医学专题：B-B在冠心病中的应用GJB.ppt

β阻滞剂在冠心病中的应用阻滞剂在冠心病中的应用陈忠陈忠 阻滞剂阻滞剂 ——冠心病和心衰的基本治疗冠心病和心衰的基本治疗  受体阻滞剂作用机制（一）受体阻滞剂作用机制（一）q降低心肌氧耗降低心肌氧耗心率，心肌收缩力，血压q增加冠脉血流灌注增加冠脉血流灌注心率，冠脉舒张充盈时间延长q增加心内膜下缺血心肌血流再分布增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜－心内膜分流q改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢 阻断1，脂肪分解 ，游离脂肪酸 减少心律失常，氧耗 q降低动脉粥样斑块破裂危险 q降低了心室破裂(AMI)可能的发生q抗心律失常作用,提高室颤阈q其他微血管损伤，稳定溶酶体膜血小板聚集 受体阻滞剂作用机制（二）受体阻滞剂作用机制（二） 阻滞剂治疗阻滞剂治疗稳定性心绞痛稳定性心绞痛 Aspirin (↓23%) ACEI Antiangina β-blocker (↓33%) Blood pressure Cholesterol (↓ 30%) Cigarette smoking Diabetes Diet Education Exercise•冠心病治疗药物冠心病治疗药物①①降低死亡率降低死亡率/ /发病率：发病率： 阿斯匹林、阿斯匹林、ACEIACEI、、ββ阻滞剂阻滞剂、他汀、他汀②②缓解症状：缓解症状：ββ阻滞剂阻滞剂/ /硝酸酯硝酸酯> >钙拮抗剂钙拮抗剂 （使用（使用ββ阻滞剂阻滞剂/ /硝酸酯仍有症状的患者，硝酸酯仍有症状的患者， 可以将钙拮抗剂可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用）作为二线或三线药物使用）抗心绞痛药物选择顺序：抗心绞痛药物选择顺序：β>β>钙拮抗剂钙拮抗剂> >硝酸盐硝酸盐  阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病 有心肌梗死史有心肌梗死史•改善存活率改善存活率 I A I A •减少再梗减少再梗 I A I A •预防预防/ /控制缺血控制缺血 I A I A 无心肌梗死史无心肌梗死史•改善存活率改善存活率 I C I C •减少再梗减少再梗 I B I B •预防预防/ /控制缺血控制缺血 I AI A  比索洛尔总缺血负荷研究（比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBSTIBBS）） ——有临床意义的结论有临床意义的结论比索洛尔比索洛尔(n=133)(n=133) 缓释硝苯吡啶组(n=135) P缺血发作次数 - 60% -29% P<0.000148小时总缺血时间- 68%- 28% P<0.0001总缺血负荷-70% - 40% P<0.003晨间高峰缺血发作次数- 68%- 20% P<0.0001比索洛尔显著降低心肌缺血总负荷比索洛尔显著降低心肌缺血总负荷/ /晨间缺血高峰晨间缺血高峰比索洛尔对预后具有显著影响比索洛尔对预后具有显著影响比索洛尔总缺血负荷研究（比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBSTIBBS）） Follow-Up ——Follow-Up ——有临床意义的结论有临床意义的结论 比索洛尔比索洛尔 缓释硝苯吡啶352515022.1％％33.1％％Von Arnim Th et al. JACC 1995;5:335-371事件发生率（%）临床常用治疗心绞痛药物临床常用治疗心绞痛药物 - -阻滞剂是唯一既改善症状阻滞剂是唯一既改善症状, ,又能显著降低死亡率的又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物抗心绞痛药物A硝酸酯类B钙拮抗剂C-阻滞剂A + B以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据A + BC欧美稳定性心绞痛指南欧美稳定性心绞痛指南•抗心肌缺血药物选择顺序抗心肌缺血药物选择顺序 1、β受体阻滞剂 2、钙拮抗剂（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意） 3、硝酸酯（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意）中国应用抗心绞痛药物的现状中国应用抗心绞痛药物的现状1、硝酸酯类2、β阻滞剂3、钙拮抗剂β阻滞剂剂量达标的标志阻滞剂剂量达标的标志•静息心率：静息心率： 50~60次/分钟•心率未达标：心率未达标：1、无其他不良反应——继续增加β阻滞剂剂量2、患者不能耐受——减少β阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物•心率达标：心率达标：1、症状控制——继续长期使用β阻滞剂治疗2、症状控制不满意——加用其他抗心绞痛药物不稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛，NSTEMIl 抗血小板：首选阿司匹林（无禁忌证者）l抗凝：静脉使用肝素或皮下注射低分子肝素lβ受体阻滞剂受体阻滞剂 ：及早使用（无禁忌证者）：及早使用（无禁忌证者）l钙拮抗剂：若受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时用lACEI：用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者l调脂药：用于LDL-C>100mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标<100mg/dl,高危患者<70mg/dl ）l硝酸甘油：舌下、喷雾、静脉中国中国UA/NSTEMI指南指南•I I类类: :(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。

6)频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B) 中国中国UA/NSTEMI指南指南•ⅡaⅡa类：类： (1)没有禁忌证并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(证据水平C)•ⅡbⅡb类：类： (1) 非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂(证据水平B) (2) 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用(证据水平B)中国中国UA/NSTEMI指南指南•ⅢⅢ类类( (不推荐应用不推荐应用) )：： (2)(2)没有没有ββ受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂抗剂, ,变异性心绞痛除外变异性心绞痛除外( (证据水平证据水平:A):A) 常规治疗问题常规治疗问题 受体阻滞剂受体阻滞剂•高危患者死亡、心梗、心梗、中风减少中风减少2525－－3030％，％，减轻心绞痛症状•无ST段抬高的ACS研究较少•Ⅰ类适应症•无禁忌症应当首选首选 UAUA用钙拮抗剂适应症用钙拮抗剂适应症•用用 -B-B，，硝酸盐仍有心硝酸盐仍有心绞痛发作绞痛发作•合并高血压合并高血压•冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛•不能耐受不能耐受 -B-B时可用时可用维维拉帕米拉帕米或或地尔硫卓地尔硫卓  阻滞剂治疗阻滞剂治疗AMIAMI•口服给药口服给药 所有没有禁忌症的病人 ⅠA•静脉给药静脉给药 缓解缺血疼痛 ⅠB 控制高血压，窦性心动过速 ⅠB 心源性猝死一级预防 ⅠB 持续室性心动过速 ⅠC 室上性心动过速 Ⅰ C 限制梗死面积 Ⅱa A 所有没有禁忌症的病人 Ⅱb AExpert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341–1362  阻滞剂早期治疗阻滞剂早期治疗AMIAMI的疗效的疗效 2828项临床试验汇总分析（项临床试验汇总分析（n n>27000>27000））10%5%死亡死亡(0(0～～7 7天天) )再梗死再梗死心脏骤停心脏骤停( (或室颤或室颤) )累计事件累计事件早期早期  - -阻滞剂治疗组阻滞剂治疗组对照组对照组51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相对危险相对危险 ( (% %) )：：  14(14( 6 6) )  18(18(  7) 7)  1515( (  7) 7)  16(16(  4) 4)绝对疗效绝对疗效 ( (‰): 6(): 6( 2 2) 6() 6( 2 2) 4() 4( 2 2) 16() 16( 4 4) )2P2P：： <0.02 <0.02 <0.05 <0.0002<0.02 <0.02 <0.05 <0.0002发发生生率率 ISIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-66治疗治疗AMIAMI时时 阻滞剂使用策阻滞剂使用策略略Ø 急性心梗时要争取在最短的时间最短的时间内达到 最大的最大的 - -受体阻断作用受体阻断作用 Ø 冠脉闭塞6小时之内，形成50%的梗死心肌 12小时， 75%； 18-24小时， 几乎100%Ø 室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的 最初数小时内MIMI后冠状动脉血运重建患者：后冠状动脉血运重建患者：  - -阻滞剂是否有益？阻滞剂是否有益？•美国50个州的回顾性调研，总样本量234769例•84457例≥65岁，确诊AMI，存活出院•住院期间8482例患者（10.0%）接受CABG13997例患者（16.6%）接受PTCA•出院时用与不用阻滞剂患者的1年死亡率分别为12.3%和23.6%（p<0.001）•使用阻滞剂的1年相对死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脉重建三组间无显著差别）Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52   阻滞剂心梗后二级预防阻滞剂心梗后二级预防•所有没有禁忌症病人，无限期使用所有没有禁忌症病人，无限期使用 I A I A 改善存活率改善存活率 I A I A 预防再梗死预防再梗死 I A I A 心源性猝死的一级预防心源性猝死的一级预防 I A I A 预防预防/ /治疗晚期室性心律失常治疗晚期室性心律失常 IIaIIa B B •AMIAMI后即使已经使用阿司匹林、溶栓治疗或血管紧张素转换后即使已经使用阿司匹林、溶栓治疗或血管紧张素转换酶抑制剂（酶抑制剂（ACEIACEI），），长期使用长期使用ββ受体阻滞剂也可以降低病残受体阻滞剂也可以降低病残率和病死率，率和病死率，提高存活率提高存活率20%20%～～25%25% •每年治疗每年治疗100100例病人减少例病人减少1.21.2例死亡，减少例死亡，减少0.90.9例再梗死例再梗死Expert consensus document on Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 1341, 1341–13621362  阻滞剂治疗慢性心力衰竭阻滞剂治疗慢性心力衰竭•有症状、稳定、有症状、稳定、LVEFLVEF降低降低 NYHA IINYHA II～～IV(IV(改善生存率改善生存率) I A ) I A •无症状，有心梗史、左室收缩功能不良无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A I A •无症状，无心梗史、左室收缩功能不良无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B I B •CHF CHF 收缩功能尚好收缩功能尚好 （降低心率（降低心率) ) IIaIIa C C •AMIAMI后，急性，后，急性，代偿性心力衰竭代偿性心力衰竭 IIaIIa B B •CHFCHF急性失代偿后病情稳定急性失代偿后病情稳定 I A I A Expert consensus document on Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 1341, 1341–13621362•哪些病人需要使用哪些病人需要使用ββ阻滞剂？阻滞剂？ 所有慢性、稳定心力衰竭所有慢性、稳定心力衰竭 没有禁忌症（没有禁忌症（症状性低血压或心动过缓、哮喘）症状性低血压或心动过缓、哮喘）•可能获得的益处是什么？可能获得的益处是什么？ 主要是降低死亡和心血管病再住院率主要是降低死亡和心血管病再住院率 部分病人可改善症状部分病人可改善症状  阻滞剂治疗慢性心力衰竭阻滞剂治疗慢性心力衰竭Expert consensus document on Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 1341, 1341–13621362•体液潴留消退体液潴留消退 ( (适当使用利尿剂适当使用利尿剂) )•开始开始ACE-IACE-I治疗，如果没有禁忌症治疗，如果没有禁忌症•病情稳定，无论住院或门诊病情稳定，无论住院或门诊•NYHA IVNYHA IV级级 / / 严重严重CHF CHF 需要专业医师指导需要专业医师指导•审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药药物、非甾体抗炎药•监测：监测：心力衰竭症状心力衰竭症状 体液潴留：每日称体重、体重增加时加利尿剂体液潴留：每日称体重、体重增加时加利尿剂 低血压低血压 心动过缓心动过缓  阻滞剂治疗慢性心力衰竭阻滞剂治疗慢性心力衰竭 ——何时开始治疗？何时开始治疗？Expert consensus document on Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 1341, 1341–13621362 ββ阻滞剂治疗心力衰竭阻滞剂治疗心力衰竭 ““小量开始小量开始, , 缓慢加量缓慢加量””–美托洛尔控释制剂：美托洛尔控释制剂：12.5-25mg QD 12.5-25mg QD 每每2 2周剂量加倍至周剂量加倍至200mg QD200mg QD–卡维地洛：卡维地洛：3.125mg BID 3.125mg BID 每每2 2周剂量加倍直至周剂量加倍直至 25 25mg BIDmg BID–比索洛尔：比索洛尔：1.25mg QD 1.25mg QD 每每2 2周剂量加倍直至周剂量加倍直至 10 10mg QDmg QD–利尿剂用量可能需要增加利尿剂用量可能需要增加 •减量减量/ /停药停药: : 出现症状/不良反应且其他措施无效； 病情稳定时一定考虑复用/增加剂量 必要时请专科医师•症状性低血压症状性低血压 (头晕) 考虑停硝酸盐、钙拮抗剂和其他血管扩张剂；没有体液潴留体征/症状考虑减少利尿剂•症状症状/ /体征加重体征加重 (呼吸困难、乏力、水肿、体重增加) 利尿剂或/和ACE-I剂量加倍；增加利尿剂无效时可减少B； 观察1-2周，无改善请专科医师 严重恶化时B剂量减半；停B (很少需要)Expert consensus document on Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 1341, 1341–13621362  阻滞剂治疗慢性心力衰竭阻滞剂治疗慢性心力衰竭 ——可能遇到的问题可能遇到的问题最大预期剂量不是根据病人最大预期剂量不是根据病人 对于治疗的反应来调整的对于治疗的反应来调整的•不可因为症状改善而停止增加剂量不可因为症状改善而停止增加剂量•不可因为症状没有改善而停止治疗不可因为症状没有改善而停止治疗•不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量•应当给予临床试验有效剂量长期治疗应当给予临床试验有效剂量长期治疗20052005年欧洲心脏学会年欧洲心脏学会(ESC)(ESC) —— ——急性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断治疗指南  阻滞剂阻滞剂临床应用：临床应用：•在明确急性心力衰竭且肺部湿啰音较多的病人，使用β受体阻滞剂应当很小心。

当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔 推荐强度推荐强度ⅡbⅡb级，证据水平级，证据水平C C •然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用β受体阻滞剂 推荐强度推荐强度ⅡaⅡa级，证据水平级，证据水平B B •慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后） 应当开始使用β受体阻滞剂 推荐强度推荐强度ⅠⅠ级，证据水平级，证据水平A A 重要地位重要地位严重不足严重不足  ？？！医生为什么医生为什么 不给病人不给病人ββ受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗? ?•病人有病人有 COPDCOPD•病人有糖尿病病人有糖尿病•中国病人只能耐受低剂量中国病人只能耐受低剂量对副作用和耐受性的担忧对副作用和耐受性的担忧: : 受体阻滞剂的副作用受体阻滞剂的副作用•下列情况禁用或慎用：–支气管痉挛性哮喘–症状性低血压–心动过缓（<60次/分）–二度二型以上房室传导阻滞–心衰合并显著水钠潴留需大剂量利尿剂–血流动力学不稳需要静脉使用心脏正性肌力药•其它绝大多数患者接受β阻滞剂治疗利大于弊：–无支气管痉挛的COPD–外周血管疾病–糖尿病 - -受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用q稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物q不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物q急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物q心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物q相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险 - -受体阻滞剂临床使用的问题受体阻滞剂临床使用的问题• 不同疾病治疗策略是否相同？• 种族差异，还是个体差异？• 使用剂量是否充分？• 如何看待用药后的血压、心率变化？ 是否与药物剂量呈线性相关？• 如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？。