心内科-从新指南看高危患者他汀治疗.ppt

从新指南看高危患者他汀治疗大￿纲n高危患者何时启用他汀治疗?n中国高危患者他汀治疗现状如何？n高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久?n选用何种他汀起始治疗?大￿纲n高危患者何时启用他汀治疗?n中国高危患者他汀治疗现状如何？n高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久?n选用何种他汀起始治疗?2011￿ESC/EAS血脂异常管理指南发表European Heart Journal 2011;32:1769–18182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南启动干预的LDL-C切点——2011￿ESC/EAS指南European Heart Journal 2011;32:1769–1818总总 体体 CV风风 险险(SCORE)%LDL-C水平水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅠ/CⅠ/CⅡa/A≥1, <5生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅡa/AⅡa/AⅠ/A>5, <10或高危或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/A≥10或极高危或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，无论基线患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗水平，均启动他汀治疗2011￿ESC/EAS指南：各危险人群的描述危险分层危险分层描描 述述极高危极高危• CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）• T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)• 中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)• SCORE评分>10% 高危高危•单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)• 5%≤SCORE评分<10% 中危中危• 1%≤SCORE评分<5% 低危低危• SCORE评分<1% European Heart Journal 2011;32:1769–1818新指南￿vs.￿既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值European Heart Journal 2011;32:1769–1818; Can J Cardiol 2009;25(10):567–579; 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413; Circulation 2004;110:227–239指南指南启动值启动值2004 NCEP ATP ⅢⅢ指南指南LDL-C <100mg/dl可考虑可考虑2007 中国指南中国指南LDL-C ≥80mg/dl2009 加拿大指南加拿大指南无须考虑无须考虑LDL-C水平水平2011 ESC/EAS指南指南立即启动立即启动ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南指南启动值启动值2004 NCEP ATP ⅢⅢ指南指南LDL-C ≥100mg/dl(<100mg/dl可考虑可考虑)2007 中国指南中国指南LDL-C ≥100mg/dl2009 加拿大指南加拿大指南无须考虑无须考虑LDL-C水平水平2011 ESC/EAS指南指南均可考虑药物治疗均可考虑药物治疗(若若LDL-C ≥100mg/dl，，立即启动药物治疗立即启动药物治疗)随着随着LDL-C水平升高，合并冠心病水平升高，合并冠心病/糖尿病患糖尿病患者的心血管风险增加更显著者的心血管风险增加更显著Am J Cardiol 2006;98(10):1405–1408.基线LDL-C水平“正常”的稳定CHD患者，他汀治疗心血管显著获益•TNT研究显示：基线LDL-C￿97mg/dL的患者使用他汀治疗仍然可以获益基线：LDL-C 98mg/dL研究结束：LDL-C 101/mg/dL基线：LDL-C 97mg/dL研究结束：LDL-C 77/mg/dLLaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352不同基线LDL-C水平的高危患者，他汀治疗获益一致•HPS研究显示：无论基线LDL-C的水平如何，只要接受他汀治疗，均可以获益LDL胆固醇胆固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%)< 100668871(18.9%)(24.7%)³ 100 < 13010831356(21.6%)(26.9%)³ 130(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者所有患者主要血管事件主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低降低24%入选时血脂水平入选时血脂水平危险性比值和危险性比值和 95%可信区间可信区间他汀更好他汀更好安慰剂更好安慰剂更好辛伐他汀辛伐他汀40mg安慰剂安慰剂(10,269)(10,267)Lancet 2002;360:7-22.对于冠心病、糖尿病以及冠心病等危症的患者：•无论其LDL-C水平如何，都可考虑他汀治疗；•若LDL-C>100mg/dL，应即可启动他汀治疗。

大￿纲n高危患者何时启用他汀治疗?n中国高危患者他汀治疗现状如何？n高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久?n选用何种他汀起始治疗?中国极高危患者高胆固醇血症治疗率低•中国多省市急性冠脉动脉综合征住院患者高胆固醇血症患病现状调查，纳入2751例ACS患者中华心血管病杂志￿2009;37(5):449-453.中国极高危冠心病患者他汀使用率低•中国31个省市门诊极高危冠心病患者调脂治疗状况调查，共纳入2516例门诊极高危冠心病患者中华心血管病杂志￿2010;38(11):1033-1037.中国冠心病患者他汀使用率低•PURE研究显示：Lancet 2011;378:1231-1243.中国卒中患者他汀使用率低•PURE研究显示：Lancet 2011;378:1231-1243.他汀使用的依从性显著低于抗高血压药物•PURE研究显示：Lancet 2011;378:1231-1243.中国高危患者高胆固醇血症治疗率低中国他汀治疗现状：•高危/极高危患者比例高；•高危/极高危患者调脂治疗/他汀治疗不足；•他汀使用依从性差大￿纲n高危患者何时启用他汀治疗?n中国高危患者他汀治疗现状如何？n高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久?n选用何种他汀起始治疗?4S研究：辛伐他汀显著调整冠心病患者血脂谱•4S研究：使用辛伐他汀治疗年Lancet 1994;344:1383-9.SILHOUETTE研究：辛伐他汀全面改善糖尿病患者血脂谱•辛伐他汀治疗6周Curr Med Res Opin. 2004;20(7):1087–94.4S研究：冠心病患者辛伐他汀治疗心脑血管获益明确•4S研究：使用辛伐他汀治疗年Lancet 1994;344:1383-9.HPS研究：冠心病高危患者辛伐他汀治疗心脑血管获益明确•HPS研究：使用辛伐他汀治疗5年Lancet 2002;360: 7-22.A-Z研究：对于ACS患者，早期强化辛伐他汀治疗降低主要心血管事件•A-Z研究：JAMA 2004;292:1307-1316.IVUS研究：辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积辛伐他汀辛伐他汀12 个月个月基线基线饮食饮食3 个月个月504030冠脉斑块冠脉斑块+中膜体积中膜体积(mm3)斑块斑块+中膜中膜体积缩小体积缩小6.3%P=0.002Circulation 2004 110: 265-270.MAAS研究：辛伐他汀抑制动脉粥样硬化的进程Lancet 1994; 344:633-8. ASAP￿后续研究：辛伐他汀显著减少动脉内膜-中膜厚度Pernette R et Intern Med 2003, 163: 1837-18414S研究：辛伐他汀长期治疗获益更多•4S研究：心血管死亡下降率逐年提高29%下降率38%下降率55%下降率4S延伸研究：辛伐他汀长期治疗获益更多•4S延伸研究，观察年患者的获益Am J Cardiol 2000;86:257–2624S￿10年随访研究：辛伐他汀长期治疗获益更多•4S研究：10年随访 Lancet 2004;364: 771–7.中国高危患者高胆固醇血症治疗率低他汀治疗心脑血管获益明确：•辛伐他汀可以显著降低患者死亡率及各类心脑血管事件发生的风险；•辛伐他汀长期使用，获益更大。

大￿纲n高危患者何时启用他汀治疗?n中国高危患者他汀治疗现状如何？n高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久?n选用何种他汀起始治疗?辛伐他汀——调脂治疗，临床首选•辛伐他汀临床常用剂量LDL-C降幅为40%左右他汀日剂量他汀日剂量各临床试验中他汀药物各临床试验中他汀药物降低降低LDL-C百分比范围百分比范围说明书中的降低说明书中的降低LDL-C的平的平均值（也参考均值（也参考ATP ⅢⅢ））临床试验的数量临床试验的数量辛伐他汀辛伐他汀20mg18.5%-40.0%38%(35%)2340mg34.3%-43.0%41%10阿托伐他汀阿托伐他汀10mg28.9%-40.2%39%（37%）3520mg38.4%-46.1%43%14瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg39.1-46.0%45%710mg37.1%-50.6%52%222009-Drug Class Review HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and Fixed-dose Combination Products Containing a Statin辛伐他汀——调脂治疗，临床首选•SILHOUETTE研究中，辛伐他汀对于2型糖尿病患者LDL-C的降幅达41%•HPS研究中，辛伐他汀对于冠心病高危患者LDL-C降幅达48%LDL-C下降48%辛伐他汀40mgLDL-C下降41%辛伐他汀80mgLDL-C下降47%Lancet 2002;360: 7-22; Curr Med Res Opin. 2004;20(7):1087–94.辛伐他汀——调脂治疗，临床首选•辛伐他汀可以使大部分冠心并患者达标**达到ATP III LDL<100mg/dL 的目标达标率：87%非亚洲患者达标平均剂量：天亚洲患者达标平均剂量：天达标率：86%Curr Med Res Opin. 2000;16(3):208–219.辛伐他汀——调脂治疗，临床首选•辛伐他汀20-40mg与阿托伐他汀80mg心血管获益相似JAMA 2005;294:2437-2445.辛伐他汀——调脂治疗，临床首选•辛伐他汀是唯一甲类、一线治疗的他汀类药物辛伐他汀——调脂治疗，临床首选•辛伐他汀是唯一入选《国家基本药物目录》的他汀辛伐他汀——品质优良，价格合理•舒降之®是原研辛伐他汀•舒降之®性价比高商品名化学名规格零售价格（元/盒）每片价格（元/片）高危患者治疗费用舒降之辛伐他汀20mg x 725.003.576.1040mg x 530.706.10立普妥阿托伐他汀10mg x 761.008.7111.7120mg x 782.0011.71可定瑞舒伐他汀5mg x 740.705.829.910mg x 769.009.90中国高危患者高胆固醇血症治疗率低辛伐他汀是调脂治疗的临床首选：•入选国家基本药物和全国医保目录•价格合理，性价比高，不增加患者经济负担。