第十一章患者清洁卫生ppt课件.ppt

第五章第五章 患者的清患者的清洁卫生生学习目的(objective)ò掌握常用的口腔护理溶液及其作用掌握常用的口腔护理溶液及其作用ò掌握特殊口腔护理的目的、操作步骤及本卷须知掌握特殊口腔护理的目的、操作步骤及本卷须知ò熟习头发护理、皮肤护理、会阴护理、晨晚间护理的熟习头发护理、皮肤护理、会阴护理、晨晚间护理的目的、操作步骤及本卷须知目的、操作步骤及本卷须知ò掌握压疮构成的缘由、危险要素和易患部位掌握压疮构成的缘由、危险要素和易患部位ò掌握压疮的分期及其护理措施掌握压疮的分期及其护理措施 本课题相关研讨新进展本课题相关研讨新进展 近年来近年来,随着医学、护理研讨的不断深化随着医学、护理研讨的不断深化,逐渐对患逐渐对患者清洁卫生护理的重要性有了更深化的认识，多项研讨者清洁卫生护理的重要性有了更深化的认识，多项研讨都显示，提高病人的生活护理质量，有助于降低病人感都显示，提高病人的生活护理质量，有助于降低病人感染发生率，缩短住院日数等口腔护理方面，国内外在染发生率，缩短住院日数等口腔护理方面，国内外在的漱口液、工具选择方面有较多新的研讨成果；在压疮的漱口液、工具选择方面有较多新的研讨成果；在压疮的防治方面，对其影响要素、预防和处置等方面有较多的防治方面，对其影响要素、预防和处置等方面有较多研讨新进展。

研讨新进展课程内容课程内容第一节第一节 口腔护理口腔护理第二节第二节 头发护理头发护理第三节第三节 皮肤护理皮肤护理第四节第四节 会阴部护理会阴部护理第五节第五节 晨晚间护理晨晚间护理第一节第一节 口腔护理口腔护理一、评价一、评价二、口腔的清洁护理二、口腔的清洁护理一、评一、评 估估Ø自理才干自理才干Ø－－ 了解患者每日清了解患者每日清洁口腔的情况，如刷口腔的情况，如刷牙、漱口或清牙、漱口或清洁义齿等等Ø－－ 了解患者在口腔清了解患者在口腔清洁过程中的自理程程中的自理程度度 Ø对口腔口腔卫生保健知生保健知识的了解程度的了解程度Ø－－ 评价患者价患者对坚持口腔持口腔卫生重要性及生重要性及预防口腔出防口腔出现异常情况的知异常情况的知识的了解程度的了解程度一、评一、评 估估Ø 口腔口腔卫生情况生情况Ø－－护士一手持士一手持压舌板，一手置光源于适当舌板，一手置光源于适当位置，位置， Ø 请患者将患者将头稍稍后稍稍后倾、、张口，口，进展口腔展口腔检查Ø－口腔－口腔护理理评价表价表Ø 义齿配戴情况配戴情况Ø－取下－取下义齿前，先察看患者前，先察看患者义齿配戴能否配戴能否适宜，取下适宜，取下义齿后，察看后，察看义齿的内套，有无的内套，有无结石、牙斑、食物残渣等。

石、牙斑、食物残渣等检查义齿外表有外表有无破无破损、碎裂口腔护理评估表部位部位/ /分值分值1 12 23 3唇唇粘膜粘膜牙龈牙龈牙牙/ /义齿义齿牙垢牙垢/ /牙石牙石舌舌腭腭唾液唾液气味气味损伤损伤自理能力自理能力健康知识健康知识滑润，质软，无裂滑润，质软，无裂口口湿润，完整湿润，完整无出血及萎缩无出血及萎缩无龋齿，义齿合适无龋齿，义齿合适无牙垢或有少许牙无牙垢或有少许牙石石湿润，少量舌苔湿润，少量舌苔湿润，无或有少量湿润，无或有少量碎屑碎屑中量，透明中量，透明无味或有味无味或有味无无全部自理全部自理大部分知识来自于大部分知识来自于实践，刷牙有效，实践，刷牙有效，使用牙线清洁牙齿使用牙线清洁牙齿干燥，有少量痂皮，干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血倾向有裂口，有出血倾向干燥，完整干燥，完整轻微萎缩，出血轻微萎缩，出血无龋齿，义齿不合适无龋齿，义齿不合适有少量至中量牙垢或有少量至中量牙垢或中量牙石中量牙石干燥，有中量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有少量或中量干燥，有少量或中量碎屑碎屑少量或过多量少量或过多量有难闻气味有难闻气味唇有损伤唇有损伤需部分帮助需部分帮助有些错误观念，刷牙有些错误观念，刷牙有效，未使用牙线清有效，未使用牙线清洁牙齿洁牙齿干燥，有大量痂皮，有干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血裂口，有分泌物，易出血干燥，粘膜擦破或有溃疡面干燥，粘膜擦破或有溃疡面有萎缩，容易出血、肿胀有萎缩，容易出血、肿胀有许多空洞，有裂缝，义齿有许多空洞，有裂缝，义齿不合适，齿间流脓液不合适，齿间流脓液大量牙垢或牙石大量牙垢或牙石干燥，有大量舌苔或覆盖黄干燥，有大量舌苔或覆盖黄色舌苔色舌苔干燥，有大量碎屑干燥，有大量碎屑半透明或粘稠半透明或粘稠有刺鼻气味有刺鼻气味口腔内有损伤口腔内有损伤需全部帮助需全部帮助有有许多多错误观念，很少清念，很少清洁口腔，刷牙无效，未使用牙口腔，刷牙无效，未使用牙线清清洁牙牙齿二、口腔的清洁护理二、口腔的清洁护理Ø口腔卫生指点口腔卫生指点Ø义齿的清洁护理义齿的清洁护理 Ø特殊口腔护理特殊口腔护理〔一〕口腔卫生指点〔一〕口腔卫生指点【目的】【目的】使病人掌握口腔卫生保健知识使病人掌握口腔卫生保健知识教会病人养成良好的口腔卫生清洁习惯教会病人养成良好的口腔卫生清洁习惯〔一〕口腔卫生指点〔一〕口腔卫生指点指点病人正确指点病人正确选择口腔清口腔清洁器具：器具： (1) (1)尽量尽量选用刷毛用刷毛质软、外表平滑、外形、外表平滑、外形较小的牙刷小的牙刷 (2) (2)牙刷在运用牙刷在运用间隔隔时应坚持清持清洁、枯燥、枯燥 (3) (3)牙刷牙刷应每隔三个月改每隔三个月改换一次一次 (4) (4)选用的牙膏不用的牙膏不应具有腐具有腐蚀性，以防性，以防损伤指点病人正确的刷牙方法和牙指点病人正确的刷牙方法和牙线的运用的运用指点病人指点病人进食后、睡前养成刷牙食后、睡前养成刷牙习惯睡前不睡前不应食入食入对牙牙齿有刺激性和腐有刺激性和腐蚀性的食性的食物物每天多每天多饮水，到达冲洗口腔的目的水，到达冲洗口腔的目的用后将牙刷洗净刷头朝上置通风枯燥处n勿与他人共用牙刷，勿用牙刷做其他用途n每3个月改换一次牙刷牙膏的选择n牙膏没有腐蚀性n各种牙膏交替运用n含氟牙膏具有抗菌和防龋齿、维护牙齿的作用n药物牙膏能抑制细菌生长，有消炎、止痛、除口臭的作用n脱敏牙膏对方治牙齿过敏有一定的作用〔二〕义齿的清洁与护理〔二〕义齿的清洁与护理Ø装有装有义齿的病人，晚上的病人，晚上应将将义齿取下，取下，放于冷水杯中，每天放于冷水杯中，每天换水一次水一次Ø义齿应在餐后在餐后进展清洗，清洗方法与刷展清洗，清洗方法与刷牙方法一牙方法一样Ø义齿应妥善保管妥善保管, ,勿放入勿放入热水及消毒液中，水及消毒液中，以防以防变形形Ø鼓励病人运用鼓励病人运用义齿以以维持正常功能，防持正常功能，防止牙止牙龈萎萎缩变形形2义齿与真牙一样义齿与真牙一样需求清洁护理，需求清洁护理，义齿刷洗干净后义齿刷洗干净后放于冷开水杯中放于冷开水杯中,每天换水一次，每天换水一次，不可放入乙醇或不可放入乙醇或热水中热水中义齿清清洁护理理3用一只手四个指用一只手四个指尖轻敲口部周围尖轻敲口部周围,先顺时针先顺时针9次次,后后逆时针逆时针9次次,再用再用示指蘸盐按摩牙示指蘸盐按摩牙根根,先上后下先上后下,从从左到右每天左到右每天3次次牙牙龈保健按摩保健按摩口腔口腔卫生指点生指点1养成口腔卫生习养成口腔卫生习惯，口腔清洁器惯，口腔清洁器具选择，指点正具选择，指点正确刷牙方法，牙确刷牙方法，牙线剔牙法线剔牙法口腔安康维护 清清洁和和维护口腔口腔潮湿口腔潮湿口腔利于吞咽利于吞咽与说话与说话化学性化学性消化消化溶解食物溶解食物, ,引起味觉引起味觉知识拓展知识拓展 唾液的生理作用唾液的生理作用〔三〕特殊口腔护理〔三〕特殊口腔护理Ø特殊口腔特殊口腔护理是根据病人病情和口腔情理是根据病人病情和口腔情况，采用恰当的口腔况，采用恰当的口腔护理溶液，运用特理溶液，运用特殊的殊的护理手段，理手段，为病人清病人清洁口腔的方法口腔的方法Ø常用于高常用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻、昏迷、危重、禁食、鼻饲、、口腔疾患、口腔疾患、术后、生活不能自理的病人后、生活不能自理的病人Ø普通每日普通每日2 2～～3 3次，如病情需求，次，如病情需求，应酌情酌情添加次数添加次数〔三〕特殊口腔护理〔三〕特殊口腔护理【目的】【目的】坚持口腔清持口腔清洁、潮湿，、潮湿，预防口腔感染防口腔感染等等预防或减防或减轻口腔异味，去除牙垢，增口腔异味，去除牙垢，增进食欲，确保患者温馨食欲，确保患者温馨察看口腔内的察看口腔内的变化，提供病情化，提供病情变化的化的信号信号〔三〕特殊口腔护理〔三〕特殊口腔护理【操作前【操作前预备】】操作者操作者预备用物用物预备 治治疗盘、漱口溶液、常用、漱口溶液、常用药物物病人病人预备环境境预备口腔护理常用漱口液口腔护理常用漱口液 溶液名称溶液名称浓度浓度作作 用用生理盐水0.9%清洁口腔，预防感染复方硼酸溶液（朵贝尔氏液）轻度抑菌、除臭过氧化氢溶液1%～3%防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂坏死组织者碳酸氢钠溶液1%～4%属碱性溶液，适用于真菌感染洗必泰溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液0.1%适用于绿脓杆菌感染硼酸溶液2%～3%酸性防腐溶液，有抑制细菌作用甲硝唑溶液0.08%适用于厌氧菌感染中药漱口液（金银花、一枝黄花、野菊花）清热、解毒、消肿、止血、抗菌〔三〕特殊口腔护理〔三〕特殊口腔护理[ [本卷本卷须知知] ]擦洗擦洗时动作要作要轻，特，特别是是对凝血功能差的病人，凝血功能差的病人，要防止碰要防止碰伤粘膜及牙粘膜及牙龈昏迷病人忌昏迷病人忌讳漱口，需用漱口，需用张口器口器时，，应从臼从臼齿处放入，牙关放入，牙关紧闭者不可用暴力助其者不可用暴力助其张口口擦洗口腔擦洗口腔时需用弯血管需用弯血管钳夹紧棉球，每次一个，棉球，每次一个，防止棉球防止棉球遗留在口腔内；棉球蘸漱口水不可留在口腔内；棉球蘸漱口水不可过湿，以防病人将溶液湿，以防病人将溶液误吸入呼吸道吸入呼吸道对长期运用抗生素的患者，期运用抗生素的患者，应留意察看其口腔内留意察看其口腔内有无真菌感染有无真菌感染第二节第二节 头发护理头发护理头发的清洁护理头发的清洁护理 多数患者可自行梳理多数患者可自行梳理头发，但，但对于于长期卧床、期卧床、关关节活活动受限、肌肉受限、肌肉张力降低或共力降低或共济失失调的患的患者，者，护士士应协助完成助完成头发的清的清洁和梳理和梳理床上梳床上梳头(combing hair in bed)(combing hair in bed)床上洗床上洗头(shampooing hair in bed)(shampooing hair in bed)灭头虱、虱、虮法法床上洗头床上洗头Ø洗洗头的的频度度取取决决于于个个人人的的日日常常习惯和和头发的的卫生情况生情况Ø对于于出出汗汗较多多或或头发上上沾沾有有各各种种污渍的的患患者者，，应添加洗添加洗头的次数的次数Ø长期卧床的患者，期卧床的患者，应每周洗每周洗发一次一次Ø遇有遇有头虱的患者虱的患者须经过灭虱虱处置后再将置后再将头Ø 发洗洗净Ø根据根据现有条件可采取多种洗有条件可采取多种洗头方法方法 床上洗头床上洗头灭头虱、虮法灭头虱、虮法Ø头头虱虱生生长长于于头头发发和和头头皮皮上上，，很很小小，，呈呈卵卵圆圆形形，，浅浅灰灰色色。

其其卵卵〔〔虮虮〕〕很很像像头头屑屑，，系系固固态态颗颗粒粒，，而而不不是是薄薄鳞鳞片片，，紧紧紧紧地地粘粘在头发上，不易去掉在头发上，不易去掉Ø发现患者有虱应立刻消灭虱、虮发现患者有虱应立刻消灭虱、虮第三节第三节 皮肤护理皮肤护理一、皮肤的评价一、皮肤的评价二、皮肤的清洁护理二、皮肤的清洁护理三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理二、皮肤的清洁护理二、皮肤的清洁护理协助病人改助病人改换衣服衣服时：： 先脱近先脱近侧，后脱，后脱远侧；； 先脱健先脱健侧，后脱患，后脱患侧 〔如有外〔如有外伤〕〕 先穿先穿对侧，后穿近，后穿近侧；； 先穿患先穿患侧，后穿健，后穿健侧 〔如有外〔如有外伤〕〕第四第四节 压疮的的预防和防和护理理  压疮(pressure ulcer)也称压力性溃疡，是指身体部分组织长期受压，血液循环妨碍，部分组织继续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。

一、压疮发生的缘由一、压疮发生的缘由二、压疮发生的诱因二、压疮发生的诱因三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位四、压疮的分期、临床表现、治疗与护理四、压疮的分期、临床表现、治疗与护理五、压疮的预防五、压疮的预防压疮的预防和护理学习内容：压疮的预防和护理学习内容：一、压疮发生的缘由一、压疮发生的缘由力学要素力学要素当继续性的垂直压力超越毛细血管压〔正当继续性的垂直压力超越毛细血管压〔正常为常为1616～～32mmHg32mmHg〕，组织会发生缺血、〕，组织会发生缺血、溃烂坏死溃烂坏死压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是摩擦力和剪切力引起，通常是2 2～～3 3种力种力结协作用引起结协作用引起有三个主要物理力即压力、剪切力和摩擦有三个主要物理力即压力、剪切力和摩擦力力压疮的力学要素压疮的力学要素---1.压力压力nBraden & Bergstrom (1987)以以为：：压疮构成的关构成的关键是是压力的力的强度和度和继续时间,皮肤及其支持构造皮肤及其支持构造对压力的耐力的耐受力n压力力经皮肤由浅入深分散呈皮肤由浅入深分散呈圆锥形分布，最大形分布，最大压力在力在骨突出的周骨突出的周围。

n压力与力与时间关系的研关系的研讨显示：低示：低压长时间的的压迫呵斥迫呵斥的的组织危害＞高危害＞高压短短时间的的压迫n皮肤毛皮肤毛细血管最大接受血管最大接受压力力为16-33mmHg〔〔2.01-4.4KPa〕，最〕，最长接受接受时间为2hn肌肉及脂肪肌肉及脂肪组织比皮肤比皮肤对压力更敏感，最早出力更敏感，最早出现变形形坏死，萎坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的的、疤痕化的、感染的组织添加添加对压力的力的敏感性压疮的力学要素压疮的力学要素---2.剪切力剪切力n引起压疮的第引起压疮的第2位缘由，是施加于相邻物体的外表，位缘由，是施加于相邻物体的外表，引起相反方向的进展性平滑挪动的力量引起相反方向的进展性平滑挪动的力量n当身体同一部位遭到不同方向的作用力时，就会产生，当身体同一部位遭到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮比压力更易致压疮n作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害方向的压力更具危害n与体位关系亲密，发生在深部组织中。

与体位关系亲密，发生在深部组织中n有实验证明，剪切力只需继续存在＞有实验证明，剪切力只需继续存在＞30min，即可呵，即可呵斥深部组织的不可逆损害斥深部组织的不可逆损害n假设将受压部位的血管比喻为水管的话假设将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水压力是将水管挤扁管挤扁,而剪切力是将水管折弯而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断所以剪切力更易阻断血流剪切力剪切力垂直垂直压力力压疮的力学要素压疮的力学要素---3.摩擦力摩擦力n摩擦力作用于皮肤，易摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角害皮肤的角质层，添加皮肤，添加皮肤的敏感性的敏感性n可使部分皮肤温度增高，温度升高可使部分皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快，能加快组织代代谢并添加氧的需求量并添加氧的需求量10%n摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改动，少量出汗的，少量出汗的摩擦力＞枯燥皮肤，大量出汗那么可降低摩擦力摩擦力＞枯燥皮肤，大量出汗那么可降低摩擦力n床床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、拖、拽、扯、拉病人均扯、拉病人均产生生较大摩擦力大摩擦力压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深深层的的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮表皮呵斥皮肤缺呵斥皮肤缺血性血性损害害一、压疮发生的缘由一、压疮发生的缘由理化要素理化要素Ø Reuler等等报道潮湿皮肤使道潮湿皮肤使组织产生生压疮的能的能够性比枯燥皮肤高性比枯燥皮肤高5倍。

倍Ø 潮湿潮湿→皮肤的酸碱度改皮肤的酸碱度改动→皮肤角皮肤角质层的屏的屏障功能障功能↓→表皮表皮损伤，，细菌增殖菌增殖↑Ø 常常见要素：大小便失禁、大汗或多汗、要素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口口大量渗液等大量渗液等Ø 正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和，尿和粪均均为碱性碱性一、压疮发生的缘由一、压疮发生的缘由皮肤潮湿或排泄物的刺激皮肤潮湿或排泄物的刺激－表皮角－表皮角质层的的维护才干下降，皮肤才干下降，皮肤组织破破溃，且很容易，且很容易继发感染营养不良养不良－－常见于极度消瘦、年老体弱、水肿、长期常见于极度消瘦、年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质等病人发热、昏迷、瘫痪及恶病质等病人二、压疮发生的诱因二、压疮发生的诱因年年龄－老年人皮肤松弛、枯燥，缺乏－老年人皮肤松弛、枯燥，缺乏弹性，性，皮下脂肪萎皮下脂肪萎缩、、变薄，皮肤易薄，皮肤易损性添性添加体温升高体温升高－体温升高－体温升高时，机体的新，机体的新陈代代谢率增高，率增高，组织细胞胞对氧的需求增高氧的需求增高二、压疮发生的诱因二、压疮发生的诱因活动才干下降活动才干下降－病人卧床时间相对添加，加之不能随意－病人卧床时间相对添加，加之不能随意变换体位，使部分受压时机添加。

变换体位，使部分受压时机添加觉得才干下降觉得才干下降－某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴－某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等的呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等的敏感度减轻，部分组织长期受压但无觉敏感度减轻，部分组织长期受压但无觉得而发生压疮得而发生压疮单位面积下接受压力过大单位面积下接受压力过大－如肥胖和水肿病人－如肥胖和水肿病人三、压疮好发部位三、压疮好发部位 压疮好发于受压且缺乏脂肪组织维护、压疮好发于受压且缺乏脂肪组织维护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 病人的卧位不同，压疮好发的卧位不同病人的卧位不同，压疮好发的卧位不同 平卧位时最常发生于骶尾部平卧位时最常发生于骶尾部三、压疮好发部位三、压疮好发部位四、压疮分期及临床表现四、压疮分期及临床表现 Ⅰ Ⅰ期：瘀血期：瘀血红润期期 －此期－此期为压疮初期初期 缘由：身体部分由：身体部分组织受受压或受潮，出或受潮，出现暂时性血液性血液循循环妨碍妨碍 表表现：受：受压部位皮肤呈暗部位皮肤呈暗红色，并有色，并有红、、肿、、热、、麻木或触痛，解除麻木或触痛，解除压力力3030分分钟后，皮肤后，皮肤颜色不能恢色不能恢复正常复正常护理护理－－ a 及时除去致病及时除去致病缘由缘由－－ b 加强预防措施，加强预防措施，如添加翻身次数以如添加翻身次数以及防止部分继续受及防止部分继续受压、受潮压、受潮－－ c 采用红外线照采用红外线照射。

射四、压疮分期及临床表现四、压疮分期及临床表现ⅡⅡ期：炎性浸期：炎性浸润期期缘由：由：红肿部位部位继续受受压，血液循，血液循环仍仍得不到改善，静脉得不到改善，静脉回流受阻，部分静回流受阻，部分静脉淤血皮肤的表脉淤血皮肤的表皮皮层、真皮、真皮层或两或两者者发生生损伤或坏死 表表现：受：受压部位呈紫部位呈紫红 色，皮下色，皮下产生生结，， 构成大小构成大小不一的水不一的水 泡，患者泡，患者有疼痛感有疼痛感护理护理－－ a 对未破小水疱要对未破小水疱要减少摩擦，防破裂感减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收染，让其自行吸收－－ b 大水泡可用无菌大水泡可用无菌注射器抽出疱内液〔注射器抽出疱内液〔不用剪去水疱表皮〕，不用剪去水疱表皮〕，涂以消毒液，用无菌涂以消毒液，用无菌敷料包扎敷料包扎四、压疮分期及临床表现四、压疮分期及临床表现 Ⅲ Ⅲ期：浅度期：浅度溃疡期期缘由：静脉血液回流遭到由：静脉血液回流遭到严重妨碍，部分淤血致重妨碍，部分淤血致血栓构成，血栓构成，组织缺血缺缺血缺氧。

氧 －全－全层皮肤破坏，可深及皮肤破坏，可深及皮下皮下组织和深和深层组织表表现：表皮水泡逐：表皮水泡逐渐扩展、展、破破溃，真皮，真皮层疮面有黄面有黄色渗出液，感染后外表色渗出液，感染后外表有有脓液覆盖，致使浅液覆盖，致使浅层组织坏死，构成坏死，构成溃疡, ,疼疼痛感加重痛感加重四、压疮分期及临床表现四、压疮分期及临床表现 Ⅳ Ⅳ期：坏死期：坏死溃疡期期 －－为压疮严重期重期 －坏死－坏死组织侵入真皮下侵入真皮下层和肌和肌肉肉层 －感染可向周－感染可向周边及深部及深部扩展，展，可深达骨面可深达骨面脓液液较多，坏多，坏死死组织发黑，黑，脓性分泌物增性分泌物增多，有臭味多，有臭味 －－严重者重者细菌入血易引起菌入血易引起脓毒毒败血症，呵斥全身感染，危血症，呵斥全身感染，危及生命护理理部分部分处置原那么置原那么——解除解除压迫，清迫，清洁创面，面，去腐生新，促去腐生新，促进愈合愈合①①常用生理常用生理盐水、水、0.02%呋喃西林、喃西林、1:5000高高锰酸酸钾液冲液冲洗②②外敷外敷药物〔根据物〔根据创面面细菌培育及菌培育及药敏敏测定定选用〕，按外科用〕，按外科换药处置。

置③③可用可用红外外线灯照射灯照射或部分高或部分高压氧氧辅助治助治疗，促，促进创面愈合压疮伤口护理压疮伤口护理可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤n谨慎处置！谨慎处置！n不能被表象所迷惑不能被表象所迷惑n获得患者及家属的赞同获得患者及家属的赞同n明确能够存在的深部损明确能够存在的深部损害1.1.严禁禁剧烈和快速的清烈和快速的清创2.2.早期可运用水胶体敷料，使表皮早期可运用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清化，自溶性清创3.3.亲密察看密察看伤口口变化Ⅰ期期压疮的敷料的敷料选用用n透明透明贴n溃疡贴n渗液吸收渗液吸收贴n皮肤皮肤维护膜膜1.1.改善部分供血供氧改善部分供血供氧2.2.减少摩擦，减减少摩擦，减轻部分部分压力3.3.吸收皮肤分泌物，吸收皮肤分泌物，坚持皮肤持皮肤的的PHPH值4.4.维持适宜温度持适宜温度Ⅱ期期压疮的敷料的敷料选用用n1.1.未破的小水疱〔直径未破的小水疱〔直径小于小于5mm5mm〕〕n2.2.大水疱〔直径大于大水疱〔直径大于5mm5mm〕〕n3.3.真皮真皮层受受损，渗液多，渗液多的的n4.4.小小溃疡n Ⅲ-Ⅳ期期压疮的敷料的敷料选用用n存在硬痂存在硬痂- -可外科清可外科清创或水胶体或水胶体敷料盖于敷料盖于伤口上〔口上〔24-48h24-48h可使痂可使痂皮皮软化〕。

化〕n渗液多，黄色坏死渗液多，黄色坏死组织覆盖的覆盖的伤口口—⑴—⑴水凝胶〔清水凝胶〔清创〕〕+ +泡沫敷泡沫敷料；料；⑵⑵美美盐或藻酸或藻酸盐等吸收性敷等吸收性敷料料+ +纱布或泡沫布或泡沫类敷料或泡沫敷料或泡沫银敷料〔疑有或曾敷料〔疑有或曾经存有感染的存有感染的伤口〕n红色期色期伤口：肉芽新口：肉芽新颖的，要留的，要留意意维护，促，促进肉芽生肉芽生长—⑴—⑴盐水水纱布湿敷；布湿敷；⑵⑵根据渗液根据渗液选择藻酸藻酸盐或或溃疡糊填充糊填充创面面+ +纱布或封布或封锁敷料覆盖敷料覆盖疑有感染的疑有感染的伤口，禁用密口，禁用密闭性湿性愈合敷料性湿性愈合敷料伤口口不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用n有坏死有坏死组织/ /腐肉、硬痂腐肉、硬痂清清创，去除坏死，去除坏死组织，，减少感染减少感染坏死坏死组织存在：存在：1.1.影响影响伤口口评价价2.2.影响肉芽生影响肉芽生长3.3.影响影响伤口收口收缩4.4.影响表皮影响表皮细胞的胞的爬行爬行5.5.促促进细菌的生菌的生长6.6.产生臭味生臭味伤口清口清创是根本的是根本的处置原那么置原那么清清创方法：方法：1.1.外科清外科清创2.2.机械清机械清创3.3.自溶清自溶清创4.4.酶解清解清创5.5.蛆虫清蛆虫清创1.1.没有没有红、、肿、浮、浮动或渗出的或渗出的→→保管保管干痂。

干痂2.2.一旦出一旦出现红、、肿、、浮浮动或渗出或渗出时→→清清创五、压疮的预防五、压疮的预防评价高危患者 －神经系统疾病患者〔昏迷、瘫痪等〕 －老年患者 －肥胖患者 －身体衰弱、营养不良患者 －疼痛患者 －发热患者 －大、小便失禁患者 －石膏固定患者 －水肿患者 五、压疮的预防五、压疮的预防 预防防压疮的关的关键在于消除在于消除诱发要素要素 ““六勤〞：六勤〞： 勤察看、勤翻身、勤察看、勤翻身、 勤按摩、勤擦洗、勤按摩、勤擦洗、 勤整理、勤改勤整理、勤改换五、压疮的预防五、压疮的预防 防止部分防止部分组织长期受期受压鼓励和鼓励和协助卧床病人助卧床病人经常改常改换卧位卧位维护骨隆突骨隆突处和支持身体空隙和支持身体空隙处正确运用石膏、正确运用石膏、绷带及及夹板固定板固定 防止摩擦力和剪切力的作用防止摩擦力和剪切力的作用五、压疮的预防五、压疮的预防 维护患者皮肤〔防止部分理化要素刺激〕患者皮肤〔防止部分理化要素刺激〕坚持皮肤清持皮肤清洁枯燥枯燥坚持床持床单、被褥清、被褥清洁枯燥、枯燥、平整、无碎屑，枯燥、枯燥、平整、无碎屑，定期改定期改换，及，及时改改换污湿的被湿的被单运用便盆运用便盆时，假，假设运用搪瓷便盆，便盆不运用搪瓷便盆，便盆不应有有损坏。

坏运用运用时，，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要必要时在便盆在便盆边缘垫以以软纸、布、布垫或撒滑石粉，或撒滑石粉，防止擦防止擦伤皮肤皮肤五、压疮的预防五、压疮的预防促促进部分血液循部分血液循环鼓励、鼓励、协助病人添加活助病人添加活动量量－－对长期卧床的患者，期卧床的患者，应每日每日进展自展自动的全范的全范围关关节运运动练习，以，以维持关持关节的活的活动性和性和肌肉肌肉张力，促力，促进肢体的血液循肢体的血液循环，减少，减少压疮发生 五、压疮的预防五、压疮的预防 改善机体改善机体营养情况养情况 －合理的膳食是改良患者－合理的膳食是改良患者营养情况、促养情况、促进创面愈合的重要条件面愈合的重要条件 －－对易出易出现压疮的患者的患者应给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、高量、高维生素的生素的饮食，保食，保证正氮平衡，促正氮平衡，促进创面愈合面愈合 安康教育安康教育 －使患者及家属有效地参与或独立地采取－使患者及家属有效地参与或独立地采取预防防压疮的措施，使其了解的措施，使其了解压疮发生、开展生、开展及及预防和防和护理知理知识Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使部分血循环受阻，呵斥静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜运用。

部分按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分别应避 免以按摩作为各级褥疮的处置措施预防压力的误区预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！床头抬高的时间？！ 危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤? ? 单独搬动危重患者单独搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区f运用烤灯等使皮肤枯燥运用烤灯等使皮肤枯燥→组织细胞代胞代谢及需氧及需氧量添加量添加进而呵斥而呵斥细胞缺血、甚至坏死胞缺血、甚至坏死f 涂抹凡士林等油性涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸功能，其水分蒸发量量维持在一个持在一个较低程度上，低程度上，远低于正常皮肤的水分蒸低于正常皮肤的水分蒸发量，量，导致皮肤浸致皮肤浸渍预防潮湿的误区预防潮湿的误区现代代护理的开展方向理的开展方向——防治防治结合合n“预防防压疮发生〞被以生〞被以为是最是最经济的的压疮护理手理手段。

段第五节第五节 晨晚间护理晨晚间护理一、晨间护理一、晨间护理二、晚间护理二、晚间护理。