产科出血的诊断和治疗.ppt

产科出血的诊断和治疗产科出血的科出血的诊断和治断和治疗  产科出血，按临床出血原因，广义上可分为①与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等；②与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症(ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等 本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP) 本症的发病概率约为1~2/1000例妊娠妇女一）诊断1、、临床床诊断断 北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2010):只要血小板计数(BPC)＜正常值低限，无其他血细胞异常，能排除其他原因所致血小板减少[妊娠偶发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂综合征(APA)]即可诊断 该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病 Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC＜50×109/L，妊娠后又出现BPC↓或妊娠前无BPC↓史，妊娠后前3个月出现BPC↓ ，且进行性↓ ，诊断ITP的可能性大。

2、、鉴别诊断断（1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT)ü妊娠前无BPC↓病史ü妊娠中、晚期出现BPC↓，无合并症üBPC多在70~100×109/L(也可＜50×109/L),但无出血倾向ü分娩后BPC快速恢复正常ü所娩新生儿BPC正常（2）与其他血小板减少症的鉴别(见表1)鉴别疾病MAHABPC↓凝血障碍高血压肾脏病CNS病妊后发病期(月)ITP－＋/＋ ＋ ＋－－－－1~6GT－＋－－－－3~9先兆子痫＋＋±＋ ＋ ＋＋＋6~9HELLP＋ ＋＋ ＋ ＋＋±＋±6~9Hus＋ ＋＋ ＋±±＋ ＋ ＋±产后TTP＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋±±＋/±＋ ＋ ＋3~6SLE＋＋±±＋/ ＋ ＋＋任何时间AFLP＋＋/ ±＋ ＋ ＋±±＋6~9表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢神经系统病；HELLP：溶血-肝酶↑-BPC↑综合征；±:可能； ＋:轻度；＋ ＋:中度； ＋ ＋ ＋:重度3、、实验室室检查 重点观察BPC妊后6个月前每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36周后每周检查1次以此决定何时开始治疗和如何治疗。

必要时检查血小板相关抗体(PAIg)和骨髓象等（二）治疗1、何、何时开始治开始治疗 专家公识(2010)认为对BPC＞ 30×109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状， BPC＜ 20~30×109/L，需要开始治疗2、分娩、分娩时血小板的安全范血小板的安全范围 专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L3、如何治、如何治疗 先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L 对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗BCSH和公识(2010)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除术 BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗(抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但BPC＜10×109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴道分娩时，主张治疗性血小板输注 。

4、分娩方式的、分娩方式的选择 由产科医师决定不主张经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本测定胎儿BPC5、新生儿的、新生儿的评价和治价和治疗 患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后2~5d出现BPC↓ ,故建议测新生儿BPC若BPC＜50×109/L ，排除颅内出血，可接受治疗ASH指出若新生儿BPC＜20×109/L或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症妊娠合并血管性血友病(vWD) 血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的出血性疾病 vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口，我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为0.8:1.0（一）诊断1、、临床表床表现 以皮肤、粘膜出血难止为特征 皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血 女性月经过多，经期延长，分娩出血严重 手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重 内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血 严重者颅内出血。

女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过多史占65%，流产出血占10%~20%，分娩出血过多占15%~18%，产后出血过多占20%~25%，且有黄体破裂出血等2、家族史、家族史 呈常染色体显性(Ⅰ型、2A型、2B型)/隐性遗传(2M型、2N型、3型)多数患者有阳性家族史3、、实验室室检查 筛选试验：BT可↑(由于敏感性差，目前不作为筛选试验)，APTT ↑ ，RIPA(瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验)，FPA-100(血小板功能分析仪) 诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因子)， vWF :Rco/vWF:Ag比值，FⅧ:C（凝血因子Ⅷ活性） 分型试验：vWF多聚体分析、vWFCB(vWF胶原结合试验)，FⅧ-B(vWF-FⅧ结合试验)，血小板内FⅧ测定，vWF基因(DNA)测序4、、诊断步断步骤 (见下下图) 临床评估(病史、症状、体征)实验室检查勿需实验室检查初步试验(血Rt,APTT,PT,TT,Fg)单APTT↑做1:1混合血浆纠正②②诊断试验(vWF:Ag,vWF:Rco, vWFR:CO/vWF:Ag比值, FⅧ:C)确认其他原因(如BPC↓①①,单一PT,TT,Fg异常)作相应的深入检查1项/多项异常无异常基本排除vWD分型试验重复诊断试验(vWF多聚体分析、vWFCB、FⅧ-B、血小板内FⅧ测定、 vWF基因(DNA)测序)①①2B型vWD有BPC↓；②②排除FⅧ抑制物和LA抗凝物*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，20075、、vWD的分的分类诊断断vWD的分型和主要检测指标的诊断标准*分型vWFR:CO(IU/L)vWF:Ag(IU/L)FⅧ:C(IU/L)vWF:Rco/vWF:Ag比值1＜300＜300↓③/N＞0.5~0.72A同上300~2000①↑②↓/N＜ 0.5~0.72B同上同上同上常＜ 0.5~0.72M＜300同上同上＜ 0.5~0.72N200~300300~2000↓↓＞0.5~0.73＜30＜30↓↓ (＜100)未用“低vWF”300~500300~500N＞0.5~0.7参考值500~2000500~2000500~2000＞0.5~0.7注：①＜300 IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为300~500 IU/L;②↑绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag ＜500 IU/L;③↓指与参考值相比为降低。

美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007（二）治疗和预防1、一般、一般预防措施防措施 ①防治出血和手术/创伤出血；②外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗纤溶药；③禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗血小板功能药物；④口服避孕药(妇康片)5mg，3#/d，血止后改为5mg/d×15~20d2、、对出血出血/手手术处理理对出血出血/手手术处理理较微出血/小手术大出血/大手术DDAVP(静滴/鼻滴)首选(0.3g/kg,q12~24h)对2、3型无效，对2B型禁忌合并使用vWF浓缩剂(FP,FFP,冷沉淀等)vWF:Rco达300~500 IU/L水平达500~2000 IU/L水平FⅧ:C达300~500 IU/L水平达500~2000 IU/L水平抗纤溶药物可用可合并使用外用药物可用可合并使用3、月、月经过多和卵巢囊多和卵巢囊肿出血的出血的处理理 Ø对无妊娠要求的患者，首选口服避孕药/DDAVPØ对有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用Ø对刮宫术等手术患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用4、、vWD妇女妊娠和分娩的女妊娠和分娩的处理理 主要见于vWF:Rco和FⅧ:C＜500 IU/L的患者，采用：Ø接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血Ø分娩前使vWF:Rco和FⅧ:C水平达到500 IU/LØ分娩中vWF:Rco和FⅧ:C水平已达500 IU/L，可局麻Ø分娩后维持vWF:Rco和FⅧ:C水平在产前水平×14~21d5、、诺其其(rFⅦa制品制品) 对一般止血失败、危机生命出血和创伤/手术出血急救时使用，35~70μg/kg·次，静滴，q2h×2次。

妊娠合并弥散性血管内凝血(DIC) 产科是并发DIC的常见原因，据国外247例DIC的统计，产科占24.8%；国内统计占8.6%~20%；瑞金医院863例统计，产科占16.5%（一）诊断1、病因、病因诊断断1.羊水栓塞 Ø发病率：1例/0.8~3.0万Ø产妇病死率：70%~80%Ø胎儿死亡率：50%2.前置胎盘 发生率：Ø国内：0.24%~1.57%Ø国外：0.3%~0.9%3.胎盘早剥 发病率：Ø国内：0.46%~2.1%Ø国外：1%Ø新生儿死亡率：Ø国内：20%~35%Ø国外：15% 4.妊娠高血压综合征（妊高征） 发生率：Ø国内9.4%，国外7%~12%ØDIC并发率：50% 5.宫内死胎滞留 ØDIC发生率：1%~2%Ø胎儿滞留时间>5周者DIC发生率达35%~50%6.妊娠/分娩感染：细菌、病毒、原虫7.流产：各种方法流产2、、临床床诊断断1.出血 广泛、多部位的渗血Ø占84%~98%Ø阴道出血为主，其次创面、注射针眼渗血2.循环衰竭 不能用其他原因解释Ø占42%~84%Ø多呈难治性休克，不能单用失血解释3.微循环血栓栓塞 广泛、多脏器微血管血栓Ø占70%~80%Ø呈广泛性多脏器功能衰竭，常见肺、肾、脑、心等。

4.微血管病性溶血性贫血Ø占10%~20%Ø黄疸、血红蛋白尿等产科DIC的出血特点：Ø1.急性起病，迅速发展，来势凶猛，病情急剧恶化，甚至来不及抢救即死亡Ø2.症状 阴道倾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多脏器功能衰竭Ø3.病因较易明显和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆转，预后较好3、、实验诊断断简易实验，同时有下列3项以上异常：ØPLT<100×109/L或进行性ØFg<1.5g/L或进行性Ø3P试验（+）或FDP（+）/>20μg/LØPT缩短或延长>3S/呈动态变化Ø外周血破碎红细胞>10%ØESR<10mm/hØ抗凝治疗有效诊断断标准（日本松田）准（日本松田） 项目目 积分分 项目目 积分分产科基科基础疾病疾病 子子痫 胎胎盘破裂破裂 子子痫发作作 4 子子宫变硬、死胎硬、死胎 5 严重感染重感染 子子宫变硬、胎儿存活硬、胎儿存活 4 发热伴有休克、菌血症和内毒素血症伴有休克、菌血症和内毒素血症 4 超声波和超声波和CT证实胎胎盘破裂破裂 4 发热呈持呈持续性或性或间歇性歇性 1 羊水栓塞羊水栓塞 其他疾病其他疾病 1 急性肺源性心急性肺源性心脏病病 4临床症状床症状 人工通气人工通气 3 急性急性肾功能衰竭功能衰竭 辅助呼吸助呼吸 2 无尿（无尿（≤5ml/h）） 4 单独独输氧氧 1 少尿（少尿（≤20ml/h）） 3 DIC型型产后出血后出血 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 低凝固性子低凝固性子宫出血出血 4 人工通气或有人工通气或有时辅助呼吸助呼吸 4 24h内出血达内出血达2 000ml 3 单独独输氧氧 1 24h内出血在内出血在1 000~2 000ml 1 器官衰竭器官衰竭 4 项目目 积分分 项目目 积分分 心心脏（（啰音或泡沫痰等）音或泡沫痰等） 4 收收缩压≤90mmHg或血或血压减少减少40%以上以上 1 肝肝脏（黄疸等）（黄疸等） 4 冷汗冷汗 1 脑（意（意识模糊、惊厥等）模糊、惊厥等） 4 苍白白 1 消化道（消化道（肠坏死等）坏死等） 4实验室室检查 其他器官其他器官严重坏死重坏死 4 血清血清FDP>10 μg/ml 1 出血素出血素质 4 血小板血小板计数数<100 ×109/L 1 肉眼血尿、黑肉眼血尿、黑粪、紫癜、、紫癜、 牙牙龈黏膜出血、注射部位出血黏膜出血、注射部位出血 Fg<1.5g/L 1 PT>15s 1 休克症状休克症状 红细胞沉降率（胞沉降率（ESR）） 1 脉搏脉搏≥100/min 1 <4mm/15min或或<15mm/h诊断断简易易标准（日本松田）：准（日本松田）：ØPLT<100×109/LØFg<1.5g/LØPT>15sØFDP>10μg/mLØESR<15mm/h（三）产科DIC的防治1.解除病因和诱因（高危因素）Ø妊高征：初产妇、孕妇年龄<18岁/>40岁、多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧张素基因T235阳性等。

Ø羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部钝器撞击等Ø前置胎盘：高龄产妇、经产妇（85%~90%）、多产妇、吸烟、吸毒等Ø胎盘早剥：高龄产妇、经产妇、吸烟、酗酒、吸毒、腹部创击、宫内压增高、外倒转术2.产科止血措施Ø识别出血原因Ø检查宫颈/阴道有无撕裂Ø检查受孕残留物Ø检查子宫张力：应用缩宫剂Ø及早决定手术：子宫切除术Ø复苏治疗：晶体/胶体液，以维持血容量3.3.治治疗原原则高凝血期高凝血期消耗性消耗性低凝血期低凝血期继发性性纤溶期溶期肝素肝素  替代替代  抗抗纤溶溶 对症症处理理   4.抗休克和抗感染治疗Ø有效地抗休克-抗感染治疗，以解除细菌毒素和炎性细胞因子对机体的作用和影响5.补充凝血因子Ø首选新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（FFP），红细胞制品；Ø次选凝血酶原复合物（PCC）、纤维蛋白原制品（Fg）、冷沉淀；Ø酌情应用因子VIII浓缩剂（AHG）、重组人活化凝血因子VII制品（rFVIIa，诺其）等Ø临床有活动性出血，收缩压<90mmHg，Hb<60g/L，有条件时尽量输注新鲜全血（10~12ml/kg）或红细胞制品+FFP，每输1U（200ml）红细胞可使Hb提高5.0g/L，一般维持Hb>60g/L为宜；若产科伴手术时，Hb>80g/L。

Ø临床上有活动性出血，PLT<50 ×109/L（尤其<20 ×109/L ）时输注单采血小板制品每输1袋单采血小板（含血小板≥2.5 ×1011个），提升PLT 20 ×109/L一般需输1~2袋即可，使PLT维持在>50 ×109/L；若产科伴手术时，PLT> 75×109/LØ抗凝血酶（AT）血浆水平<70%（正常80%~120%）用AT制品或血浆：按公式：Ø所需AT剂量（U）=[需要达到血浆水平（100%）-实测水平（60%）] ×[0.6 ×体重（kg）]，使AT水平维持在>80%即可Ø纤维蛋白原制品：当血浆Fg水平<1.0g/L，是输注Fg制品的指证，每输2.0g，可提高血浆Fg 0.5g/L一般维持血浆Fg达1.0~1.25g/L为宜；产科伴手术时， Fg 水平> 1.25~1.5g/LØPCC：含FII、FVII、FIX、FX当PT延长至≥17s或血浆凝血因子VII:C水平<25%，可使用PCC，使PT<17s或FVII:C>25%即可Ø冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因子，通常在有活动性出血伴Fg<1.0g/L或FVIII:C<25%时使用每次使用8~10个单位（200ml血液为一个单位）或1个单位/6kg。

新的制品Ø活化蛋白C（APC）制品：Ø600mg/d，可获良效ØγTFPI制品和γ TM制品：Ø进入II期/III期临床试用６.抗凝治疗 首选LMWH，其选普通肝素（uFH）主张根据病因不同选用小剂量ØLMWH预防：12.5u/kg•次，每12h一次，皮下注射治疗：25u/kg+5%glucose250ml，持续静滴ØuFH预防：25~50mg/次，每12h一次，皮下注射治疗：20~25u/ kg•h，持续滴注Ø抗凝治疗实验监测Ø预防剂量的LMWH勿需监测Ø治疗剂量的LMWH/uFH主张监测APTT用于uFH治疗，维持在对照值的1.5~2.0倍；uFH浓度测定：维持在0.2~0.4IU/mlØLMWH治疗，用抗活化因子X测定维持在0.3~0.7IU/ml7.抗纤溶治疗Ø不主张单用抗纤溶剂，使用需有客观纤溶亢进的证据常需合并肝素下应用于继发性纤溶期Ø特别在休克、少尿、肾功能衰竭时慎用/禁用Ø氨基己酸 4~6g+N.S.500ml，静滴Ø氨己环酸 0.5g + 葡萄糖液，静滴Ø抑肽酶 8~12万U + 葡萄糖液，静滴8.MSOF治疗原则Ø抢救措施 固定抢救人员及措施，保证措施落实、执行。

Ø维持心/肺、肝/肾等功能，保证氧/营养，控制休克/出血等Ø不断监测和调整Ø病因治疗 抗炎处理，抗生素，手术处理，创伤处理（八）预防Ø1.产前检查Ø2.正确的产科处理Ø3.适时终止妊娠Ø4.严格手术操作Ø5.预防感染Ø6.避免促凝药物谢谢，请指导！。