上消化道出血护理查房课件.ppt

上消化道出血护理查房普内科 杨玲玉2017.12查房目的：w了解疾病相关知识w掌握护理查房流程w掌握护理程序在查房中的运用w通过查看护理病历、查看病人、询问病陪人， 了解护士工作情况和病历书写情况w帮助解决护理过程中的疑难问题w提高年轻护士业务水平上消化道出血概念：上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围 上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 部位与范围部位与范围返回授课内容常见病因：w消化性溃疡w急性糜烂出血性胃炎w食管胃底静脉曲张破裂w胃癌临床表现：一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心→→呕血呕血→→黑便黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血速度慢，亦可无呕血十二指肠出血：多仅有黑便十二指肠出血：多仅有黑便但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快， 亦可有呕血。

亦可有呕血2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态严重时呈休克状态：：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、 面色苍白、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等脉细速、尿少等 注意：注意：出血后常有便意，出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥！上厕所时常发生晕厥！ 3、发热：、发热：<38.5℃<38.5℃持续持续3-53-5天天4、肠源性氮质血症、肠源性氮质血症3-43-4天后降至正常天后降至正常如如 BUN↑>3-4BUN↑>3-4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变→→肾衰竭肾衰竭 5、血像变化、血像变化（（1 1））Hb↓Hb↓、、RBCRBC↓↓（（2 2）网织红细胞数）网织红细胞数↑↑（（3 3））WBCWBC数数↑↑并发症w吸入性肺炎w肝性脑病w感染w低氧血症w电解质紊乱病因病因诊断：诊断：1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段。

一般在出血停止24-48h24-48h作作3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查 ( (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）补充血容量（二）补充血容量（三）止（三）止 血血（四）治疗并发症（四）治疗并发症（五）治疗原发病（五）治疗原发病治治 疗疗（一）一般急救措施（一）一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧5 5、严密监测：、严密监测： BpBp、、P P、、R R、、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、 HbHb、、RBCRBC、、BUNBUN等立即配血，快速输液，必要时紧急输血立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征：紧急输血指征： （（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （（2 2））SBP<90 mmHgSBP<90 mmHg（（或较基础压下降或较基础压下降25%25%）） （（3 3））HbHb<70g/L<70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。

（二）补充血容量（二）补充血容量————放在一切治疗措施之首放在一切治疗措施之首 1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血（三）止血 1 1）药物治疗）药物治疗2 2）内镜治疗）内镜治疗3 3）手术治疗）手术治疗 1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血西米替丁西米替丁 200～～ 400mg 雷尼替丁雷尼替丁 50mg 法莫替丁法莫替丁 20mgH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂 （（1）） 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药（（2）局部止血药）局部止血药1 1）药物治疗）药物治疗奥美拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、兰索拉唑 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml止血敏止血敏 、立止血、立止血 ① ① 内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血 ② ② 内镜下微波止血内镜下微波止血 ③ ③ 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 ④ ④ 内镜下激光止血内镜下激光止血 2 2）内镜治疗）内镜治疗3 3）手术治疗）手术治疗1 1）药物：）药物：2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血4 4）手术治疗）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者、食管胃底静脉曲张破裂出血者（（1 1）血管加压素：垂体后叶素）血管加压素：垂体后叶素（（2 2）生长抑素：奥曲肽）生长抑素：奥曲肽（（3 3）抑制胃酸分泌药：）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍甲氰米胍1 1）药物：）药物： 用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 ，， 以争取时间进行其他有效治疗。

以争取时间进行其他有效治疗 2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血Ø气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊胃囊(50~70mmHg)ü优点:止血确实ü缺点:•痛苦•并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)•早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血①①硬化剂注射硬化剂注射: :无水乙醇、鱼肝油酸钠无水乙醇、鱼肝油酸钠②②食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术( (EVL)EVL)外科手术外科手术 适应症适应症: :内科治疗无效内科治疗无效 4 4）手术治疗）手术治疗w经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS））ª 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点w适用于准备肝移植的患者 5））介入治疗介入治疗护理查房一、病史资料一、病史资料二、护理查体二、护理查体三三、护理诊断、护理诊断四四、护理措施、护理措施五五、护理评价、护理评价一、病史资料一般资料 ：12床 汪先满，男， 79岁； 主诉主诉：间断黑便伴头晕、乏力5天现病史现病史：患者5天前无明显诱因下出现黑色柏油样便，一天4-5次，每次量约100g。

近两日加重，伴有头重脚轻 状既往史既往史：高血压病史5年，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认“外伤、手术、输血”病史实验室检查实验室检查:血常规：血常规：WBC：：8.68×109／／L，， RBC: 3.6×1012／／L Hb：：91g／／L，， PLT：：192×109／／L胃镜：胃镜： 复合型多发型溃疡复合型多发型溃疡心电图：心电图： 左室高电压左室高电压治疗治疗计划计划:1.一级护理，禁食、水2.抑酸、止血、补液、输血、营养支持治疗3.完善相关检查，明确病因二、护理查体二、护理查体Ø生命体征：T：36.43R：20次/分 P：86次/分 BP：90/50mmHgØ一般情况：神志清，精神差急性面容，贫血貌Ø皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染Ø腹部视诊：腹部膨隆Ø腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及Ø腹部叩诊：移动性浊音（+）Ø腹部听诊：肠鸣音正常排便异常排便异常活动无耐力活动无耐力 有体液不足的危险有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量三、三、 护理诊断：护理诊断：焦虑焦虑1.观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、保持肛周皮肤卫生排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关1.绝对卧床休息2.升高两侧床挡保护3.留陪伴，24小时专人守护4.特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。

活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关四、护理措施1.遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量2.监测生命体征，尤其是血压、脉搏有体液不足的危险：与消化道出血有关补液支持治疗能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病焦虑：与病情反复、应激状况出血有关健康教育健康教育1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险2.注意饮食卫生，生活起居要有规律3.病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施4.饮食指导饮食指导饮食指导：：ü出血停止24h后，开始进食ü先进少量温开水，再进流质碳水化合物（如面糊、米汤、果汁、菜汁）ü逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条）ü如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入40克以下）、　低蛋白(每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在20--40克)饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食ü禁烟酒ü不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等五、护理评价五、护理评价1 1、排便异常、排便异常2 2、活动无耐力、活动无耐力3 3、体液不足、体液不足4 4、营养失调、营养失调5 5、焦虑、焦虑正确的护理措施正确的护理措施1 1、排便已正常、排便已正常2 2、活动无限制、活动无限制3 3、电解质各项、电解质各项较入院前好转较入院前好转4 4、营养状况明、营养状况明显好转，无头晕、显好转，无头晕、乏力乏力5 5、焦虑较入院、焦虑较入院前有好转前有好转知识扩展1肝硬化病人的饮食：肝硬化病人的饮食：w1、肝硬化患者可以选择高质量的蛋白质，如鱼肉、鸡肉、鸡蛋、动物瘦肉、动物肝、虾、奶及豆制品等。

同时要使病人保持足够的总热量和丰富的维生素，尤其要补充含B族维生素的蔬菜维生素的来源以水果为主，食物中脂肪过少，不仅会使食物乏味，影响食欲和消化，而且不利于许多重要的生理生化过程的正常进行因此可以采用少量的植物油w2、肝硬化患者的糖类饮食要多一些，但要适量，可以多选用葡萄糖、白糖、蜂蜜、蜂乳、果汗或水果等容易消化吸收的单糖、双糖类食物蜂蜜具有健胃、助消化、提高肝糖原含量和血色素水平、增加肝脏解毒能力等保肝和强健机体的功效，更适用于肝硬化患者经常食用w3、肝硬化伴有脾功能亢进时，往往存在出血倾向，此时应补充凝血性食物，如富含胶质的肉皮冻、蹄筋、海参等如果血浆蛋白低，伴有贫血现象时，可增加些含铁食物，如运动肝、蔬菜、红枣、桂圆、小豆粥等出现腹水时，可加用一些有利尿作用的食物，如鲤鱼、鲫鱼、羊奶、西瓜汁、冬瓜等肝硬化病人的血清中锌水平降低，尿锌排出量增加，肝中含锌量降低，会使患者食欲不佳，所以要注意补充锌，可多吃含锌丰富的食物，如牡蛎仁是含锌最丰富的食物，其它如海味、猪肉、牛肉、鱼肉、蛋、核桃仁、淡菜等也是有效锌的来源w4、肝硬化病人的消化能力降低，而且由于静脉回流不畅，食道静脉常常曲张，容易破裂，所以平时宜进软食、流质、半流质饮食，而不宜食用干硬、粗糙等易划伤食道和难以消化的食物。

由于肝脏的代谢能力减弱，所以不宜食用含有色素、防腐剂等食品添加剂的罐头食品w5、代偿期肝硬化，对饮食要求较宽，宜选择富于营养，易消化的食物过硬，油腻过重的食物，含粗纤维特别多的蔬菜，如韭菜，豆芽等都不宜此类食物易引起上消化道出血失代偿期则因胃肠道充血，消化不良，以柔软，高热量，易消化，少产气的食物为主，每餐约7成饱为宜无肝性脑病者，每日可给予蛋白质100g左右少量脂肪和富含维生素，无机盐、微量元素的素食代偿期和先代偿期肝硬化均不宜食用有升发性的食物忌食酒、霉变食物、生硬、麻辣强刺激食物知识扩展2如何观察和判断出血是否停止：如何观察和判断出血是否停止：w1、呕血与黑便的观察: 一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便在幽门以下者可仅表现为黑便，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血总之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血呕血及黑便的颜色、性质与出血的量和速度有关呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致黑便呈柏油样，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。

当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红w2、出血量的估计和实验室指标评估 （1） 呕血：胃内积血量达250～300ml;一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克2)黑便 大便隐血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；(3)发生失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml4) 根据红细胞压积推算：（正常：男性为40%-50 %；女性为37%-48% ）红细胞压积估计出血量 20%左右 约为1500—2000ml以上；30%左右 600—1000ml ；40%左右 估计小于500ml5）如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大w3、大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用连续检测大便潜血，可判断出血是否停止大便潜血实验阳性提示每日出血量达75ml，出现黑粪表明出血量在75ml以上w4、检查血红蛋白浓度可判断出血量一般认为，成人每失血300ml血红蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白在短期内可无变化，数小时后才会降低。

动态观察血红蛋白，可判断患者出血是否停止和有无再次出血w5、出血持续或停止的观察 :48小时内未再有新的出血者可能提示出血已停止;第一次出血量大者易再出血，呕血者比仅有黑便更易再出血;门脉高压出血比溃疡病出血易再出血;老年人易再出血有下列迹象者应认为有继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色， 伴有肠鸣音亢进（2）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降3）红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 如果出现以上情况，考虑消化道出血在继续，应该及时予以处理知识拓展3 急救流程床单位床单位准备准备仪器仪器准备准备物品物品准备准备药品药品准备准备备用床备用床（加铺（加铺橡胶单、橡胶单、中单）中单）心电监护仪、心电监护仪、氧气、负压氧气、负压吸引装置、吸引装置、呼吸机等呼吸机等输液装置、吸输液装置、吸氧管、气管插氧管、气管插管用物、吸痰管用物、吸痰盘、体温表、盘、体温表、约束带、电极约束带、电极片、胃管、导片、胃管、导尿管、引流袋、尿管、引流袋、胶布等胶布等根据病情准根据病情准备抢救及治备抢救及治疗药物疗药物知识拓展知识拓展4 4 内镜治疗内镜治疗•硬化剂注射•皮圈套扎•硬化剂注射+皮圈套扎ü优点:•止血确实•可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段ü并发症并发症: :局部溃疡局部溃疡, ,出血出血, ,穿孔穿孔, ,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等ü时机时机: :大出血基本控制大出血基本控制, ,患者基本情况稳定患者基本情况稳定w经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS））ª 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。

除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念w适用于准备肝移植的患者 介入治疗w 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO））ª是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞 介入治疗 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。

学查房方法 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。

护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵ 护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+ ②两种方式的结合①以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL））三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）w（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（（1））（（2））主查人护理评估主查人护理评估（（3））（（4））主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。

教学查房的程序（查房实施程序）w2、床边查房：w入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）w护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（（1））总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（（2）） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（（3））介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（（4））教学查房的程序（查房实施程序）w讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。

2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法 （四）（四）. 临床分析临床分析1、、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。

2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质。