二甲医院评审标准和评价细则.doc

二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理〔168分〕项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果创立部门部门负责人主管领导〔一〕科室设置 (10分)1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等3查人事资料和职工花名册①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等妇产科：设妇科、产科儿科：设儿内科、新生儿科一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20*以上床位数和必要的医疗设备1.5同上每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20*扣0.5分4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科〔血库〕、病理科、影像科、理疗〔可与康复科合设〕、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

2同上每缺一科扣0.2分5.其他科室：图书馆〔室〕、病案统计室0.5同上每缺一室扣0.5分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因〔二〕人力资源 (20分)1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致1查资料超过10%扣0.5分，超过20%不得分2.病床与工作人员之比≥；床位与病床护士之比≥1：0.434听汇报、查资料了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%〔不含非护理岗位上有护理职称人员〕4同上卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任加强重点学科建立和人才培养，有学科带头人选拔与鼓励机制3查看相关文件、证书4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和鼓励机制扣1分5.卫技人员的梯队建立构造合理2查资料了解卫生技术人员梯队建立情况。

抽查2一3个科室了解各类卫技人员的构造比例是否合理，形成梯队原则上要求：高级、中级、初级医师构造比例合理构造各类卫技人员构造比例不合理扣1分6.建立医师定期考核制度并落实2查医师定期考核档案未开展扣2分7.医院领导、各职能科室负责人承受相关管理知识培训4查阅相关资料了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时〔查培训证书、学分证、培训记录〕职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因〔三〕依法执业 (20分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规5①医院应依据法律法规制订相应的制度、标准、规章等实施文件和组织培训方案重点是："医疗机构管理条例"、"医疗事故处理条例"、"执业医师法"、"护士条例"、"母婴保护法"、"侵权责任法"等②提供法律法规催促检查的记录和整改措施③检查法律法规执行情况④组织现场考试考核〔抽查医务人员10名〕①无相应的制度、标准等文件扣1分②培训率低于80%扣1分③无催促检查执行记录扣1分④考试考核有1人不合格扣1分⑤有较严重**行为者，此项不得分2.按"医疗机构管理条例"的规定，"医疗机构执业许可证"合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。

5核验"医疗机构执业许可证"及其诊疗科目①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分②未及时变更注册扣2分3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行"执业医师法"、"护士条例"等法规5现场考核抽查2一3个科室医务人员，查验执业**及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无**执业行为卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分4.医院每年有法律、法规培训方案，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录5考核医院领导班子、职能处室负责人、局部科主任、护士长〔15人〕，了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分〔四〕组织机构和管理 (20分)1.医院有健全的科学管理体系，有一个构造合理、分工明确、团结合作的领导班子各职能部门应配备专职管理干部负责管理4提供医院组织架构模式图与领导班子成员；提供职能科室人员、工作方案和工作总结医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无方案、无总结一科扣1分2.医院有年度工作方案和中、长期开展规划并做好执行方案的检查、考核、评价工作3查年度工作规划中长期开展规划文件。

①无年度方案扣1分，无中长期规划扣1分；②年度方案落实不好扣1分3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作3查医院管理的各项规章制度和岗位责任制无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因〔四〕组织机构和管理 (20分)4.实行院长负责制，建立科学决策机制，"三重一大〞事项经集体讨论并按规定程序报批院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程4①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对"三重一大〞事项〔重大事项决策、重要人事任免、重要工程安排、大额度资金使用情况〕有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况①无院长目标责任制扣1分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；③重大事项未经集体讨论扣3分5.建立会议制度、行政查房制度会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等行政查房制度：医疗护理质量、医疗平安隐患、平安保卫工作、后勤保障等〔每月查房一次)2查会议记录及其落实情况。

查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分6.医院成立职代会，有**管理制度，行使**权力2查职代会相关资料和医疗质量、医疗平安管理、行风廉政建立等公开情况未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行**决策扣1分，内容不符流于形式扣1分7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和效劳数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开开展病人、职工对院务的满意度调查2查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分，上报不及时、不准确扣1分，无公示栏扣1分未开展满意度调查扣1分〔五〕应急管理 (15分)1.有突发事件〔突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件〕应急预案并组织演练5查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案〔含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案〕，并组织演练方案，活动记录无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。

2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务5参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务〔查记录、查询属地卫生主管部门〕参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度5查资料和记录无制度或制度未落实扣2分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判定结果扣分得分扣分原因〔六〕信息管理 (20)1.医院信息化建立规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程2①检查医院信息化建立规划、年度方案和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.52.根据卫生部"医院信息系统根本功能标准"的规定，满足医院管理和临床工作需要信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反响有关医院管理和临床信息2根据卫生部"医院信息系统根本功能标准"的规定进展检查了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求信息分析和反响是动态的，与时俱进的。

医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分3.严格执行信息化的平安和**制度，保障系统平安，保护患者隐私3①检查是否系统平安、数据平安及应急措施；②检查信息系统主机房各项平安措施情况；③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、效劳器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制①没有独立的主机房扣1分；②没有应急措施扣1分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分；④没有数据备份、效劳器备份和网络线路备份措施扣0.5分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；⑥没有管理人员授权机制扣0.5分各项措施不完善适当扣分4.图书馆〔室〕管理标准、符合要求2现场考核、检查无制度扣1分，效劳不标准扣1分5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进展管理4按国家和省病历书写标准要求进展检查检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称标准；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。

要点中有一条达不到扣1分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因〔六〕信息管理 (20)6.统计室管理各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度4①医院统计人员。