β阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用.ppt

β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用2012年5月内容提要内容提要n n认识β受体阻滞剂n nβ受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症n nβ受体阻滞剂的使用方法n nβ受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭n n不同β受体阻滞剂的差别和应用选择内容提要内容提要n n认识β受体阻滞剂n nβ受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症n nβ受体阻滞剂的使用方法n nβ受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭n n不同β受体阻滞剂的差别和应用选择 -受体阻滞剂受体阻滞剂1988的诺贝尔医学奖的诺贝尔医学奖“……  -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ……”“……自从自从200年前发现洋地年前发现洋地黄以来，黄以来， -受体阻滞剂是药受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突物防治心脏疾病的最伟大突破破……”β-受体阻滞剂发展史受体阻滞剂发展史l1894年年 ---- 发现肾上腺，肾上腺激素发现肾上腺，肾上腺激素l1948年年 ---- Ahlquist发现发现α和和β受体受体l1958年年 ---- 发现发现β受体阻滞剂受体阻滞剂l1962年年 ---- pronethalolpronethalol（（丙丙萘萘洛洛尔尔））治治疗疗心心绞绞痛痛，，后后因因致癌性被淘汰致癌性被淘汰l1964年年 ---- 心得安心得安(propranololpropranolol) )，治疗心绞痛和高血压，治疗心绞痛和高血压 发明者英国发明者英国James Black爵士因此荣获爵士因此荣获1988年诺贝尔奖年诺贝尔奖l1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭l2004年年 ---- 欧洲欧洲ESC关于关于β受体阻滞剂专家共识受体阻滞剂专家共识β-受体阻滞剂发展史受体阻滞剂发展史l1894年年 ---- 发现肾上腺，肾上腺激素发现肾上腺，肾上腺激素l1948年年 ---- Ahlquist发现发现α和和β受体受体l1958年年 ---- 发现发现β受体阻滞剂受体阻滞剂l1962年年 ---- pronethalolpronethalol（（丙丙萘萘洛洛尔尔））治治疗疗心心绞绞痛痛，，后后因因致癌性被淘汰致癌性被淘汰l1964年年 ---- 心得安心得安(propranololpropranolol) )，治疗心绞痛和高血压，治疗心绞痛和高血压 发明者英国发明者英国James Black爵士因此荣获爵士因此荣获1988年诺贝尔奖年诺贝尔奖l1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭l2004年年 ---- 欧洲欧洲ESC关于关于β受体阻滞剂专家共识受体阻滞剂专家共识心脏（心脏（ 窦房结、房窦房结、房室结、心房心室肌）室结、心房心室肌） β1β2 正性频率、正性传导、正性肌力、正性频率、正性传导、正性肌力、心室自律性增加心室自律性增加动脉、静脉动脉、静脉 β2扩张血管扩张血管骨骼肌骨骼肌 β2扩张血管，增加收缩力扩张血管，增加收缩力肝脏肝脏 β2分解和合成糖原分解和合成糖原胰腺（胰腺（ββ细胞）细胞） β2分泌胰岛素和高血糖素分泌胰岛素和高血糖素脂肪细胞脂肪细胞 β1分解脂肪分解脂肪支气管支气管 β2扩张支气管扩张支气管肾脏肾脏 β1分泌肾素分泌肾素神经末梢神经末梢β2促进去甲基肾上腺素的释放促进去甲基肾上腺素的释放甲状腺甲状腺β2T4→T3T4→T3转化转化 受体介导的生理作用受体介导的生理作用交感神经系统与心血管疾病交感神经系统与心血管疾病n交感神经-肾上腺系统： 儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）n交感神经系统兴奋的心血管表现：血压高、心率快、心脏做功增加，心肌耗氧量增加n交感神经兴奋的有害作用：引起和加重高血压，诱发和加重心肌缺血，导致冠脉事件发生（心绞痛、心肌梗死、心律失常、猝死）；长期作用引起心肌重构，心衰发生发展 -阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制u降低交感神经张力降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性降低儿茶酚胺的心脏毒性u抑制神经激素活性增高和抑制神经激素活性增高和 RAAS RAAS 间的相互作用间的相互作用u降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力u缓解心肌缺血缓解心肌缺血u减少心肌耗氧减少心肌耗氧u冠脉血流重分配冠脉血流重分配u减少心律失常减少心律失常u包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速u提高心室颤动阈值降低猝死提高心室颤动阈值降低猝死ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004β-β-受体阻滞剂在心血管病的应用受体阻滞剂在心血管病的应用FDAFDAFDAFDA批准的适应症批准的适应症批准的适应症批准的适应症l冠心病（心绞痛、心肌梗死）l心力衰竭l高血压l快速心律失常l肥厚型心肌病：改善症状，预防SCD l二尖瓣脱垂：改善症状，预防SCD其他临床适应症其他临床适应症其他临床适应症其他临床适应症u主动脉夹层动脉瘤uQT延长综合症：改善症状，降低SCDu二尖瓣狭窄u肌桥：改善症状u儿茶酚胺增多型室速：降低SCDuBrugada：尚无指征内容提要内容提要n n认识认识β受体阻滞剂受体阻滞剂n nβ受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症忌症到适应症n nβ受体阻滞剂的使用方法受体阻滞剂的使用方法n nβ受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭n n不同不同β受体阻滞剂的差别和应用选择受体阻滞剂的差别和应用选择β-β-受体阻滞剂在心衰中的应用历史受体阻滞剂在心衰中的应用历史nWaagstein于1975年第一次报告在7例病人中普奈洛尔（心得安）静注改善心衰的症状nIkram于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察扩张性心肌病中β-阻滞剂治疗的经验n80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普奈洛尔可减少死亡率和猝死率u CIBIS-II Lancet 1999年年;353:9-13 LVEF≤ 35%，， NYHA心功能心功能Ⅲ -Ⅳ级，，稳定定6周周u MERIT-HF Lancet 1999年年;353:2001-07 LVEF ≤ 40%，， NYHA心功能心功能Ⅱ-Ⅳ级，， 静息静息时心率大于心率大于68次次/分分 ，，标准治准治疗下下 稳定定2周周u COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8 LVEF﹤25%，，NYHAⅢ-Ⅳ级的慢性收的慢性收缩性心衰性心衰ββ受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验 ββ受体阻滞剂在受体阻滞剂在慢性收缩性心衰患者慢性收缩性心衰患者提高生存率、降低总死亡率提高生存率、降低总死亡率提高生存率、降低总死亡率提高生存率、降低总死亡率比索洛尔比索洛尔美托洛尔美托洛尔卡维地洛卡维地洛是在应用是在应用ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂的基和利尿剂的基础上进一步降低了全因死亡率础上进一步降低了全因死亡率ß-Blockers 降低降低慢性收缩性心衰患者慢性收缩性心衰患者猝死率猝死率 Drug n Mortality (安慰剂 β-Blocker)总死亡危险下降幅度 猝死危险 下降幅度 Metoprolol （MERIT-HF） Bisoprolol （CIBIS-II） Carvedilol COPERNICUS399126472289 11.0% 7.2% 17.3% 11.8% 18.5% 11.4% -34% -34% -35% -41% -44% -36%The three landmark trials on betablockers in CHFAHA心衰分期与心衰分期与NYHA心功能分级心功能分级A期期各种危各种危险因素险因素高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂风湿热风湿热B期期危险因素危险因素+心脏损害心脏损害无心衰症状无心衰症状心肌梗死、心肌梗死、心脏扩大、心脏扩大、心肌肥厚、心肌肥厚、LVEF↓C期期危险因素危险因素+心脏损害心脏损害+心衰症状心衰症状+治疗有效治疗有效D期期晚期心衰晚期心衰常规治疗常规治疗难以控制难以控制需持续静需持续静脉正性肌脉正性肌力药、机力药、机械辅助、械辅助、心脏移植心脏移植NYHAⅠ级级NYHAⅡ、、Ⅲ、、Ⅳ级级器质性心脏病器质性心脏病NYHA Ⅲ ～～Ⅳ级级临床心衰阶段临床心衰阶段心血管事件链心血管事件链危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死心室重构心室重构心室扩张心室扩张充血性充血性心力衰竭心力衰竭 终末期心脏病终末期心脏病死亡死亡心室重构是收缩性心衰心室重构是收缩性心衰发生发展的最基本机制发生发展的最基本机制心室重构心室重构心室重构的神经内分泌机制心室重构的神经内分泌机制神经内分泌的长期过度激活n肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)n交感神经-肾上腺素系统在细胞水平上引起心肌重构：心肌细胞凋亡、心肌细胞肥大、细胞间质增生、心肌代谢改变在器官水平上心肌重构表现为：心脏增大、LVEF降低心室重构举例心室重构举例（一例酒精性心肌病的（一例酒精性心肌病的UCG改变改变））日期日期左房左房(mm)左室左室(mm)LVEF(%)右室右室(mm)IVS(mm)MRTR2007-01-173455721710少量少量无无2007-11-294959552711中量中量中量中量2011-12-215663235310中大量中大量大量大量2012-01-30525932509中大量中大量大量大量ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2008β受体阻滞剂n除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，用于所有有症状的, LVEF<40%的心力衰竭患者（1A）n可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）β β受体阻滞剂（续）n在AMI后左心室收缩功能不全或症状性心衰的患者，长期β阻滞剂治疗以降低病死率（1B）n推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005β受体阻滞剂用于抗心律失常治疗nβ受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A）n在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，β受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005ESC共识：共识：  阻滞剂治疗慢性心力衰竭阻滞剂治疗慢性心力衰竭u 症状稳定、LVEF降低 、NYHA II–IV(改善生存率) I A u 无症状，有心梗史、左室收缩功能不全 I A u 无症状，无心梗史、左室收缩功能不全 I B u CHF 收缩功能尚好 （降低心率) IIa C u AMI后，急性，代偿性心力衰竭 IIa B u CHF急性失代偿后病情稳定 I A European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 1341, 1341–13621362β受体受体阻滞剂改善心力衰竭预后的机制阻滞剂改善心力衰竭预后的机制——逆转心肌重构逆转心肌重构n改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加EFn降低心率，延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间n降低心肌耗氧量n抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢n上调β受体密度和亲和力n减少氧化应激n有一定的抗心律失常的作用内容提要内容提要n n认识认识β受体阻滞剂受体阻滞剂n nβ受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症忌症到适应症n nβ受体阻滞剂的使用方法受体阻滞剂的使用方法n nβ受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭n n不同不同β受体阻滞剂的差别和应用选择受体阻滞剂的差别和应用选择2007 中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南 β 阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用方法阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用方法 ““小量开始小量开始, , 缓慢加量缓慢加量””美托洛尔普通片美托洛尔普通片 6.25-12.5mg tid 每每2周剂量加倍至周剂量加倍至75mg tid美托洛尔控释制剂美托洛尔控释制剂 12.5-25mg qd 每每2周剂量加倍至周剂量加倍至200mg qd卡维地洛卡维地洛 3.125mg bid 每每2周剂量加倍直至周剂量加倍直至 25mg bid比索洛尔（康忻、博苏）比索洛尔（康忻、博苏） 1.25mg qd 每每2周剂量加倍直至周剂量加倍直至 10mg qd2007 中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南 β 阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用方法阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用方法 以以““达标剂量或最大耐受量达标剂量或最大耐受量””长期维持长期维持达标剂量：心衰指南的推荐剂量达标剂量：心衰指南的推荐剂量 美托洛尔普通片：美托洛尔普通片：75mg tid 美托洛尔控释制剂：美托洛尔控释制剂：200mg qd 卡维地洛：卡维地洛：25mg bid 比索洛尔：比索洛尔： 10mg qd最大耐受量最大耐受量：：血压、心率和症状可以耐受的最大剂量血压、心率和症状可以耐受的最大剂量 血压不低于血压不低于90/60mmHg、静息心率、静息心率55-60次次/分分2007 中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南 β 阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用禁忌症1.支气管痉挛性疾病：包括哮喘、支气管痉挛性疾病：包括哮喘、COPDCOPD2.心动过缓：心率低于心动过缓：心率低于6060次次/ /分分3.二度或以上房室传导阻滞（除非已安置二度或以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）起搏器）4.有明显液体潴留，需大量利尿剂者有明显液体潴留，需大量利尿剂者2007 中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南 β 阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用应用时的监测项目1.1.低血压低血压：多在首剂或加量的：多在首剂或加量的24-4824-48小时内出现，先小时内出现，先停其他扩血管药。

停其他扩血管药2.2.液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化：一般在干体重时加量，监：一般在干体重时加量，监测体重，若测体重，若3 3天内增加＞天内增加＞2kg2kg，立即加大利尿剂用，立即加大利尿剂用量，若病情恶化，将量，若病情恶化，将β β受体阻滞剂减量或停用，但受体阻滞剂减量或停用，但受体阻滞剂减量或停用，但受体阻滞剂减量或停用，但在大剂量时应避免突然停药，每在大剂量时应避免突然停药，每在大剂量时应避免突然停药，每在大剂量时应避免突然停药，每2-42-4天减量一次天减量一次天减量一次天减量一次3.3.心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞：如心率＜：如心率＜5555次次/ /分伴头分伴头晕，或二至三度房室传导阻滞，应减量晕，或二至三度房室传导阻滞，应减量内容提要内容提要n n认识认识β受体阻滞剂受体阻滞剂n nβ受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症忌症到适应症n nβ受体阻滞剂的使用方法受体阻滞剂的使用方法n nβ受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭n n不同不同β受体阻滞剂的差别和应用选择受体阻滞剂的差别和应用选择20052005年年ESCESC急性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断治疗指南n在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用β受体阻滞剂应当很小心。

当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔ⅡⅡⅡⅡb b，，，，C C））））n然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用β受体阻滞剂ⅡⅡⅡⅡa a，，，，B B））））n慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后） 应当开始使用β受体阻滞剂ⅠⅠⅠⅠ，，，，A A））））ESC ：急性心衰的六种临床情况：急性心衰的六种临床情况 1.慢性心衰恶化或失代偿2.高血压心衰3.ACS合并心衰4.急性肺水肿5.心源性休克6.孤立性右心衰各组间的重叠ZJ急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1. 1. 急性左心衰竭的早期表现急性左心衰竭的早期表现 疲疲乏乏或或运运动动耐耐力力明明显显降降低低，，稍稍活活动动及及平平卧卧时时气气短短，，心率增快心率增快1515～～2020次次/min/min 2. 2. 急性肺水肿急性肺水肿 突突发发的的严严重重呼呼吸吸困困难难、、端端坐坐呼呼吸吸、、喘喘息息不不止止、、烦烦躁躁不不安安并并有有恐恐惧惧感感，，呼呼吸吸频频率率可可达达3030～～5050次次/min/min；；频频繁繁咳咳嗽嗽并并咯咯出出大大量量粉粉红红色色泡泡沫沫样样血血痰痰；；听听诊诊心心率率快快，，心心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 3. 心源性休克： （1）持续低血压：收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上 （2）组织低灌注状态：可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mmHg时，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 （3）低氧血症和代谢性酸中毒急性心力衰竭的治疗n n治疗目标： ① 纠正缺O2 ② 维持BP和组织灌注 ③ 降低PCWP→减轻肺水肿 ④ 增加SV →改善动脉供血n n治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常利尿、扩血管、强心、防治心律失常ZJAHFS综合治疗路线草图综合治疗路线草图药物药物药物药物机制机制机制机制适应症适应症适应症适应症剂量剂量剂量剂量备注备注备注备注速尿速尿尿钠排泄尿钠排泄（降低前（降低前负荷）负荷）伴随左右心伴随左右心室充盈压增室充盈压增高的容量超高的容量超负荷负荷静脉注射（剂量是患者在家常规静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的剂量的2 2倍）；根据尿量调整剂量；倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪噻嗪250-500mg250-500mg每日每日1-21-2次）；或速次）；或速尿持续静脉滴注（尿持续静脉滴注（50mg/h50mg/h）；或）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用利尿剂抵抗的重症患者两者联用伴有充血症伴有充血症状的急性失状的急性失代偿性心力代偿性心力衰竭患者的衰竭患者的治疗基石治疗基石超滤超滤静脉静脉- -静脉静脉滤过去除滤过去除多余水分多余水分选择袢利尿选择袢利尿剂治疗容量剂治疗容量超负荷超负荷超滤或血液滤过系统，根据临床超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超评估，血压，体循环容量调整超滤速度滤速度硝酸硝酸甘油甘油扩张静脉扩张静脉（降低前（降低前负荷）负荷）扩张冠状扩张冠状动脉（抗动脉（抗缺血）缺血）不伴有低血不伴有低血压的容量超压的容量超负荷，心肌负荷，心肌缺血缺血 初始每初始每3-53-5分钟舌下给予硝酸甘油分钟舌下给予硝酸甘油1-21-2喷（喷（0.3-0.8mg0.3-0.8mg）；）；改变为持续静脉滴注（局部贴膜）改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用：初始静脉应用10-20ug/min10-20ug/min，只，只要血压允许，每要血压允许，每3-53-5分钟增加分钟增加5-5-20ug/min20ug/min在无低血压在无低血压的急性失代的急性失代偿性心力衰偿性心力衰竭的患者中竭的患者中应用不足应用不足ZJ正压正压通气通气胸内正压通胸内正压通气（降低前气（降低前负荷负荷) )伴或不伴呼吸困难伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负或低氧的容量超负荷荷持续气道正压通气持续气道正压通气5-5-20cmH2O20cmH2O（有或无（有或无双水平气道正压双水平气道正压) )急性失代偿性心力衰急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时者短期应用（数小时) )吗啡吗啡扩张静脉扩张静脉（降低前负（降低前负荷）荷）应用硝酸甘油后的、应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容不伴有低血压的容量超负荷，量超负荷， 静脉注射静脉注射2-4mg2-4mg无有效性证据；二线无有效性证据；二线用药用药rhBNPrhBNP奈西奈西利肽利肽扩张静脉扩张静脉（降低前负（降低前负荷）荷）不伴有低血压的容不伴有低血压的容量超负荷量超负荷静脉注射静脉注射2ug/kg2ug/kg，然，然后滴注后滴注.01ug/min/kg.01ug/min/kg，调整剂量到，调整剂量到0.03ug/min/kg0.03ug/min/kg目前加拿大无药目前加拿大无药硝普硝普钠钠压宁压宁定定扩张动脉扩张动脉（降低后负（降低后负荷）荷）伴有重度高血压的伴有重度高血压的或血压不低的二尖或血压不低的二尖瓣返流的急性心力瓣返流的急性心力衰竭衰竭初始持续静脉滴注初始持续静脉滴注.3ug/min/kg.3ug/min/kg；迅速滴；迅速滴定到预期血压；最大定到预期血压；最大剂量剂量10ug/min/kg10ug/min/kg在大部分急性失代偿在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏氰酸盐累积中毒；敏感性低感性低药物药物药物药物机制机制机制机制适应症适应症适应症适应症剂量剂量剂量剂量备注备注备注备注ZJ变力性血变力性血管扩张剂管扩张剂（多巴酚（多巴酚丁胺、米丁胺、米力农）力农）变力性，变力性，变时性，变时性，体循环血体循环血管扩张剂，管扩张剂，肺循环血肺循环血管扩张剂管扩张剂对上述治疗反对上述治疗反应不良的急性应不良的急性心力衰竭，肾心力衰竭，肾功能恶化功能恶化多巴酚丁胺静脉应多巴酚丁胺静脉应用：用：2-20ug/min/kg2-20ug/min/kg，，米力农静脉应用：米力农静脉应用：0.125-0.125-0.75ug/min/kg0.75ug/min/kg（可（可以以1010分钟给予静脉分钟给予静脉负荷量负荷量50ug/kg50ug/kg，但，但不是必须的）；根不是必须的）；根据肾功能调节剂量据肾功能调节剂量心输出量显著降低的患心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；心律失常和死亡风险；米力农比米力农比β β受体兴奋剂半受体兴奋剂半衰期长衰期长变力性血变力性血管收缩剂管收缩剂（多巴胺、（多巴胺、去甲肾上去甲肾上腺素）腺素）变力性，变力性，变时性，变时性，血管收缩血管收缩剂剂低血压休克低血压休克（在心肾综合（在心肾综合征中使用低剂征中使用低剂量的多巴胺）量的多巴胺）多巴胺静脉应用：多巴胺静脉应用：1-50ug/min/kg1-50ug/min/kg，，去甲肾上腺素：静去甲肾上腺素：静脉应用：脉应用：0.01-0.01-0.4ug/min/kg0.4ug/min/kg用于低血压的危重患者；用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻力避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但是的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应激继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的阻力通常是低的药物药物药物药物机制机制机制机制适应症适应症适应症适应症剂量剂量剂量剂量备注备注备注备注ZJ急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理一般处理：体位、四肢轮流绑扎等：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、、吗吗啡啡、、西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、、肺肺淤淤血血程程度度和和血血流流动动力力学学状状态态，，选选择择血血管管活活性性药药物物，，包包括括血血管管扩扩张张剂剂、、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、、治治疗疗效效果果、、及及时时调整治疗方案调整治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰的急性左心衰的治疗治疗选择选择收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法＞＞100100 mmHg mmHg9090～～100100 mmHg mmHg＜＜9090 mmHg mmHg明显明显明显明显明显明显利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）型利钠肽、乌拉地尔）利尿剂利尿剂（呋塞米）（呋塞米）+ +血管扩张剂和（或）正性肌力药物血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）低血压状态？心原性休克？低血压状态？心原性休克？（（1 1）在血流动力学监测（床边漂浮导管）下进行治疗）在血流动力学监测（床边漂浮导管）下进行治疗（（2 2）注意是否合并低血容量）注意是否合并低血容量？？考虑适当补充血容量考虑适当补充血容量（（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时去甲肾上腺）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时去甲肾上腺素素（（4 4）如效果不佳，应考虑使用主动脉内球囊反搏和心）如效果不佳，应考虑使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；室机械辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下，考虑多高者可在严密监测下，考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠或乌拉地尔巴胺基础上加用少量硝普钠或乌拉地尔β受体阻滞剂在受体阻滞剂在AHF时的应用时的应用n基本指征：血压高、心率快n缺血性心衰：有缺血改变的症状和心电图表现；合并各种快速心律失常，特别是“交感风暴”引起的室速n瓣膜病心衰：单纯的中重度二尖瓣狭窄合并快速房颤，左室不大，EF不低；单纯中重度主动脉辨狭窄，各种快速心律失常n肥厚型心肌病：EF不低时n高血压性急性左心衰β受体阻滞剂在受体阻滞剂在AHF时的应用时的应用注意事项n在利尿剂、吗啡、扩血管药等综合治疗基础上用n严密监测血压、心率和临床症状的变化n注意去除基本病因和诱因n口服从最小剂量起始静脉注射静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHF缺血性心脏病缺血性心脏病 急性失代偿急性失代偿慢性心衰慢性心衰缺血发作缺血发作ZJ静脉注射静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHF男性，74岁。

陈旧性心肌梗死7年（下壁和前间壁） 近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死， 心脏扩大，心功能IV级常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转血压 120/80 mmHg；心率80次/分，律齐ZJ静脉注射静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHF病情变化：病情变化：u 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 u 端坐呼吸、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；端坐呼吸、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；u BP 145/65 mmHgBP 145/65 mmHg，，HR 96HR 96次次/ /分；分；u ECGECG：：V V5 5-V-V6 6，，I I、、aVLaVL导联导联STST段显著下移；段显著下移；u 胸片示严重肺淤血胸片示严重肺淤血ZJn常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解n在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg；n结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；nECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线24小时后胸片示肺淤血明显减轻。

n之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在60次/分，心衰未加重，病情稳定 抢救和转归抢救和转归ZJ静脉注射静脉注射β-阻滞剂抢救缺血性阻滞剂抢救缺血性AHF举例举例图图1、缺血发作心衰急性失代偿、缺血发作心衰急性失代偿ZJ静脉注射静脉注射β-B抢救缺血性抢救缺血性AHF举例举例图图2、经静脉注射、经静脉注射β受体阻滞受体阻滞剂后症状缓解剂后症状缓解ZJ内容提要内容提要n n认识β受体阻滞剂n nβ受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症n nβ受体阻滞剂的使用方法n nβ受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭n n不同β受体阻滞剂的差别和应用选择 - -受体阻滞剂的药理药代学差异受体阻滞剂的药理药代学差异q 四种主要差异四种主要差异 - - 心脏选择性（心脏选择性（ 1 1）） - - 脂溶性脂溶性 - - 内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）） - - 剂型剂型q 差异的体现：副作用及死亡率的高低差异的体现：副作用及死亡率的高低 亲脂性亲脂性 / / 心脏选择性心脏选择性 / / 无无ISA/ISA/无明显血药峰浓度无明显血药峰浓度 好的效益！好的效益！常用常用 - -阻滞剂的药理学特性差异阻滞剂的药理学特性差异 1 1 选择性选择性脂溶性脂溶性内在拟交感活性内在拟交感活性 - -阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+ ++ ++ +–阿替洛尔阿替洛尔++++–––倍他洛尔倍他洛尔++++–––比索洛尔比索洛尔+++++++ +––布新洛尔布新洛尔–+ +––卡维地洛卡维地洛–++++++–+ +美托洛尔美托洛尔++++++++––纳多洛尔纳多洛尔––––普萘洛尔普萘洛尔–++++++––噻吗洛尔噻吗洛尔–++++––β β受体阻受体阻滞滞剂ISAISA脂溶脂溶性性扩外周外周血管血管 IV IV平均每日口服平均每日口服剂量量非非选择性（性（β1+β2）） 普奈洛普奈洛尔尔(propranolol) 0高高+40～～180mg，，bid 索他洛索他洛尔尔(sotalol)0低低+ 噻吗洛洛尔尔(timolol)0高高5～～40mg，，bid选择性性β1受体阻滞受体阻滞剂 阿替洛阿替洛尔尔(atenolol)0低低+25～～100mg，，qd 比索洛比索洛尔尔(bisoprolol)0中中2.5～～10mg，，qd 艾司洛艾司洛尔尔(esmolol)0低低+仅用于静脉注射用于静脉注射 美托洛美托洛尔尔(metoprolol)0高高+50～～100mg，，bidα1和和β受体阻滞受体阻滞剂 布新洛布新洛尔尔(bucindolol) +中中+25～～100mg，，bid 卡卡维地洛地洛(carvedilol)*0中中+3.125～～50mg，，bid 拉拉贝洛洛尔尔(labetalol)+低低+200～～800mg，，bid β受体阻滞剂的药理学分类受体阻滞剂的药理学分类二级预防试验二级预防试验 - -阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护试验试验药物药物亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护BHAT普萘洛尔普萘洛尔高高有有Hjalmarson et al美托洛尔美托洛尔中中有有Julian et al索他洛尔索他洛尔低低无无Norwegian Study Group噻吗洛尔噻吗洛尔中中有有Olsson et al（五项试验汇总）（五项试验汇总）美托洛尔美托洛尔中中有有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J二级预防试验二级预防试验有无有无ISA的的 - -阻滞剂：心梗后阻滞剂：心梗后 - -阻滞剂组阻滞剂组安慰剂组安慰剂组P P值值无无ISA活性药物活性药物469/6204（（7.6%））604/5753（（10.5%））<0.0001有有ISA活性药物活性药物358/4248（（8.4%））382/4107（（9.3%））NS注：注：无ISA活性药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。

有ISA活性药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔祝你开心！祝你开心！。