外科学第八版下肢骨关节损伤.ppt

外科学下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤张英泽河北医科大学第三医院髋关节髋关节髋关节髋关节：：：：是一种典型的是一种典型的杵臼关节，周围又有坚杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才因此只有强大的暴力才会引起脱位会引起脱位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节脱脱位位分分类类按按股股骨骨头头脱脱位位按按股股骨骨头头脱脱位位后后的的方方向向分分为为后后的的方方向向分分为为髋髋关关节节脱脱位位分分类类按按有有无无合合并并骨骨折折分分为为五五型型按按有有无无合合并并骨骨折折分分为为五五型型ⅠⅠⅠⅠ型型型型 单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块ⅡⅡⅡⅡ型型型型 股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折ⅢⅢⅢⅢ型型型型 股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折， 有或无一个主要骨折块。

有或无一个主要骨折块有或无一个主要骨折块有或无一个主要骨折块ⅣⅣⅣⅣ型型型型 股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折ⅤⅤⅤⅤ型型型型 股骨头脱位，合并股骨头骨折股骨头脱位，合并股骨头骨折股骨头脱位，合并股骨头骨折股骨头脱位，合并股骨头骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节脱脱位位机机制制事故时体位事故时体位事故时体位事故时体位：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则 有轻度的内旋有轻度的内旋有轻度的内旋有轻度的内旋暴力暴力暴力暴力 传导传导传导传导：：：：暴力作用于暴力作用于暴力作用于暴力作用于膝部，膝部，膝部，膝部，沿股骨向上传沿股骨向上传沿股骨向上传沿股骨向上传 导，使股骨头从导，使股骨头从导，使股骨头从导，使股骨头从髋关节囊的后下髋关节囊的后下髋关节囊的后下髋关节囊的后下 部薄弱区脱出部薄弱区脱出部薄弱区脱出部薄弱区脱出。

第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现及及诊诊断断1.1.1.1.有明显外伤史，通常暴力很大有明显外伤史，通常暴力很大有明显外伤史，通常暴力很大有明显外伤史，通常暴力很大2.2.2.2.有明显的疼痛，髋关节不能活动有明显的疼痛，髋关节不能活动有明显的疼痛，髋关节不能活动有明显的疼痛，髋关节不能活动3.3.3.3.患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形4.4.4.4.可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显5.5.5.5.部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为10%10%10%10%，，，， 大都为挫伤，大都为挫伤，大都为挫伤，大都为挫伤，2 2 2 2～～～～3 3 3 3个月后会自行恢复。

个月后会自行恢复个月后会自行恢复个月后会自行恢复6.X6.X6.X6.X线检查髋髋关关节节后后脱脱位位髋髋关关节节后后脱脱位位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节髋关节髋关节髋关节屈曲屈曲屈曲屈曲内收内收内收内收内旋内旋内旋内旋髋关节后脱位典型畸形髋关节后脱位典型畸形髋关节后脱位典型畸形髋关节后脱位典型畸形髋髋关关节节后后脱脱位位髋髋关关节节后后脱脱位位临临床床表表现现及及诊诊断断 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 髋髋关关节节后后脱脱位位髋髋关关节节后后脱脱位位 X X线线 片片线线 片片髋髋关关节节后后脱脱位位髋髋关关节节后后脱脱位位临临床床表表现现及及诊诊断断 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节后后脱脱位位髋髋关关节节后后脱脱位位治治 疗疗（一）第（一）第ⅠⅠ型的治疗型的治疗 1.1.复位：复位：AllisAllis法法 2424～～4848小时为复位的小时为复位的黄金时间黄金时间 2.2.固定固定 3.3.功能锻炼功能锻炼（二）第（二）第ⅡⅡ～～ⅤⅤ型的治疗型的治疗 多主张早期切开复位与内固定多主张早期切开复位与内固定 AllisAllis法 复 位法 复 位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节后后脱脱位位髋髋关关节节后后脱脱位位治治 疗疗髋髋关关节节后后脱脱位位切切开开复复位位内内固固定定髋髋关关节节后后脱脱位位切切开开复复位位内内固固定定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节前前脱脱位位髋髋关关节节前前脱脱位位脱脱位位机机制制1.1.1.1.第一种暴力第一种暴力第一种暴力第一种暴力————————交通事故髋关节处于外展位，交通事故髋关节处于外展位，交通事故髋关节处于外展位，交通事故髋关节处于外展位， 膝关节屈曲，膝部受力。

膝关节屈曲，膝部受力膝关节屈曲，膝部受力膝关节屈曲，膝部受力2.2.2.2.第二种暴力第二种暴力第二种暴力第二种暴力————————高空坠下股骨外展、外旋位，高空坠下股骨外展、外旋位，高空坠下股骨外展、外旋位，高空坠下股骨外展、外旋位， 髋后部直接受力髋后部直接受力髋后部直接受力髋后部直接受力 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节前前脱脱位位髋髋关关节节前前脱脱位位分分 类类髋髋关关节节前前脱脱位位髋髋关关节节前前脱脱位位闭孔下脱位闭孔下脱位闭孔下脱位闭孔下脱位髂骨下脱位髂骨下脱位髂骨下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位耻骨下脱位耻骨下脱位耻骨下脱位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节前前脱脱位位髋髋关关节节前前脱脱位位临临床床表表现现及及诊诊断断1.1.1.1.有强大暴力所致外伤史有强大暴力所致外伤史有强大暴力所致外伤史有强大暴力所致外伤史2.2.2.2.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形患肢呈外展、外旋和屈曲畸形患肢呈外展、外旋和屈曲畸形患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。

3.3.3.3.腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头4.X4.X4.X4.X线检查 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节前前脱脱位位髋髋关关节节前前脱脱位位临临床床表表现现及及诊诊断断髋关节髋关节髋关节髋关节屈曲屈曲屈曲屈曲外展外展外展外展外旋外旋外旋外旋髋关节前脱位典型畸形髋关节前脱位典型畸形髋关节前脱位典型畸形髋关节前脱位典型畸形 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节前前脱脱位位髋髋关关节节前前脱脱位位临临床床表表现现及及诊诊断断 髋髋关关节节前前脱脱位位髋髋关关节节前前脱脱位位 X X线线 片片线线 片片 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节前前脱脱位位髋髋关关节节前前脱脱位位治治 疗疗（一）复位（一）复位 （如图）（如图）（二）固定和功能锻（二）固定和功能锻 炼与髋关节后炼与髋关节后 脱位相同脱位相同 髋髋关关节节前前脱脱位位复复位位髋髋关关节节前前脱脱位位复复位位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位脱脱位位机机制制 来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股骨头水平移动穿破髋臼。

骨头水平移动穿破髋臼骨头水平移动穿破髋臼骨头水平移动穿破髋臼 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位分分 类类第第第第ⅠⅠⅠⅠ型型型型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部），单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部），单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部），单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部）， 股骨头脱出于骨盆腔内股骨头脱出于骨盆腔内股骨头脱出于骨盆腔内股骨头脱出于骨盆腔内第第第第ⅡⅡⅡⅡ型型型型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨头后壁有骨折（坐骨部分），股骨头后壁有骨折（坐骨部分），股骨头后壁有骨折（坐骨部分），股骨头 可可可可向后方脱出向后方脱出向后方脱出向后方脱出第第第第ⅢⅢⅢⅢ型型型型 髋臼顶部有骨折（髂骨部分）髋臼顶部有骨折（髂骨部分）髋臼顶部有骨折（髂骨部分）髋臼顶部有骨折（髂骨部分）第第第第ⅣⅣⅣⅣ型型型型 爆破型骨折，髋臼全部受累爆破型骨折，髋臼全部受累爆破型骨折，髋臼全部受累爆破型骨折，髋臼全部受累。

第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位临临床床表表现现及及诊诊断断1.1.暴力外伤史暴力外伤史，如交通伤、高坠伤等如交通伤、高坠伤等2.2.多伴有多伴有后腹膜间隙内出血，后腹膜间隙内出血，可致可致出血性休克出血性休克3.3.大腿上段外大腿上段外多多有大血肿有大血肿，患肢，患肢缩短缩短畸形（畸形（决决定定于股骨头内陷的程度于股骨头内陷的程度）4.4.常常合并有腹部内脏损伤合并有腹部内脏损伤5.X5.X线检查可以了解伤情，线检查可以了解伤情，CTCT检查检查有助于确定有助于确定髋髋 臼骨折臼骨折情况情况 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位临临床床表表现现及及诊诊断断 髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位 X X线线 片片线线 片片 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位髋髋关关节节中中心心性性脱脱位位治治 疗疗第第ⅠⅠ型型 股骨头轻度股骨头轻度移位移位者，者，可可作短期皮肤牵引作短期皮肤牵引。

股骨头明显股骨头明显移位者移位者，，行股行股骨髁上骨牵引骨髁上骨牵引，复位后，复位后 维持维持4 4～～6 6周，周，可同时可同时作大转子侧方牵引作大转子侧方牵引3 3 个月个月 后方能负重后方能负重 股骨头不能复位股骨头不能复位或、或、髋臼骨折复位不良者髋臼骨折复位不良者或或同侧同侧 有股骨骨折者都需有股骨骨折者都需手术手术切开复位内固定切开复位内固定第第ⅡⅡ～～ⅢⅢ型型 一般主张一般主张手术手术切开复位内固定切开复位内固定第第ⅣⅣ型型 手术治疗，必要时可行全髋关节置换术或关节融合术手术治疗，必要时可行全髋关节置换术或关节融合术 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股骨骨近近端端骨骨折折包包括括: :一、一、股骨颈骨折股骨颈骨折 二、二、股骨转子间骨折股骨转子间骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 解解剖剖概概要要1 1 三三维维结结构构前前倾倾角角 1 12 2°°～～1 15 5°颈干角颈干角110110°°～～140140°平均平均127127°1212°°～～1515°°平均角度平均角度 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要2 2 2 2 血血液液供供应应血血液液供供应应1 1 . . 小小凹凹动动脉脉 2 2 . . 骺骺外外侧侧动动脉脉 3 3 . . 干干骺骺端端上上侧侧动动 脉脉 4 4 . . 干干骺骺端端下下侧侧动动脉脉 5 5、、6 6 . . 滋滋养养动动脉脉升升支支股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病 因因1 1 1 1. . 中、老年人中、老年人中、老年人中、老年人———————— 多与骨质疏松导致的多与骨质疏松导致的多与骨质疏松导致的多与骨质疏松导致的 骨量下降有关。

骨量下降有关骨量下降有关骨量下降有关2.2.2.2.青青青青 少少少少 年年年年———————— 多由较大暴力引起多由较大暴力引起多由较大暴力引起多由较大暴力引起股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类1 1.按骨折线部位分类按骨折线部位分类 ①①股骨头下骨折股骨头下骨折 ②②经股骨颈骨折经股骨颈骨折 ③③股骨颈基底骨折股骨颈基底骨折①①①①②②②②③③③③股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类2 2.按按X X线表现分类线表现分类内内收骨折收骨折————远端骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角线与两侧髂嵴连线的夹角（（PauwellsPauwells角）大于角）大于5050°°外展骨折外展骨折————远端骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角线与两侧髂嵴连线的夹角（（PauwellsPauwells角）小于角）小于3030°°股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类3 3.按移位程度分类（按移位程度分类（GardenGarden分型）分型）ⅠⅠ型型：不完全骨折，骨完整性部分中断，占股骨颈不完全骨折，骨完整性部分中断，占股骨颈 骨折的骨折的2.7%2.7%。

ⅡⅡ型型：完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的32.8%32.8%ⅢⅢ型型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接 触，占股骨颈骨折的触，占股骨颈骨折的62.8%62.8%ⅣⅣ型型：完全移位的骨折，占股骨颈骨折的完全移位的骨折，占股骨颈骨折的1.7%1.7%股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类3 3 3 3. .按移位程度分类（按移位程度分类（按移位程度分类（按移位程度分类（GardenGardenGardenGarden分型）分型）分型）分型）1 1 不不完完全全骨骨折折 2 2 无无移移位位的的完完全全骨骨折折 3 3 完完全全骨骨折折，，部部分分移移位位 4 4 完完全全骨骨折折，，完完全全移移位位股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类关于关于Garden IGarden I型的新进展型的新进展X X X X线线示示不不全全骨骨折折线线示示不不全全骨骨折折C CT TC CT T二二维维图图像像可可发发现现完完整整的的骨骨折折线线二二维维图图像像可可发发现现完完整整的的骨骨折折线线 近近年年来来研研究究证证实实，，X X线线片片诊诊断断为为GardenⅠGardenⅠ型型的的骨骨折折经经CTCT检检查查均均为为完全骨折。

因此，有学者认为成人完全骨折因此，有学者认为成人GardenⅠGardenⅠ型骨折实际上不存在型骨折实际上不存在股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现及及诊诊断断1.1.中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限，中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限， 不能站立和行走不能站立和行走（（ⅠⅠ型除外，建议型除外，建议CTCT检查或检查或2 2周后周后 复查复查X X线片）线片）2.2.患肢出现外旋畸形一般在患肢出现外旋畸形一般在4545°°～～ 6060°°之间3.3.肢体测量：患肢缩短，肢体测量：患肢缩短，BryantBryant三角底边较健侧短，三角底边较健侧短， 大转子超过大转子超过NelatonNelaton线表明大转子有向上移位线表明大转子有向上移位4.4.X X线检查股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现及及诊诊断断股骨颈骨折股骨颈骨折短缩短缩短缩短缩外旋外旋外旋外旋股骨颈骨折伤肢的股骨颈骨折伤肢的典型畸形典型畸形股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现及及诊诊断断Bryant三三角角Nélaton线线股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现及及诊诊断断股骨颈骨折股骨颈骨折X线片线片（正位）（正位）股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗（一）（一）（一）（一）. .非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 年龄过大，全身情况差，合并有严重的年龄过大，全身情况差，合并有严重的年龄过大，全身情况差，合并有严重的年龄过大，全身情况差，合并有严重的心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，可选择非手术方法治疗。

可选择非手术方法治疗可选择非手术方法治疗可选择非手术方法治疗股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 治治 疗疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 ①①有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗对有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗对 无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨 折，而增加治疗难度折，而增加治疗难度②②6565岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，多采用人工关节置换岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，多采用人工关节置换 术治疗③③由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不 愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷 导致髋关节骨性关节炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗。

导致髋关节骨性关节炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗手术指征手术指征手术指征手术指征 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 治治 疗疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 内固定方法内固定方法内固定方法内固定方法空芯拉力螺纹钉空芯拉力螺纹钉空芯拉力螺纹钉空芯拉力螺纹钉动力髋螺钉固定动力髋螺钉固定动力髋螺钉固定动力髋螺钉固定空空芯芯拉拉力力螺螺纹纹钉钉与与动动空空芯芯拉拉力力螺螺纹纹钉钉与与动动力力髋髋螺螺钉钉联联合合应应用用力力髋髋螺螺钉钉联联合合应应用用 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 治治 疗疗（二）（二）（二）（二）. . 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 内固定治疗进展内固定治疗进展 近年来，头干三维互动技术的出现使得闭合复位内固定的成功率大大提高，创伤大的切开复位技术应用已日趋减少 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 治治 疗疗（二）手术治疗（二）手术治疗 人工髋关节置换术人工髋关节置换术 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 解解剖剖概概要要股骨上端上外侧为股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转大转子，下内侧为小转子，两者之间为转子间。

子，两者之间为转子间 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 病病 因因1 1 1 1. .好发于中老年骨质疏松病人好发于中老年骨质疏松病人好发于中老年骨质疏松病人好发于中老年骨质疏松病人2 2 2 2. .可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见3 3 3 3. .也可为骨囊性病变引起的病理性骨折也可为骨囊性病变引起的病理性骨折也可为骨囊性病变引起的病理性骨折也可为骨囊性病变引起的病理性骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 分分 类类ⅠⅠ型型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子 间骨折的间骨折的11.1%11.1% ⅡⅡ型型：小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳 定骨折，占股骨转子间骨折的定骨折，占股骨转子间骨折的17.4%17.4% 。

ⅢⅢ型型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折，小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折， 占股骨转子间骨折的占股骨转子间骨折的45.1%45.1% ⅣⅣ型型：不稳定骨折，为不稳定骨折，为IIIIII型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨 折的折的20.1%20.1% ⅤⅤ型型：逆转子间骨折逆转子间骨折 由于内收肌的牵拉，存在移位的倾向，为不由于内收肌的牵拉，存在移位的倾向，为不 稳定骨折，占股骨转子间骨折的稳定骨折，占股骨转子间骨折的6.3%6.3% 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 分分 类类 股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 T Tr ro on nz zo o- -E Ev va an ns sT Tr ro on nz zo o- -E Ev va an ns s分分 类类分分 类类 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 临临床床表表现现与与诊诊断断1.1.症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动。

2.2.检查：转子间压痛，下肢的外旋畸形明显，可达检查：转子间压痛，下肢的外旋畸形明显，可达9090°°，， 轴向叩击痛，下肢短缩轴向叩击痛，下肢短缩3.3.X X线检查 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 临临床床表表现现与与诊诊断断股骨转子间骨折股骨转子间骨折X线片线片（正位）（正位） 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 治治 疗疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗 对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，引，1010～～1212周后逐渐扶拐下地活动周后逐渐扶拐下地活动对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引纠正短缩畸形、矫正侧方移位，外展位维持牵引牵引纠正短缩畸形、矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻避免发生髋内翻。

非手术疗法卧床时间较长，并发症多，死亡率高，近非手术疗法卧床时间较长，并发症多，死亡率高，近几年多主张早期手术治疗几年多主张早期手术治疗 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤（二）（二）（二）（二）. . 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 治治 疗疗对于不稳定骨折采用闭合或切开复位内固定对于不稳定骨折采用闭合或切开复位内固定手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症内固定方法很多，可采用内固定方法很多，可采用GammaGamma钉、动力髋螺钉、钉、动力髋螺钉、EnderEnder氏钉等 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤（二）（二）（二）（二）. . 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 治治 疗疗常见内固定方法常见内固定方法Ender氏钉氏钉动力髋螺钉动力髋螺钉Gamma钉钉 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤（二）（二）（二）（二）. . 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 股股骨骨转转子子间间骨骨折折股股骨骨转转子子间间骨骨折折 治治 疗疗常见内固定方法常见内固定方法常见内固定方法常见内固定方法Ender氏钉氏钉动力髋螺钉动力髋螺钉Gamma钉钉 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要 股骨干是指转子下、股骨干是指转子下、股骨髁上这一段骨干。

股骨髁上这一段骨干 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病 因因1 1 1 1. .直接暴力作用直接暴力作用直接暴力作用直接暴力作用2 2 2 2. .间接暴力作用间接暴力作用间接暴力作用间接暴力作用 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类1 1 1 1. .上上上上1/31/31/31/3骨折骨折骨折骨折2 2 2 2. .中中中中1/31/31/31/3骨折骨折骨折骨折3 3 3 3. .下下下下1/31/31/31/3骨折骨折骨折骨折 股骨干骨折移位方向股骨干骨折移位方向（（（（1 1 1 1）） 上上）） 上上 1 1/ /3 31 1/ /3 3骨骨 折折骨骨 折折 （（（（2 2 2 2）） 中中）） 中中 1 1/ /3 31 1/ /3 3骨骨折折（（骨骨折折（（ 3 3 3 3）） 下下）） 下下 1 1/ /3 31 1/ /3 3骨骨 折折骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断1.1.症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、 旋转，髋及膝关节不能活动旋转，髋及膝关节不能活动。

2.2.检查：局部压痛，反常活动，骨擦音检查：局部压痛，反常活动，骨擦音3.3.X X 线线：包括膝或髋关节的正位和侧位片包括膝或髋关节的正位和侧位片 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断股骨干骨折股骨干骨折X线片线片股骨干股骨干骨折合并股骨颈骨折骨折合并股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗 复位及固定复位及固定适应征：适应征： 3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引 较稳定的股骨干较稳定的股骨干骨折或软组织条件差骨折或软组织条件差的病人 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗（二）手术治疗（二）手术治疗 复位及固定复位及固定适应征：适应征： 非手术疗法失败非手术疗法失败 同一肢体或其他部位有多处骨折同一肢体或其他部位有多处骨折 合并神经血管损伤。

合并神经血管损伤 老年人的骨折，不宜长期卧床者老年人的骨折，不宜长期卧床者 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合 无污染或污染很轻的开放性骨折无污染或污染很轻的开放性骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 复位及固定方方 法法：： 多多采采 用用钢钢板板 、、带带锁锁髓髓内内钉钉 、、弹弹性性 钉钉 内内 固固 定定 或或 外外 固固 定定 架架 外外 固固 定定 等等 钢钢板板螺螺钉钉髓髓内内钉钉弹弹性性钉钉外外固固定定架架 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 股骨远端骨折包股骨远端骨折包括股骨髁上骨折、股括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨骨远端关节面的股骨髁骨折，其发生率占髁骨折，其发生率占全身骨折的全身骨折的1.2%1.2% 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、肌腱附着，骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位，肌腱附着，骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位，同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤。

同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 股骨远端包括股骨髁股骨远端包括股骨髁和股骨髁上和股骨髁上，，股骨内外髁股骨内外髁构成远端关节面股骨的构成远端关节面股骨的两髁，与相应的胫骨平台两髁，与相应的胫骨平台形成关节股骨远端的后形成关节股骨远端的后面面及内、及内、外髁外髁两侧有肌肉两侧有肌肉和韧带附着和韧带附着解解剖剖概概要要 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损损伤伤机机制制多为高速损伤及由高处坠落所致多为高速损伤及由高处坠落所致远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌的牵拉而常向后移位，有可能伤的牵拉而常向后移位，有可能伤及腘动静脉和胫神经及腓总神经及腘动静脉和胫神经及腓总神经故应同时检查远端肢体的血循环故应同时检查远端肢体的血循环及感觉运动功能及感觉运动功能 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端有异常活动和骨擦感。

有异常活动和骨擦感若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警惕筋膜室若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警惕筋膜室综合征的发生当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀综合征的发生当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时，应用疑有血管损伤时，应用DopplerDoppler超声检查，必要时进行超声检查，必要时进行血管造影以明确诊断血管造影以明确诊断常规摄股骨远端正、侧位常规摄股骨远端正、侧位 X X线片如果骨折粉碎较严线片如果骨折粉碎较严重，应在牵引下拍片，更有利于骨折的分型重，应在牵引下拍片，更有利于骨折的分型车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨盆盆X X线片，以免漏诊线片，以免漏诊 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断股骨髁间骨折股骨髁间骨折（（Y Y形形）） 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗（一）（一）（一）（一）. .非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，等，这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，现已较少采用。

现已较少采用 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤绝大多数股骨远端骨折都应采用手术治疗常用内固定有松质骨螺钉及支持钢板、95°角状钢板、动力髁螺钉、股骨髁解剖钢板和股骨远端逆行带锁髓内钉等解解剖剖概概要要 髌骨为人体最大的髌骨为人体最大的籽骨，前有股四头肌肌籽骨，前有股四头肌肌腱膜覆盖，后面为关节腱膜覆盖，后面为关节软骨面，与股骨髁髌面软骨面，与股骨髁髌面形成髌股关节形成髌股关节 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病因因与与分分类类1.1.直接暴力直接暴力：：如跌倒时跪地，髌如跌倒时跪地，髌 骨直接撞击地面骨直接撞击地面2.2.间接暴力间接暴力：如：如跌倒时，为防止跌倒时，为防止 倒地，股四头肌猛倒地，股四头肌猛 烈收缩以维持身体烈收缩以维持身体 稳定，将髌骨撕裂稳定，将髌骨撕裂。

直直接接暴暴力力 间间接接暴暴力力 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病因因与与分分类类 髌髌骨骨折骨骨折占成人骨占成人骨折的折的2.2%2.2%，根据骨折的，根据骨折的部位和形态可分为髌骨部位和形态可分为髌骨上极骨折、髌骨下极骨上极骨折、髌骨下极骨折和髌骨粉碎骨折折和髌骨粉碎骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 膝前方肿胀，瘀斑，膝膝前方肿胀，瘀斑，膝关节不能活动关节不能活动 检查可发现髌骨前方压检查可发现髌骨前方压痛，浮髌试验阳性痛，浮髌试验阳性 膝关节正侧位的膝关节正侧位的 X X线片线片可以明确诊断可以明确诊断 临临床床表表现现与与诊诊断断 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗有移位的骨折采取手术治疗有移位的骨折采取手术治疗克氏针＋钢丝张力带内固定克氏针＋钢丝张力带内固定治治 疗疗 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（MRIMRI））及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6%6%的病人的病人需要手术。

因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免需要手术因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免出现漏诊出现漏诊髌髌骨骨骨骨折折研研究究进进展展 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂的后交叉韧带髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂的后交叉韧带( (PCLPCL）与前叉韧带（）与前叉韧带（ACLACL）粘连，）粘连，▲ ▲ 标示股骨内外髁标示股骨内外髁髌髌骨骨骨骨折折研研究究进进展展 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要内内、、外外侧侧副副韧韧带带＋＋前前、、后后交交叉叉韧韧带带 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要1.1.内侧副韧带损伤：为内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致膝外翻暴力所致2.2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致主要为膝内翻暴力所致3.3.前交叉韧带损伤：膝关节前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关伸直位内翻损伤和膝关 节屈曲位外翻损伤节屈曲位外翻损伤。

4.4.后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前 端后移 * 前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内 侧半月板损伤，称为侧半月板损伤，称为O O’’DonoghueDonoghue三联征三联征 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断1.1.外伤史外伤史2.2.侧方应力试验侧方应力试验3.3.抽屉试验抽屉试验4.Lachman4.Lachman试验试验5.5.轴移试验轴移试验6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断6.6.6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤MRIMRI表现表现 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断6.6.6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤MRIMRI表现表现 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断6.6.6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查前交叉韧带前交叉韧带（（ACLACL））损伤示意图及关节镜下表现损伤示意图及关节镜下表现ACLACL内髁内髁外髁外髁 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗1.1.内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层） 可保守治疗，用长腿管型石膏固定可保守治疗，用长腿管型石膏固定4 4～～6 6周。

完全断裂者周完全断裂者 应及早修补如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者应及早修补如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者 应在手术时一并处理应在手术时一并处理2.2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补3.3.前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关 节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料如伴有节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料如伴有 髁间嵴骨折，骨折片抬高移位＞髁间嵴骨折，骨折片抬高移位＞2mm2mm，应行螺钉固定应行螺钉固定4.4.后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往 有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗典型病例膝关节叉韧带撕脱骨折术前膝关节叉韧带撕脱骨折术前X X线片线片 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗典型病例膝关节叉韧带撕脱骨折术后膝关节叉韧带撕脱骨折术后X X线片线片 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要1.1.内侧半月板较大，近似内侧半月板较大，近似C C形形2.2.外侧半月板较小，近似外侧半月板较小，近似O O形形 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要MullerMuller等将半月板分为三个区，等将半月板分为三个区， ①①红红- -红区红区 ②②红红- -白区白区 ③③白白- -白区白区红表示有血运，白表示无血运。

红表示有血运，白表示无血运血运愈丰富，则愈合能力愈强血运愈丰富，则愈合能力愈强①①③③②② 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损损伤伤机机制制1.1.膝半屈膝半屈2.2.内收或外展内收或外展3.3.重力挤压重力挤压4.4.旋转力量旋转力量产生半月板损伤产生半月板损伤的的四四要要素素: : 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损损伤伤分分型型按按O O’’ConnorConnor分类法分为分类法分为: :① ① ① ① 纵行撕裂纵行撕裂纵行撕裂纵行撕裂② ② ② ② 水平撕裂水平撕裂水平撕裂水平撕裂③ ③ ③ ③ 斜行撕裂斜行撕裂斜行撕裂斜行撕裂④ ④ ④ ④ 放射状撕裂，亦即横行撕裂放射状撕裂，亦即横行撕裂放射状撕裂，亦即横行撕裂放射状撕裂，亦即横行撕裂⑤ ⑤ ⑤ ⑤ 变异型撕裂，包括瓣状撕裂、变异型撕裂，包括瓣状撕裂、变异型撕裂，包括瓣状撕裂、变异型撕裂，包括瓣状撕裂、 复合撕裂和退变半月板撕裂复合撕裂和退变半月板撕裂复合撕裂和退变半月板撕裂复合撕裂和退变半月板撕裂⑥ ⑥ ⑥ ⑥ 桶柄状撕裂桶柄状撕裂桶柄状撕裂桶柄状撕裂 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现1.1.急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。

急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史2.2.多见于运动员与体力劳动者，男多于女多见于运动员与体力劳动者，男多于女3.3.膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时 伴关节内积血伴关节内积血4.4.急性期活动时有弹响，关节交锁急性期活动时有弹响，关节交锁5.5.慢性阶段有关节间隙有压痛，弹跳慢性阶段有关节间隙有压痛，弹跳 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤特特殊殊试试验验① ① 过伸试验过伸试验② ② 过屈试验过屈试验③ ③ 半月板旋转挤压试验半月板旋转挤压试验 （（McMurrayMcMurray试验）试验）④ ④ 研磨试验（研磨试验（ApleyApley试验）试验）⑤ ⑤ 蹲走试验蹲走试验 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤M MR RI I检检查查与与关关节节镜镜检检查查左膝关节内侧半月板撕裂左膝关节内侧半月板撕裂MRIMRI表现表现 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤M MR RI I检检查查与与关关节节镜镜检检查查左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现（（示意图示意图））损伤PCLACL半月板半月板 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治疗疗1.1.急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定4 4周周。

2.2.半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下 微创手术缝合修复微创手术缝合修复 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要 胫骨上端与股骨下胫骨上端与股骨下端接触的面为胫骨平台端接触的面为胫骨平台 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病因因与与分分类类 胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起起起起，，，，占成人骨折的占成人骨折的占成人骨折的占成人骨折的1.9%1.9%1.9%1.9% 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病因因与与分分类类分型较多分型较多 , ,目前常用目前常用 SchatzkerSchatzker分 型分 型ⅠⅠ型型 单纯胫骨外髁劈裂骨折单纯胫骨外髁劈裂骨折————15.0%15.0%ⅡⅡ型型 外髁劈裂合并平台塌陷骨折外髁劈裂合并平台塌陷骨折————23.2%23.2%ⅢⅢ型型 单纯平台中央塌陷骨折单纯平台中央塌陷骨折————14.5%14.5%ⅣⅣ型型 内侧平台骨折内侧平台骨折————14.5%14.5%ⅤⅤ型型 胫骨内、外髁骨折胫骨内、外髁骨折————12.0%12.0%ⅥⅥ型型 胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折————20.8%20.8% 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病因因与与分分类类SchatzkerSchatzker分 型分 型 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗 ⅠⅠ型单纯劈裂骨折型单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下若无明显移位，采用下肢石膏托固定肢石膏托固定4 4～～6 6周。

周移位明显者，应切开复移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑和恢复持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力为目的侧副韧带张力为目的 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗 ⅡⅡ型型伴有平台塌陷伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复的劈裂骨折，应切开复位，撬起塌陷的骨块，位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺复位位置，用松质骨螺钉钢板固定钉钢板固定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗 ⅢⅢ型型胫骨髁中央的塌陷胫骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，骨折，由于不是重要负重区，在在1 cm1 cm以内的塌陷，只需用以内的塌陷，只需用下肢石膏固定下肢石膏固定4 4～～6 6周，即可周，即可开始功能训练若骨折块塌开始功能训练若骨折块塌陷超过陷超过 1cm1cm或有膝关节不稳或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植撬起骨折块，在骨折块下植骨，钢板内固定。

骨，钢板内固定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗　　　　ⅣⅣ型型无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定4 4～～6 6周即可周即可进行功能训练伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切进行功能训练伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填，钢板内固定骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填，钢板内固定　　　　ⅤⅤ型型骨折，为不稳定骨折，应切开复位，钢板、螺栓或松骨折，为不稳定骨折，应切开复位，钢板、螺栓或松质骨螺钉固定质骨螺钉固定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗 ⅥⅥ型型骨折应采用切骨折应采用切开复位，胫骨平台解剖开复位，胫骨平台解剖钢板与钢板与T T形钢板固定形钢板固定　　若内固定确实可靠，　　若内固定确实可靠，可在术后早期用持续被可在术后早期用持续被动活动仪（动活动仪（CPMCPM）辅助）辅助锻炼 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗典 型 病 例胫骨平台骨折钢板螺钉固定胫骨平台骨折钢板螺钉固定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要　　胫骨干是指胫骨内外　　胫骨干是指胫骨内外髁下与内踝上之间的骨段；髁下与内踝上之间的骨段；　　腓骨干是指腓骨小头　　腓骨干是指腓骨小头下与外踝上之间的骨段。

下与外踝上之间的骨段 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类1.1.1.1.胫腓骨干双骨折胫腓骨干双骨折胫腓骨干双骨折胫腓骨干双骨折：：腓骨的骨折线常较胫骨腓骨的骨折线常较胫骨腓骨的骨折线常较胫骨腓骨的骨折线常较胫骨 骨折线高骨折线高骨折线高骨折线高2.2.2.2.单纯胫骨干骨折单纯胫骨干骨折单纯胫骨干骨折单纯胫骨干骨折3.3.3.3.单纯腓骨干骨折单纯腓骨干骨折单纯腓骨干骨折单纯腓骨干骨折按骨折部位按骨折部位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类1.1.1.1.横骨折横骨折横骨折横骨折2.2.2.2.短斜骨折短斜骨折短斜骨折短斜骨折3.3.3.3.粉碎骨折粉碎骨折粉碎骨折粉碎骨折4.4.4.4.长斜骨折长斜骨折长斜骨折长斜骨折5.5.5.5.螺旋骨折螺旋骨折螺旋骨折螺旋骨折按骨折线按骨折线 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类胫胫骨骨下下胫胫骨骨下下1 1/ /3 31 1/ /3 3螺螺旋旋骨骨折折合合并并后后踝踝骨骨折折螺螺旋旋骨骨折折合合并并后后踝踝骨骨折折特殊类型特殊类型损损伤伤机机制制正正常常胫胫腓腓骨骨 胫骨下胫骨下1/31/31/31/3螺旋形骨螺旋形骨折经折经力的传导，多合并后踝骨折。

力的传导，多合并后踝骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗 根据骨折稳定与否、骨折端移位程度以及根据骨折稳定与否、骨折端移位程度以及根据骨折稳定与否、骨折端移位程度以及根据骨折稳定与否、骨折端移位程度以及骨折是否为开放性等因素选择不同的治疗方法骨折是否为开放性等因素选择不同的治疗方法骨折是否为开放性等因素选择不同的治疗方法骨折是否为开放性等因素选择不同的治疗方法 复位：复位：复位：复位：手法复位、牵引复位或切开复位手法复位、牵引复位或切开复位手法复位、牵引复位或切开复位手法复位、牵引复位或切开复位 固定固定固定固定 功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼外固定：小夹板、石膏、外固定支架外固定：小夹板、石膏、外固定支架外固定：小夹板、石膏、外固定支架外固定：小夹板、石膏、外固定支架内固定：钢板螺钉或髓内钉等内固定：钢板螺钉或髓内钉等内固定：钢板螺钉或髓内钉等内固定：钢板螺钉或髓内钉等 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗髓内钉髓内钉髓内钉髓内钉钢板螺钉钢板螺钉钢板螺钉钢板螺钉 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要　　踝关节由胫骨　　踝关节由胫骨远端、腓骨远端和远端、腓骨远端和距骨体构成。

距骨体构成胫骨胫骨胫骨胫骨距骨距骨距骨距骨腓骨腓骨腓骨腓骨 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病因因与与分分型型多由间接暴力（踝跖屈时扭伤）引起，占成人骨折的多由间接暴力（踝跖屈时扭伤）引起，占成人骨折的6.8%6.8% 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病因因与与分分型型 分型较多，分型较多，Danis-WeberDanis-Weber和和Lange-HansonLange-Hanson分类方法结分类方法结合，有利于临床应用合，有利于临床应用 ⅠⅠ型内翻内收型型内翻内收型 Ⅱ Ⅱ型分两个亚型：型分两个亚型： ① ①外翻外展型外翻外展型 ② ②内翻外旋型内翻外旋型 Ⅲ Ⅲ型外翻外旋型型外翻外旋型 IV IV型垂直压缩型型垂直压缩型（（PilonPilon骨折）骨折）IVIV型型※※图图中中1、、2、、3、、4数数字字系系指指伤伤力力发发生生的的顺顺序序 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断1.1.踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻 畸形，活动障碍畸形，活动障碍。

2.2.检查可在骨折处扪到局限性压痛检查可在骨折处扪到局限性压痛3.3.踝关节正位、侧位踝关节正位、侧位 X X线摄片可明确线摄片可明确 骨折的部位、类型、移位方向骨折的部位、类型、移位方向4.4.对对ⅢⅢ型骨折，需检查腓骨全长，若型骨折，需检查腓骨全长，若 腓骨近端有压痛，应补充摄腓骨近端有压痛，应补充摄 X X线片，线片， 以明确腓骨近端有无骨折以明确腓骨近端有无骨折踝关节骨折踝关节骨折踝关节骨折踝关节骨折（（（（ⅢⅢⅢⅢ型）型）型）型） 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗 ⅠⅠ型型骨折为双踝骨折一般均应行切开复位，螺骨折为双踝骨折一般均应行切开复位，螺钉、钢板内固定钉、钢板内固定 ⅡⅡ型型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定影响胫骨钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定影响胫骨1/41/4～～1/31/3关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支撑钢板内固定撑钢板内固定　　　　 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗 ⅢⅢ型型骨折除了需对内踝行切开复位内固定外，骨折除了需对内踝行切开复位内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要措施。

是保证胫腓下端稳定性的重要措施 ⅣⅣ型型骨折多需切开复位内固定或外固定架固定，骨折多需切开复位内固定或外固定架固定，并应将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松并应将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松质骨或人工骨充填质骨或人工骨充填　　　　 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗双踝骨折双踝骨折X X线片线片钢板螺钉＋空心螺钉内固定钢板螺钉＋空心螺钉内固定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗三叶草钢板固定三叶草钢板固定PilonPilon骨折骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要三组韧带：三组韧带：内侧副韧带（三角韧带）内侧副韧带（三角韧带）外侧副韧带外侧副韧带下胫腓韧带（胫腓横韧下胫腓韧带（胫腓横韧 带前后各带前后各1 1条）条） 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损损伤伤机机制制 踝关节处于跖屈位，遭踝关节处于跖屈位，遭受内翻或外翻暴力时，使踝受内翻或外翻暴力时，使踝部韧带过度牵拉。

部韧带过度牵拉1 1））内翻暴力致外侧韧带损伤内翻暴力致外侧韧带损伤 （（2 2））外翻暴力致内侧韧带损伤外翻暴力致内侧韧带损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现疼痛（活动时加重）、肿胀、踝关节活动受限疼痛（活动时加重）、肿胀、踝关节活动受限治治疗疗1.1.急性损伤立即冷敷急性损伤立即冷敷2.482.48小时后可局部理疗小时后可局部理疗3.3.韧带部分损伤或松弛者，外固定韧带部分损伤或松弛者，外固定2 2～～3 3周4.4.韧带断裂合并关节不稳或撕脱骨折者，外固定韧带断裂合并关节不稳或撕脱骨折者，外固定4 4～～6 6周5.5.骨折片入关节者，切开复位内固定，同时修复韧带骨折片入关节者，切开复位内固定，同时修复韧带 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要跟腱跟腱：：腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并而成的粗而坚腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并而成的粗而坚 强的肌腱，止于跟骨结节后方强的肌腱，止于跟骨结节后方跟跟 腱腱 断断 裂裂跟跟 腱腱 断断 裂裂 病病 因因1.1.直接暴力直接暴力————重物打击重物打击2.2.间接暴力间接暴力————小腿三头肌剧烈收缩小腿三头肌剧烈收缩3.3.锐器割伤锐器割伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现1.1.在受伤时，可能听到跟腱断裂的响声。

在受伤时，可能听到跟腱断裂的响声2.2.立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提 跟3.3.跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感4.4.超声检查可探到跟腱损伤的部位、类型超声检查可探到跟腱损伤的部位、类型 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗1.1.闭合性部分断裂闭合性部分断裂————石膏靴固石膏靴固 定定4 4～～6 6周后，功能锻练周后，功能锻练2.2.完全断裂、开放性损伤及陈旧完全断裂、开放性损伤及陈旧 跟腱完全断裂均需手术治疗跟腱完全断裂均需手术治疗 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤一、跟骨骨折一、跟骨骨折一、跟骨骨折一、跟骨骨折二、跖骨骨折二、跖骨骨折二、跖骨骨折二、跖骨骨折三、趾骨骨折三、趾骨骨折三、趾骨骨折三、趾骨骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解解剖剖概概要要 跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略有弓形。

跟骨后端为足弓的着力点之一跟骨与距骨形有弓形跟骨后端为足弓的着力点之一跟骨与距骨形成距跟关节成距跟关节 由跟骨结节与跟骨后由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前结关节突的连线与跟骨前结节最高点节最高点 - -后关节突连线后关节突连线形成的夹角称为跟骨结节形成的夹角称为跟骨结节关节角（关节角（B Bö öhlerhler角），正角），正常时约为常时约为2525°°～～4040°°B B B Bö ö ö öhlerhlerhlerhler角角角角跟跟 骨骨 骨骨 折折跟跟 骨骨 骨骨 折折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病病 因因多因高处坠落致伤多因高处坠落致伤亦有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸亦有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸跟骨骨折占全身骨折的跟骨骨折占全身骨折的4.0%4.0%，占足部骨折的，占足部骨折的29.8%29.8% 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类根据根据是否影响距下关节分为是否影响距下关节分为1.1.不波及距下关节的跟骨骨折不波及距下关节的跟骨骨折2.2.波及距下关节的跟骨骨折波及距下关节的跟骨骨折。

1 1））前端骨折前端骨折 （（2 2））结节骨折结节骨折 （（3 3））载距突骨折载距突骨折 （（4 4））结节结节“鸟嘴状鸟嘴状”骨骨折折（（1 1））垂直压缩骨折垂直压缩骨折 （（2 2））单纯剪切单纯剪切暴力骨折暴力骨折（（3 3））剪切和挤压暴力骨折剪切和挤压暴力骨折 （（4 4））粉碎骨折粉碎骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分分 类类Sanders CT分型分型ⅠⅠ型骨折型骨折 指无论有几条骨折线，但没有移位指无论有几条骨折线，但没有移位ⅡⅡ型骨折型骨折 指后关节面损伤成两部分的骨折指后关节面损伤成两部分的骨折ⅢⅢ型骨折型骨折 指后关节面损伤分成指后关节面损伤分成3 3个部分的骨折个部分的骨折ⅣⅣ型型骨折骨折 指后关节面损伤分成指后关节面损伤分成4 4个及个及4 4个以上的骨折块，也个以上的骨折块，也 称为四部分关节内骨折，为严重的粉碎性骨折称为四部分关节内骨折，为严重的粉碎性骨折。

第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临临床床表表现现与与诊诊断断伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走检查跟部有局限性压痛，跟骨横部畸形，不能行走检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折踝关节正位、侧位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的类踝关节正位、侧位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的类型、移位程度型、移位程度坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊柱坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导，因此应注意髋部、脊柱的临床症状并及时进行传导，因此应注意髋部、脊柱的临床症状并及时进行X X线摄片检查，以免漏诊线摄片检查，以免漏诊 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗治疗原则治疗原则：是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关：是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关 节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高 度和负重关系度和负重关系。

微创治疗：近年来，采用跟骨后外侧小切口，应用解微创治疗：近年来，采用跟骨后外侧小切口，应用解 剖钢板加压骨栓进行内固定，降低了切口剖钢板加压骨栓进行内固定，降低了切口 皮肤的坏死及感染率，有效地纠正了跟骨皮肤的坏死及感染率，有效地纠正了跟骨 变宽畸形，取得了满意的治疗效果变宽畸形，取得了满意的治疗效果 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治治 疗疗 跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定术术 前前 侧侧 位位术术前前轴轴位位术术 后后 侧侧 位位术术后后轴轴位位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤跖跖 骨骨 骨骨 折折跖跖 骨骨 骨骨 折折 多为直接暴力所致；长多为直接暴力所致；长期慢性损伤可致疲劳骨折期慢性损伤可致疲劳骨折（第（第2 2、、3 3跖骨）跖骨） 跖骨骨折占成人骨折的跖骨骨折占成人骨折的5.1%5.1%，占足部骨折的，占足部骨折的37.5%37.5%。

第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 受伤后足部疼痛、肿胀、受伤后足部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，严重者足部可出皮下瘀斑，严重者足部可出现短缩畸型典型骨折经现短缩畸型典型骨折经 X X线拍片即可确诊线拍片即可确诊 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 因骨折发生部位（跖骨干、颈和基底）和稳定程度因骨折发生部位（跖骨干、颈和基底）和稳定程度不同，选择不同治疗方法不同，选择不同治疗方法石石膏膏外外固固定定钢钢板板螺螺钉钉内内固固定定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤趾趾 骨骨 骨骨 折折趾趾 骨骨 骨骨 折折 多为直接暴力所致（重多为直接暴力所致（重物打击、踢撞硬物等）物打击、踢撞硬物等） 趾骨骨折占成人骨折的趾骨骨折占成人骨折的3.2%3.2%，占足部骨折的，占足部骨折的23.5%23.5% 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 无移位的趾骨骨折不需特别治疗，休息无移位的趾骨骨折不需特别治疗，休息2 2～～3 3周即周即 可行走。

可行走 有移位的单个趾骨骨折，可将邻趾与伤趾用胶布一起有移位的单个趾骨骨折，可将邻趾与伤趾用胶布一起 固定，可早期行走固定，可早期行走 多数趾骨骨折在复位后，用超过足趾远端的石膏托固多数趾骨骨折在复位后，用超过足趾远端的石膏托固 定定2 2～～3 3周即可进行功能训练周即可进行功能训练 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤。