各类降糖药之优缺点比较.doc

各类降糖药之优缺陷比较山东省济南医院糖尿病诊断中心(250013)主任 王建华评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量,不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及与否具有心血管保护作用等等1、 磺脲类的优缺陷　磺脲类药物重要涉及第二代：格列奇特、格列吡嗪（瑞易宁控释片）、格列苯脲、格列喹酮，第三代：格列美脲、等多种此类药物重要通过结合胰岛β细胞膜上特异性受体，增进胰岛素分泌而发挥降糖作用的，是目前最便宜的一类口服降糖药物此类药物最常用的不良反映是低血糖，大多数使用磺脲类药物的病友都发生过低血糖因此使用此类药物一定注意剂量由小到大，注意准时定量进餐很重要服药后不进餐、少进餐或不恰当的增长运动量和运动时间都很容易导致低血糖其她的不良反映还涉及胃肠道反映(恶心、呕吐、腹胀)，少数患者会浮现过敏反映(皮肤瘙痒、皮疹)在此类药物中，格列苯脲降糖作用最强，也是唯一一种代谢产物仍然有降糖作用的降糖药物，作用维持时间最长，也最容易发生低血糖反映，在使用中应当密切关注格列喹酮是作用维持时间最短、作用最弱的一种磺脲类降糖药物，其最大的特点是95%药物都经胃肠道排泄，因此，对于轻中度肾功能不全的病友使用比较安全。

此类药物尚有多种药物剂型，如一般片、缓释片和控释片患者在使用时要注意一般片和缓释片是可以掰开服用的，而控释片不能掰开服用此类药物还会引起体重增长，故对于使用该类药物的肥胖患者应当进行更为严格的饮食和运动控制磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，重要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增长体内胰岛素水平减少血糖临床常用的有糖适平、达美康、优降糖、美吡达、亚莫利等长处：疗效突出、价格便宜，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险缺陷：容易发生低血糖及体重增长，个别病人会浮现皮肤过敏反映、白细胞减少等使用过程中会发生继发性失效对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，糖适平更适合2、格列奈类的优缺陷属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙、唐力，可与其她各类口服降糖药物及基本胰岛素联合使用长处：模拟餐时胰岛素分泌，可有效减少餐后高血糖并且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用餐时即服，以便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更合用磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效缺陷：价格较高，使用不当也会引起低血糖3、二甲双胍的优缺陷双胍类药物重要有苯乙双胍和二甲双胍。

此类药物可以增长外周组织对葡萄糖的运用、减少胃肠道对葡萄糖的吸取、克制肝肾的糖异生此外该类药物还具有一定的降血脂、降血压、降体重、改善血液高凝状态的作用，因而被广泛使用此类药物可以减少空腹和餐后高血糖，而对于空腹血糖比较高的病友，由于自身基本胰岛素分泌局限性，因此必须配合其她类的药物控制血糖双胍类药物有较强的降糖效用，但对正常血糖并没有继续减少的作用，很少浮现低血糖，故二甲双胍也可用于糖尿病前期和肥胖的患者二甲双胍的最小有效剂量是0.5g/日，最佳剂量是2.0g/日，中国人以不超过2g/日为宜，对于体型较大的患者最大用量不适宜超过3g/日大概20%使用此类药物的患者会浮现胃肠道反映，重要症状为恶心、呕吐、腹胀、腹泻初次使用的病友可以由小剂量开始，如果可以耐受，再逐渐增长剂量以达到最大疗效二甲双胍具有减少体重的作用，因此对于体重较轻的病友慎用此类药物最严重的不良反映是乳酸酸中毒，多见于使用苯乙双胍的患者，而二甲双胍在治疗剂量范畴内几乎不发生乳酸酸中毒该类药物重要通过肾脏排泄，对于中、重度肾功能不全的病友也许会导致药物的蓄积，因此要慎用对于有肺纤维化等严重肺部疾病或肿瘤患者，由于机体也许处在缺氧状态，容易产生乳酸，因此此类病友也要慎用双胍类药物。

二甲双胍重要通过减轻胰岛素抵御，增进外周组织对葡萄糖的运用，克制肝糖输出来减少血糖它是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为多种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基本用药长处：二甲双胍除了能有效降糖以外，还可减少体重、血压及血脂，具有心血管保护作用，明显改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒价格便宜，性价比高缺陷：胃肠道反映多见，长期应用也许会影响维生素B12的吸取心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒4、α-糖苷酶克制剂的优缺陷α-糖苷酶克制剂涉及阿卡波糖和伏格列波糖其降血糖的作用机制是克制α-糖苷酶的活性，延缓食物特别是碳水化合物的吸取服用措施以餐前随第一口主食嚼服效果最佳阿卡波糖和伏格列波糖的区别在于前者以克制葡萄糖淀粉酶为主，后者以克制双糖酶为主，而葡萄糖淀粉酶在食物的消化吸取过程中处在上位酶，双糖酶处在下位，因此阿卡波糖作用较伏格列波糖强阿卡波糖和伏格列波糖引起的最常用的不良反映是胃肠道反映，重要涉及腹胀、腹痛、腹泻，重要因素是结肠部位未被吸取的碳水化合物经细菌发酵产气而引起。

此类药物很少吸取入血，因此对于肝肾功能较差的患者使用是比较安全的，但对于肝肾功能差引起胃肠道症状的病友此类药物慎用;肠梗阻、结肠炎、胃肠道肿瘤及曾行胃肠手术者不适宜用由于此类药物克制碳水化合物的吸取，因此对于使用α-糖苷酶克制剂引起的低血糖，不可以服用饼干、馒头等碳水化合物来缓和低血糖症状，最有效的措施是进食少量的糖水或含糖饮料重要通过延缓碳水化合物的吸取来减少血糖（特别是餐后血糖），非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其她降糖药物联合使用代表药物有拜唐平、卡博平和倍欣，用法为进餐时与第一口主食同步嚼服长处：降糖效果肯定，重要在肠道局部作用，仅2％吸取入血，肝肾等全身副作用少,不增长体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者，同步也是目前国内外唯一具有IGT治疗适应症的降糖药缺陷：部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反映，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和小朋友禁用注意与其他降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效5、胰岛素增敏剂的优缺陷　噻唑烷二酮类重要涉及吡格列酮和罗格列酮其重要作用的位点为胰岛β细胞核上的过氧化增殖子活化受体γ(PPARγ受体)。

此类药物的药理作用有减少脂肪分解，增长脂肪合成，减少循环游离脂肪酸、减少肝脏输出葡萄糖、增长肌肉脂肪组织对葡萄糖的摄取此类药物最常用的不良反映为肝功能损伤和水肿，在使用过程初期要注意监测自己的肝脏功能心功能衰竭的患者使用此类药物发生水钠潴留的机会增长，从而加重心脏承当，因此要慎用此类药物使用此类药物尚有增进女性排卵的作用，因此采用口服避孕药的女性同服此类药物有也许导致避孕失败此类药物一般起效较慢，持续服用2~3周后才会看到血糖下降，有些病友甚至更长4~8周才起效，因此短时间服用此类药物的患者要有耐心，不要随意停药代表药物有罗格列酮（文迪雅、太罗）和吡格列酮（艾可拓）长处：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用此类药物合用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征，可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制单独使用不会引起低血糖缺陷：起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，增长心衰风险，心功能3级以上禁用膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮6、DPP-4克制剂的优缺陷是一种基于肠促胰素（GLP-1）机制的新型降糖药物，目前在国内上市的有西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）等等。

长处：增长内源性GLP-1水平，同步改善胰岛α和β细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增长体重、无胃肠道反映，安全性及耐受性高等长处只需每天一次用药，患者依从性好缺陷：有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增长出汗量等副作用，但发生率很低缺陷是价格较贵，在国内暂未进入医保7、SGLT-2克制剂的优缺陷此类药物的作用机制与老式降糖药物不同，重要是通过克制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸取，增长尿糖排出，从而减少血糖目前国外上市的有达格列净长处：SGLT-2克制剂很少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处口服片剂，一天一次，依从性好，缺陷：也许与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观测8、GLP-1受体激动剂的优缺陷目前国内上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽（百泌达）、利拉鲁肽（诺和力）长处：除了可以明显减少血糖,还能减轻体重，减少血压、改善β细胞功能，显示出了延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能，这种集多种药理作用于一身的特点是既有糖尿病治疗药物所不具有的由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低缺陷：有恶心、呕吐等消化道不良反映。

临床应用时间短，价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药9、胰岛素及其类似物的优缺陷临床常用的胰岛素和胰岛素类似物有：诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、诺和锐、诺和平等等长处：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病人（如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等等）均可改用胰岛素治疗初期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能缺陷：低血糖风险相对较高，可致体重增长，个别患者注射部位浮现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高10、降糖中成药的优缺陷长处：降糖作用虽弱，但无低血糖风险，并且不会增长体重；可通过“滋阴、活血、补肾”来改善症状、辅助调脂降压、防治慢性并发症；可与各类口服降糖药或胰岛素联合应用缺陷：降糖效果欠佳，只能作为辅助治疗，服用不太以便11、5.餐时血糖调节剂　　餐时血糖调节剂目前重要有瑞格列奈和那格列奈两种药物其作用机制和磺脲类同样都是增进胰岛β细胞分泌胰岛素，但与磺脲类作用的结合部位不同此类药物重要用于以餐后高血糖为主的2型糖尿病病友，起效时间不到30分钟，维持4小时，只能控制一顿饭后的血糖，因此称为餐时血糖调节剂。

由于作用时间短、排泄快，一般不会浮现夜间低血糖对轻度肾功能不全的患者使用此类药物较安全而对于中重度肾功能不全者使用瑞格列奈更好，其重要通过胆道排泄须注意，此类药物不应与磺脲类药物合用对于1型糖尿病友和病程较长的2型糖尿病友，由于胰岛β细胞分泌胰岛素处在绝对局限性的状态，选择磺脲类和餐时血糖调节剂是不合适的应当积极地进行胰岛素的治疗，必要时可以配合口服降糖药　　对于老年人选择降糖药物一定要结合患者的肝肾功能状况以及其她合并症的状况选择降糖药物对于妊娠糖尿病患者，由于没有足够的证据表白哪些口服降糖药物会对胎儿导致不良影响，还是建议首选饮食控制，控制不佳的状况下使用胰岛素治疗 口服药物1. 胰岛素增敏剂双胍类：二甲双胍是唯一一种双胍类药物它可以减轻肝脏胰岛素抵御，减少肝脏葡萄糖生成，使糖化血红蛋白（HbA1c）水平减少 1-2%二甲双胍可使体重轻微减少，改善血脂异常临床推荐采用逐渐加量的方式给药，以增长胃肠道耐受性和患者依从性二甲双胍是安全有效的老年糖尿病患者一线治疗药物，不会导致低血糖乳酸酸中毒是二甲双胍最令人担忧的副反映，但是比较罕见（发生率为 9/100000 人年）虽然如此，开始二甲双胍治疗前，需要监测肾功能。

在美国，FDA 建议当血清肌酸酐≥114.4μmol/l（男性）或≥106.8 μmol/l（女性）时，不能使用二甲双胍在其他国家，指引原则参照肾小球滤过率而非肌酸酐欧洲心脏病协会和欧洲糖尿病研究协会不建议。