咽过程的神经支配o主要有主要有6对对颅颅N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和和3对对颈神经节（颈神经节（C1-3）参与，支配参与吞咽动作的）参与，支配参与吞咽动作的26对对肌肉o皮质、皮质下中枢主要控制口腔前期、口腔准备期、口皮质、皮质下中枢主要控制口腔前期、口腔准备期、口腔期的吞咽运动。

吞咽中枢位于脑干，主要是延髓腔期的吞咽运动吞咽中枢位于脑干，主要是延髓不同解剖结构的神经支配不同解剖结构的神经支配o口腔肌肉的作用及神经支配：运动、感觉口腔肌肉的作用及神经支配：运动、感觉o咽部肌肉的作用及神经支配：运动、感觉咽部肌肉的作用及神经支配：运动、感觉o食管肌肉的作用及神经支配：运动食管肌肉的作用及神经支配：运动吞咽过程的神经支配吞咽过程的神经支配［口腔前期］［口腔前期］感知食物、用工具摄取食物感知食物、用工具摄取食物［口腔准备期］［口腔准备期］闭合口唇（口轮匝肌、颊肌）：面闭合口唇（口轮匝肌、颊肌）：面N N （（ficial nerveficial nerve））咀嚼运动（咀嚼肌）：三叉咀嚼运动（咀嚼肌）：三叉N N （（trigeminal nervetrigeminal nerve））搅拌食物（舌肌、颊肌）：舌下搅拌食物（舌肌、颊肌）：舌下N N （（hypoglossal nervehypoglossal nerve）） 、面、面N N 保持食物在口腔内，并协助咀嚼（面肌、腭肌）：舌咽、迷走、三叉、保持食物在口腔内，并协助咀嚼（面肌、腭肌）：舌咽、迷走、三叉、 面面N N吞咽过程的神经支配吞咽过程的神经支配［口腔期］［口腔期］推送食团，闭锁鼻咽腔（腭肌）：三叉、舌咽（推送食团，闭锁鼻咽腔（腭肌）：三叉、舌咽（glosspharyngeal glosspharyngeal nervenerve）） 、舌下、迷走、舌下、迷走N N（（vagus nervevagus nerve））［咽期］［咽期］推动食物进入食管（咽肌）：迷走、副推动食物进入食管（咽肌）：迷走、副N N （（accessory nerveaccessory nerve）） ：：封闭呼吸道（咽肌、喉肌）：舌咽、迷走封闭呼吸道（咽肌、喉肌）：舌咽、迷走N N［食管期］［食管期］肌肉蠕动输送食团：迷走肌肉蠕动输送食团：迷走N N、、交感交感N N面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配肌肉名称肌肉名称功能作用功能作用神经支配神经支配 1 1、面部肌肉（进行食物的吞咽和将食物保持在口腔内）、面部肌肉（进行食物的吞咽和将食物保持在口腔内）口轮匝肌 闭合口唇 面神经颊肌闭合口唇，向外拉口角笑肌笑时向外拉口角 2 2、咀嚼肌（咀嚼、搅拌、形成食团）、咀嚼肌（咀嚼、搅拌、形成食团）咬肌上提下颌三叉神经颞肌下颌前后运动翼内肌双侧同时运动时上提下颌，一侧运动时下颌偏向对侧翼外肌双侧同时运动时上提和前突下颌，一侧运动时下颌偏向对侧面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配肌肉名称肌肉名称功能作用功能作用神经支配神经支配 3 3、腭肌（在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔）、腭肌（在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔）腭帆张肌收紧软腭，扩张口峡三叉神经腭帆提肌抬高软腭，扩张口峡舌咽迷走神经腭垂肌抬高并收紧软腭，扩张口峡腭咽肌降低腭帆，收缩口峡腭舌肌 4 4、舌肌（搅拌、形成并吞送食团）、舌肌（搅拌、形成并吞送食团）舌内肌改变舌的形态舌外肌改变舌的位置5 5、舌骨肌（上下移动喉部，参与吞咽反射）、舌骨肌（上下移动喉部，参与吞咽反射）舌骨上肌提高舌骨三叉、面神经、舌下神经舌骨下肌降低舌骨舌下、下颌神经咽部肌肉的作用和神经支配咽部肌肉的作用和神经支配肌肉名称肌肉名称功能作用功能作用神经支配神经支配咽缩肌组咽缩肌组咽上缩肌1.依次收缩，挤压食团进入食管2.咽下缩肌的环咽肌平时处于收缩状态，食团到达时开放，进入后则关闭，避免食团进入气管，起保护作用。

迷走神经咽中缩肌咽下缩肌提咽肌组提咽肌组腭咽肌3.上提咽以及喉除了茎突咽肌由舌咽神经支配外，其余肌肉均由迷走神经支配咽鼓管咽肌4.舌根后压使会咽封闭喉口茎突咽肌5.开放梨状隐窝第二节第二节 吞咽障碍的概述吞咽障碍的概述o吞咽障碍是一个总的症状名称,指由于参与吞咽活动的器官结构异常，或神经、肌肉功能障碍，使食物从口运送至胃的过程出现问题n吞咽过程是由位于髓质髓质的吞咽中枢以及中远段食管壁中的肠神经系统共同协调产生的,主要由自主性反射自主性反射控制n因病变发生的部位、性质和程度而有很大的差别轻者仅感吞咽不畅，重者滴水难进一、吞咽障碍定义二、吞咽障碍的分类与常见疾病分类：（一）按有无解剖结构异常：o 功能性吞咽障碍：常见病因神经系统疾病、肌肉病变、食管动力性病变、心理因素o 器质性吞咽障碍：（二）按解剖部位不同：口咽部吞咽障碍、食管部吞咽障碍二、吞咽障碍的分类与常见疾病常见疾病：1.脑血管疾病（（1 1））大脑半球病变：大脑半球病变：双侧性，假性球麻痹，口腔准备期、口腔期障碍，咀嚼、食物形成、食块移送困难吞咽反射残留2 2））延髓脑干病变：延髓脑干病变：咽期障碍，吞咽反射减弱或消失。

误咽突出，治疗困难3 3））高级脑功能障碍：高级脑功能障碍：不知进食顺序、重复相同动作、进食中说话误咽危险加大，忽略餐桌一侧食物口腔前期、口腔准备期问题二、吞咽障碍的分类与常见疾病表：延髓麻痹与假性延髓麻痹导致吞咽障碍的鉴别延髓麻痹延髓麻痹假性延髓麻痹假性延髓麻痹损伤部位损伤部位下运动神经元损害双侧上运动神经元损害精神状态精神状态不影响一般精神状态影响精神状态，包括精神错乱， 痴呆，定向、定位力差咽反射咽反射咽反射消失咽反射存在情绪情绪情绪易变罕见情绪易变常见有无病理反射有无病理反射一般无病理反射病理反射影响阶段影响阶段咽期口腔期二、吞咽障碍的分类与常见疾病2.神经、肌肉疾病（1）弛缓性肌力低下肌萎缩性侧索硬化症、延髓空洞 （2）运动过多、异常紧张享廷顿病、张力障碍等神经变性疾病、肌强直性营养不良、硬皮病等（3）帕金森病肌肉硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征二、吞咽障碍的分类与常见疾病3.机械性和阻塞性因素①感染；②甲状腺肿；③淋巴结病；④岑克憩室⑤肌肉顺应性降低；⑥头、颈部恶性肿瘤⑦颈部骨赘；⑧口咽部恶性肿瘤和赘生物二、吞咽障碍的分类与常见疾病4.其它①粘膜病：溃疡性狭窄；食管肌炎；食管肿瘤；药物性食管炎；放射性损伤；感染性食管炎；②纵隔疾病：肿瘤、感染、心血管因素③神经、肌肉病：贲门失弛缓症、硬皮病四、吞咽障碍的临床表现口咽吞咽障碍口咽吞咽障碍食管吞咽障碍食管吞咽障碍临床症状发生机制临床症状发生机制吞咽前、吞咽时吞咽后数秒内发生时间发生时间引起吞咽动作时较费力胸骨后阻塞感吞咽困难的特点吞咽困难的特点长期持续逐渐起病、进展缓慢起病及进程起病及进程对液体吞咽较困难对固体吞咽较困难食团的特点食团的特点流涎、吞咽后食物停滞或“粘着”在咽喉处咳嗽、鼻反流表：不同部位吞咽障碍的临床表现第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估大庆市人民医院康复科大庆市人民医院康复科刘书慧刘书慧Tel：15146379660导 课大 纲 要 求掌握：吞咽障碍的筛查方法；与吞咽有关的口颜掌握：吞咽障碍的筛查方法；与吞咽有关的口颜 面功能评估；摄食面功能评估；摄食- -吞咽过程的评估；电视荧光放吞咽过程的评估；电视荧光放射吞咽功能检查射吞咽功能检查了解：吞咽障碍各种辅助检查方法的比较了解：吞咽障碍各种辅助检查方法的比较目 录一、吞咽障碍的主观评估一、吞咽障碍的主观评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查一、主观评估一、主观评估o主诉和现病史：主诉和现病史：n初步鉴别是口咽性或食管性病变，发生的部位和时间，发病的初步鉴别是口咽性或食管性病变，发生的部位和时间，发病的频度和进程，诱发因素和代偿机制，合并症等。

频度和进程，诱发因素和代偿机制，合并症等n病史询问：病史询问：o家族史，以前的吞咽检查，神经病学情况，肺部情况，外科情况，家族史，以前的吞咽检查，神经病学情况，肺部情况，外科情况，X X线检查，心理线检查，心理/ /精神病史，现在和既往服药情况等精神病史，现在和既往服药情况等n营养状态：营养状态：o贫血、营养不良、体重下降，伤口愈合慢，易疲劳，营养摄入的方贫血、营养不良、体重下降，伤口愈合慢，易疲劳，营养摄入的方法，摄入食物的类型、数量及频率法，摄入食物的类型、数量及频率n心理问题：心理问题：o焦虑、羞耻恐惧焦虑、羞耻恐惧一、主观评估一、主观评估o症状： 噎食：什么时候噎住 咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰 咽部异样感、食物残留感 胸口食物堵塞感 喉部酸液回流 声音：食后有无变化 食欲有无低下 进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下 进食方式变化：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落 进食时疲劳 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意 屡患吞咽性肺炎 口腔内污物二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（一）筛查（一）筛查1.1.反复唾液吞咽测试（反复唾液吞咽测试（repetitive salia repetitive salia swallowing testswallowing test，，RSSTRSST））2.2.饮水试验（饮水试验（water drinking testwater drinking test））二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估1.1.反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试( (RSST)RSST)vLUXIANGLUXIANGv标准：标准：3030秒内吞咽次数少于秒内吞咽次数少于3 3次，或喉上抬次，或喉上抬 的幅度小于的幅度小于2cm2cm为异常。

为异常二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估2.饮水试验饮水试验: : 洼田俊夫，洼田俊夫，19821982（（water drinking water drinking testtest）） LUXIANGLUXIANGv方法方法∶∶在在5 5秒钟内将秒钟内将30ml30ml水一次喝完水一次喝完 v意义意义: :有无吞咽障碍及程度，并可有无吞咽障碍及程度，并可作为进行作为进行吞咽造影检查的筛选吞咽造影检查的筛选二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估(1)(1)饮水试验分级及判断标准饮水试验分级及判断标准 o正常：正常： Ⅰ级，级，5秒内完成秒内完成o可疑：可疑： Ⅰ级，级，5秒以上完成；秒以上完成；o Ⅱ级级o异常：异常： Ⅲ、、 Ⅳ、、 ⅤⅠ级：可一次喝完，无噎呛级：可一次喝完，无噎呛Ⅱ级：分两次以上喝完，无噎呛级：分两次以上喝完，无噎呛Ⅲ级：能一次喝完，但有噎呛级：能一次喝完，但有噎呛Ⅳ级：分两次以上喝完，有噎呛级：分两次以上喝完，有噎呛Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完级：常常呛住，难以全部喝完（二）口颜面功能评估（二）口颜面功能评估o直接观察直接观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o颌的运动颌的运动o舌的运动舌的运动o软腭的运动软腭的运动o喉的运动及功能喉的运动及功能包括：包括：唇及两颊粘膜破损、唇沟对称，硬腭高度和宽度，唇及两颊粘膜破损、唇沟对称，硬腭高度和宽度，软腭和悬雍垂体积，腭、舌咽弓完整性，舌的完整性、干软腭和悬雍垂体积，腭、舌咽弓完整性，舌的完整性、干燥，牙齿和口腔分泌物状况等。

燥，牙齿和口腔分泌物状况等口颜面功能评估口颜面功能评估——直视观察直视观察 包括：包括：闭唇、阻力闭唇；唇角上抬，阻力上抬；闭唇、阻力闭唇；唇角上抬，阻力上抬；噘嘴，阻力噘嘴，阻力噘嘴；静态位置，流涎，口角，闭唇鼓腮，噘嘴；静态位置，流涎，口角，闭唇鼓腮，U U、、I I交替口颜面功能评估口颜面功能评估——口唇、颊部口唇、颊部包括：包括：上抬、阻力上抬；张嘴、阻力张嘴位置，抗阻上抬、阻力上抬；张嘴、阻力张嘴位置，抗阻口颜面功能评估口颜面功能评估——下颌下颌包括：包括：伸舌、阻力伸舌；舌尖上抬，阻力上抬；舌根抬高伸舌、阻力伸舌；舌尖上抬，阻力上抬；舌根抬高，阻力，阻力抬高；伸舌双侧运动，阻力双侧运动舌的位置，感觉抬高；伸舌双侧运动，阻力双侧运动舌的位置，感觉口颜面功能评估口颜面功能评估——舌头舌头 包括：包括：发发a a音软腭上抬，鼻腔漏气，刺激后上抬音软腭上抬，鼻腔漏气，刺激后上抬口颜面功能评估口颜面功能评估——软腭软腭o方法：方法：棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭垂下缘，引起软腭向上向后收缩垂下缘，引起软腭向上向后收缩。

咽功能评估咽功能评估——咽反射咽反射o方法：方法：棉签轻触舌面、舌根、咽后壁，引起咽后棉签轻触舌面、舌根、咽后壁，引起咽后壁和软腭强烈对称收缩，以清除咽部有害物质壁和软腭强烈对称收缩，以清除咽部有害物质 咽功能评估咽功能评估——呕吐反射呕吐反射 包括：包括：音量、音调变化，发音量、音调变化，发a a音（嘶哑、低，声带闭合差误音（嘶哑、低，声带闭合差误吸，声音震颤协调性欠佳）；咳嗽，示喉部的清量能力；吞唾液，吸，声音震颤协调性欠佳）；咳嗽，示喉部的清量能力；吞唾液，误吸，呛咳；喉上抬误吸，呛咳；喉上抬口颜面功能评估口颜面功能评估——喉的运动和功能喉的运动和功能 喉功能评估喉功能评估—— 咳嗽咳嗽、发音情况、发音情况o刻意咳嗽、力量刻意咳嗽、力量o发发a a音或谈话音或谈话n音量低、声音沙哑：音量低、声音沙哑：声带闭合声带闭合差，易误吸差，易误吸o方法：按压胸骨上方约方法：按压胸骨上方约1cm1cm处、会出现反射性咳嗽减弱或处、会出现反射性咳嗽减弱或消失，易发生误吸消失，易发生误吸喉功能评估喉功能评估——咳嗽反射咳嗽反射 喉功能评估喉功能评估—— 喉上抬喉上抬o空空吞咽动作，吞咽动作，观察喉部能否上观察喉部能否上升升2cm2cm作为指标作为指标o食指：食指：下颌下颌骨骨中指：中指：舌骨舌骨无名指：无名指：甲状软骨甲状软骨尾指：尾指：环状软骨环状软骨三、摄食三、摄食——吞咽过程的评估吞咽过程的评估 摄食评估o食物准备及喂食：20-30分钟o食物的种类n流质、半流质、糊状 、半固体、固体o喂食顺序n先糊状食物→流质、半流质、半固体、固体o喂食量：2.5ml（1/4匙）→ 5ml （1/2匙） → 10ml （1匙） → 15ml （1匙半）o喂食液体工具：匙→杯→吸管固体食物固体食物食物的形状和粘稠度o流质：水、清汤、茶o半流质：稀粥、麦片、加入加稠剂的水o糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、浓粥o半固体：烂饭o固体：正常米饭、面包摄食——吞咽过程评估内容o是否对食物认识障碍（意识）o是否入口障碍（下颌及口唇、鼻腔）o进食所需时间及吞咽时间o送入咽部障碍（流涎、堆积、舌搅拌）o经咽部到食管障碍（哽噎、呛咳、误吸、气喘、吞咽启动延迟、感觉减退、梨状窝存留、构音障碍、痰多、声嘶或痰音提示误吸可能性）o与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况o吞咽失用检查吞咽障碍评估记录表通过完善以上各项检查，治疗师得出以下资料1）采取何种姿势吞咽2）食物放于口中的最佳位置3）最容易吞咽的哪种食物4）患者吞咽异常的可能原因5）需要进一步完善哪一项检查 摄食摄食—吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定等级及表现相关训练项目Ⅰ重度（无法经口腔进食，完全辅助进食）1 吞咽困难或无法进行，不适合做吞咽训练2 误吸严重，吞咽困难或无法进行，只适合进行吞咽基础训练3 条件具备时误吸减少，可进行摄食训练Ⅱ中度（经口腔和辅助混合进食）1 可少量、乐趣性进食2 仅1～2餐的营养摄取可以经口3 三餐均可经口 摄食摄食—吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定等级及表现相关训练项目Ⅲ轻度（完全口腔进食，需辅以代偿和适应方法）1 三餐均可经口进食，食物稍作改良加工2 除少数难吞咽食物，3餐均可经口进食3 可吞咽普通食物，但需给予观察和指导Ⅳ正常（完全口腔进食，无需代偿和适应方法）摄食、吞咽能力正常四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）1.检查设备：X线，录像o吞咽障碍诊断的吞咽障碍诊断的““金标金标准准””2.2.所需用品所需用品造影剂（20%-60%水溶性硫酸钡混悬液）、米粉、饼干、果汁、蜂蜜、果酱 ，水、杯、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等3.3.方法与目的方法与目的用硫酸钡混悬液调制米粉及饼干成稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体食物。

在x光透视下观察进食有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）正常X线解剖 口腔 咽腔 喉腔正常X线解剖VFSS录像电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）4.主要观察的信息吞咽造影正位观察内容：（1）左右对称（2）残留部位（3）误吸肺部情况（4）声带闭合情况电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）4.主要观察的信息吞咽造影侧位观察内容：（1）口腔期：咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制 等；（2）咽腔期：时序性、协调性、肌肉收缩力、喉移动、 会厌放置、滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸等（3）食管期 ：环咽肌开放情况 食管运送吞咽障碍VFSS表现（（1 1））滞留滞留(Pooling) (Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 （（2 2））残留残留(Residuals)(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况（（3 3））溢出溢出(spillage)(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况吞咽障碍VFSS表现 （4）误吸、渗误吸、渗漏漏(aspiration , Penetration)(aspiration , Penetration) 渗漏: 食物或液体进入喉前庭。

误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺 （（5 5））时序及协调性时序及协调性 (timing & coordination) (timing & coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流吞咽障碍VFSS表现（（6 6））环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍 (CP (CP dysfunction)dysfunction) 表现形式n松弛/开放缺乏n松弛/开放时间不当n松弛/开放不完全会厌谷残留溢入喉前庭环咽肌开放不完全环 咽 肌不开放误吸咽缩肌无力咽缩肌无力吞咽造影录像诊断误吸吞咽电视内镜检查（（Videoe Ndoscopy Swallowing Study，，VESS））o在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况o了解进食时食物积聚的位置及状况测压检查（（Manometry））o能定量分析咽部和食管力量的检查手段o使用带有环周压力感应器的固体测压管进行检查，n咽收缩峰值压及时间n食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间n分析有无异常的括约肌开放、括约肌的阻力和咽推进力各类型各类型USEUSE压力变化信号图压力变化信号图表面肌电图（Surface Electromyography，sEMG）超声检查（Ultrasonography） o方法与目的n通过放置在颏下的超声波探头（换能器）定性分析口腔期、咽部期吞咽时口咽软组织的结构和动力，舌的运动功能及舌骨与喉的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况超声检查（Ultrasonography） o优点优点n一种无需接受射线的无创性检查n操作简单，仪器易于携带，能在床边完成检查n能为病人提供生物反馈治疗n超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在儿童患者中吞咽障碍的评价流程吞咽障碍的评价流程第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗治疗目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣治疗方法二、吞咽器官运动训练二、吞咽器官运动训练p口颜面肌群的运动训练口颜面肌群的运动训练p呼吸训练呼吸训练p腭咽闭合训练腭咽闭合训练p吞咽辅助手法与训练吞咽辅助手法与训练吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——呼吸训练呼吸训练( (一）呼吸训练一）呼吸训练1.1.缩口呼吸缩口呼吸(Shrink mouth breathing(Shrink mouth breathing) )v用鼻吸气，缩唇呼气，越长越好2.腹式呼吸(Abdominal breathing)v卧位屈膝，用鼻吸气，以口呼气，呼气末在上腹加压。

v单独练习，用1kg沙袋放于上腹部v将腹式呼吸转为咳嗽动作，去除咽部残留 3.3.强化声门闭锁强化声门闭锁v坐位，双手撑椅面做推压和屏气，松手，呼气发声，声门闭锁，软腭力量，清除残留食物 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——呼吸训练呼吸训练1.1.缩口呼吸缩口呼吸 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群（一）下颌运动（一）下颌运动(Mandibular movement)(Mandibular movement)1.1.下颌开合，发呀音，开口及闭口做抗阻运动下颌开合，发呀音，开口及闭口做抗阻运动，， 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群（一）下颌运动（一）下颌运动(Mandibular movement)(Mandibular movement)2.下颌向左、右移动，夸张的咀嚼动作，咀嚼器（牙胶） 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群（一）下颌运动（一）下颌运动(Mandibular movement)(Mandibular movement) 3.缓解下颌痉挛：牵张方法 按摩咬肌 K点刺激 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群（二）唇的运动（二）唇的运动(The movement of the lips)(The movement of the lips)1.撅嘴：“u”；吹气；唇部训练器 2.示齿：“i”3.咂唇：抗阻练习4.构音练习5.唇肌张力低下 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群（三）舌的运动（三）舌的运动(Movement of the tongue)(Movement of the tongue)1.伸舌、缩舌2.左、右伸舌3.舌运动器辅助练习4.环绕动作5.卷舌练习6.抗阻练习7.构音练习 8.爆米花练习唇运动训练器舌尖运动训练器舌前位运动训练器舌后位运动训练器 一、吞咽器官运动训练一、吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群 吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练——口颜面肌群口颜面肌群 吞咽器官的训练吞咽器官的训练————腭咽闭合的训练腭咽闭合的训练（三）腭咽闭合的训练（三）腭咽闭合的训练 1. 1.吸管吸吮训练吸管吸吮训练 2. 2.用力推，发用力推，发"a" "a" 和和““kaka”” 3. 3.寒冷刺激寒冷刺激1.1.声门上吞咽声门上吞咽•适用：适用：吞咽反射触发迟缓及声门关吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。

闭功能下降的患者•步骤步骤：：Ø深吸气——屏气——进食——吞咽——呼气，咳嗽——空吞咽——正常呼吸•注意：注意：易产生咽鼓管充气效应，心脏病患者易猝死，心律失常吞咽辅助手法与训练吞咽辅助手法与训练2.2.超声门上吞咽超声门上吞咽•适用：适用：气道入口关闭减少气道入口关闭减少•步骤步骤：：Ø吸气——屏气——吞咽并用力向下压——吞咽后立即咳嗽Ø喉上抬会厌盖住气道入口吞咽辅助手法与训练吞咽辅助手法与训练3.3.用力吞咽法用力吞咽法•适用：适用：舌根向后的运动减少，舌根向后的运动减少，最大限度吞咽最大限度吞咽•步骤步骤：：Ø吞咽，舌头沿硬腭向后卷，每一点及舌根部用力吞咽辅助手法与训练吞咽辅助手法与训练4.4.门德尔松手法门德尔松手法 ( (Mendelsohn Maneuver)Mendelsohn Maneuver)•适用：适用：喉运动减少，吞咽不协调喉运动减少，吞咽不协调•步骤步骤：：Ø喉可上抬患者——吞咽唾液或以舌顶住硬腭，感觉喉向上提，并维持数秒，可将示指放甲状软骨上感觉Ø喉上抬无力者——吞咽唾液，治疗师辅助上抬（拇指及食指放在环状软骨两侧）吞咽辅助手法与训练吞咽辅助手法与训练5. Masake5. Masake训练训练法法( (又又舌舌制动吞咽法）制动吞咽法）•适用：使咽后壁向前突与舌根部贴近，使咽后壁向前突与舌根部贴近，增加咽部压力，食团推进加快。

增加咽部压力，食团推进加快•步骤：Ø舌尖稍后的舌体固定于牙齿之间，或被动拉出小部分，后吞咽•注意：Ø呼吸道闭合时间缩短，吞咽后食物残留增加，咽吞咽启动更加延迟，不能直接进食食物吞咽辅助手法与训练吞咽辅助手法与训练6. Shaker6. Shaker练习法练习法•适用：适用： 环咽肌失迟缓患者环咽肌失迟缓患者，，增强上食增强上食管括约肌（管括约肌（USEUSE）开放的力量开放的力量•步骤步骤：：Ø仰卧，抬头，肩不离开床面，眼睛看足趾，重复数次（30次以上）吞咽辅助手法与训练吞咽辅助手法与训练 感觉促进综合训练感觉促进综合训练1.1.压觉刺激：匙放舌后部，下压，合适的食团，自已动手进食压觉刺激：匙放舌后部，下压，合适的食团，自已动手进食2.2.味觉刺激：酸的或有强烈味道的食物（盐、黑胡椒、薄荷）味觉刺激：酸的或有强烈味道的食物（盐、黑胡椒、薄荷）3.3.冰刺激：适用吞咽反射延迟或消失的患者冰刺激：适用吞咽反射延迟或消失的患者v冰棉签，轻触软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，左右交替，做一冰棉签，轻触软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，左右交替，做一次空吞咽次空吞咽v每次每次2020～～3030分钟n适应症适应症 n意识清醒、全身状态稳定n能产生吞咽反射n少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出摄食直接训练摄食直接训练———适应症适应症摄食直接训练摄食直接训练———患者及家属指导患者及家属指导o提供治疗师要求的性状的食物和液体o患者进食要坐起o小口进食o一口食物完成再进下一口o窒息时停止进食o进餐后坐位休息20—30分钟o指导患者家属掌握进食的量，并记录患者的出入量情况。

摄食直接训练摄食直接训练————体位及姿势体位及姿势 （一）体位及姿势（一）体位及姿势n能坐不躺，能在餐桌边不在床边n坐位——端坐、头颈、躯干直立位，偏瘫上肢放于桌面上n仰卧位仰卧位————至少躯干至少躯干3030度仰卧位度仰卧位，，头部前屈，喂食者站健侧头部前屈，喂食者站健侧吞咽训练姿势图吞咽训练姿势图摄食直接训练摄食直接训练——体位及姿势体位及姿势摄食直接训练摄食直接训练——体位及姿势体位及姿势 1.1.头颈部旋转头颈部旋转n适用：单侧咽肌麻痹者n方法：方法：o头颈部向患侧旋转，关闭患侧梨状窝摄食直接训练摄食直接训练——体位及姿势体位及姿势 2. 2.侧方吞咽侧方吞咽n适用：适用：一侧舌肌和咽肌麻痹（咽部有残留）n方法：方法：o头部向健侧侧倾吞咽o使食团移向健侧o侧屈时使患侧梨状窝变浅挤出残留食物摄食直接训练摄食直接训练——体位及姿势体位及姿势 3. 3.低头吞咽低头吞咽n适用：适用：咽部启动迟缓，喉口闭合不全n方法：方法：颈部尽量前屈吞咽 （1） 会厌后移，会厌谷扩大 （2）咽喉壁后移，食物远离气管入口摄食直接训练摄食直接训练——体位及姿势体位及姿势 4.4.从仰头到点头吞咽从仰头到点头吞咽n适用：适用：舌根部后推运动不足/会厌谷残留n方法：方法：o颈部先后屈，然后尽量前屈，做空吞咽动作o后屈时会厌谷变狭小，可挤出残留食物。

摄食直接训练摄食直接训练——体位及姿势体位及姿势 5.5.头部后仰头部后仰n适用：适用：食团口内运送慢食团口内运送慢/ /舌的后推力差舌的后推力差n方法：方法：o咀嚼食团后，头部后仰并吞咽，因重力作用向后达舌根摄食直接训练摄食直接训练——体位及姿势体位及姿势 6.6.空吞咽与交互吞咽空吞咽与交互吞咽n适用：适用：咽收缩无力（残留物分布全咽）咽收缩无力（残留物分布全咽）n方法：方法：o进食吞咽后空吞咽o饮少量水（1～2ml），诱发吞咽反射，可去除咽部残留食物（二）（二）（二）（二） 食物的形状和粘稠度食物的形状和粘稠度 n容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征 首选糊状食物进食前后清洁口腔及排痰 o密度均匀o有适当粘性，不易松散o通过咽及食道时容易变形o不在粘膜上残留o兼顾食物的色、香、味及温度 摄食直接训练摄食直接训练————食物的选择（重点）食物的选择（重点）流质稠度配方流质稠度流质稠度配方配方稀流质(Thin)清水状100ml水微稠流质(Sightly thick)粥水状,如番茄汁100ml水+2茶匙凝固粉轻稠流质(Mildly Thick)例如:合桃露100ml水+3茶匙凝固粉中稠流质(Medium Thick)奶昔状,如芝麻糊、乳酪100ml水+4茶匙凝固粉特稠流质(Extra Thick)果蓉状,如果蓉100ml水+5茶匙凝固粉 可用凝固粉或藕粉等将食物和水调成不同的粘稠可用凝固粉或藕粉等将食物和水调成不同的粘稠度度食物质地粘稠度改变实施要点舌咽障碍异常情况舌咽障碍异常情况适合的食物性状适合的食物性状应避免的食物质地应避免的食物质地舌运动受限舌运动受限开始时吃半流质，以后再喝开始时吃半流质，以后再喝流质流质糊状食物糊状食物舌的协调性不足舌的协调性不足半流质半流质糊状食物糊状食物舌的力量不足舌的力量不足流质流质大量糊状食物大量糊状食物咽期吞咽延迟咽期吞咽延迟半流质半流质流质流质呼吸道闭合不足呼吸道闭合不足糊状食物糊状食物流质流质喉上抬不足环咽功喉上抬不足环咽功能紊乱能紊乱流质流质浓稠和高粘稠性食浓稠和高粘稠性食物物咽壁收缩不足咽壁收缩不足流质流质浓稠和高粘稠性食浓稠和高粘稠性食物物舌根部后缩不足舌根部后缩不足流质流质高粘稠性食物高粘稠性食物（三）食物在口中的位置（三）食物在口中的位置 健侧舌后部或健侧颊部健侧舌后部或健侧颊部摄食直接训练摄食直接训练——食物在口中的位置食物在口中的位置（四）一口量及进食速度（四）一口量及进食速度1.1.食物量：食物量：o从少量开始，5ml，，正常人20ml2.2.进食速度进食速度o减慢进食速度，前一口完成后再食下一口3.3.餐具选择餐具选择（（1 1）匙面小的金属匙）匙面小的金属匙o匙炳较长，边缘钝厚（（2 2）有缺口的杯子喝水）有缺口的杯子喝水摄食直接训练摄食直接训练——食物的量及进食速度食物的量及进食速度 电刺激治疗电刺激治疗（一）神经肌肉低频电刺激（一）神经肌肉低频电刺激o采用美国产 VitalStim 低频神经肌肉电刺激治疗仪o电极放置于下颌与颈部，强化肌力、帮助喉提升，增加咽肌收缩力量和速度，增加感觉反馈和时序性。

o选用双向方波，每天一次，每次30min，一周五次o根据患者的功能状况可边予电刺激治疗边予经口进食吞咽训练电刺激治疗适应证适应证n神经性吞咽障碍n头颈部肿瘤术后n面、颈部肌肉功能障碍(环咽肌)电极放置方式（电极放置方式（4种）种）n电极放置至关重要面神经颊支下颌三角舌骨甲状软骨 四、电刺激治疗（（二）肌电生物反馈技术二）肌电生物反馈技术o无创探测吞咽时喉上抬的幅度，实时显示在电脑屏幕上无创探测吞咽时喉上抬的幅度，实时显示在电脑屏幕上o运动和协调性降低所致生理性吞咽障碍的患者运动和协调性降低所致生理性吞咽障碍的患者五五、球囊扩张术、球囊扩张术 适用：中风、放射性脑病等所致环咽肌痉挛（失弛缓症）先天性狭窄术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄消化性狭窄贲门失弛缓症六、其他六、其他o针灸针灸o药物药物o采用辅助器具进行口内矫治采用辅助器具进行口内矫治o手术治疗等手术治疗等 复习题复习题:o摄食训练的体位摄食训练的体位o容易吞咽的食物特点容易吞咽的食物特点o吞咽辅助手法有哪些，适应症及作用吞咽辅助手法有哪些，适应症及作用。