枕寰枢复合关节疾病推拿治疗课件说课材料.ppt

第五讲 枕寰枢复合关节疾病推拿治疗n枕寰枢复合关节，起着连接颈椎与颅骨的作用作为头颅运动的基础和平台，枕寰枢复合关节的位移必然要对人体视觉和平衡觉产生重要的影响，此外也会对出入枕骨大孔的血管和神经组织造成不良的刺激，影响内环境的稳定，并引起或加重一系列的临床问题 【应用解剖】从解剖上看，寰枕关节和寰枢关节是分属于不同节段的两个运动单元，而从运动生理的角度分析，这两个节段更象是同一生理性关节的不同组成两者之间，既有分工，又有协同，共同参与头颈的功能活动从外形上分析，齿突并不是一个纯粹的圆柱体，而是一向后弯曲的圆柱体齿突的前面圆凸，以适应寰椎前弓内侧关节面；其后缘凹曲，后缘中部尚有一沟槽，容纳寰椎横韧带齿突后向弯曲的圆心位于其后方，是寰枢关节的屈伸运动中心；则成为是寰枢关节的旋转运动中心仔细观察齿突的表面，可见其前后方均有关节软骨覆盖齿突前面与寰椎前弓后缘之间是一个真正的滑膜关节，具有完整的关节囊和关节腔；齿突后面与寰椎横韧带之间为一生理性关节.寰枢后关节由寰椎侧块下面和枢椎上关节突组成枢椎上关节突关节面呈卵圆形，其长轴为前后向圆隆凸起的曲面，可视作圆柱体的一部分；其短轴为左右向圆隆凸起的曲面，外侧较内侧略低。

w（2）寰枕关节寰枕关节由寰椎侧块的上关节面和枕骨髁所组成，为一球窝关节寰椎侧块上关节面的长轴从前外方斜向后内方，并在前后向向和左右向上具有一圆心朝向颅顶的圆滑内凹，组成寰枕关节的关节窝；枕骨髁下面在前后和左右向上圆隆，组成寰枕关节的关节头事实上，寰枕关节面可想象成一球形界面的一小部分因而，寰枕关节具有完全的三维运动自由度，即绕垂直轴的旋转、绕额状轴的屈伸和绕矢状轴的侧屈运动2. 韧带连接（1）连接枢椎齿突和椎体的韧带 维持枕寰枢复合关节稳定性的最重要韧带结构都与枢椎齿突有关寰椎横韧带附着于寰椎侧块内缘的骨性结节上，并卡于齿突后方中部的沟槽中，将齿突牢牢地约束于寰椎管的前半部分；从寰椎横韧带的上下部还发出附着于枕骨下缘的横- 枕韧带和附着于枢椎椎体的横-枢韧带寰椎横韧带、横-枕韧带和横-枢韧带合称“十字”韧带，是维护寰枢椎之间稳定性的主要韧带从齿突的顶端发出齿突顶韧带，非常短而厚，从连接到到枕骨基底部；齿突翼状韧带，从齿突顶端走向枕骨髁内缘齿突顶韧带和翼状韧带是维护枕寰枢复合关节的主要韧带结构 枕枢内侧韧带，为十字韧带的后部的延续，从枕骨基底部走向枢椎椎体，其外缘延续为枕枢外侧韧带 后纵韧带，其上部为枕枢韧带加强，位于枕枢韧带后面，其下部一直连接到到骶管底部。

2）连接寰椎前弓和枢椎椎体前面的韧带 寰枕前膜，位于齿突顶韧带的前面，分为前后两股，连接枕骨底面和寰椎前弓前面；寰枢前韧带，为寰枕前膜的下方延续这样，容纳寰齿关节的纤维脂肪间隙被后方的齿突及其顶韧带，前方的寰枕前膜和寰枢前韧带所约束 前纵韧带，位于以上所有韧带的前面，起于枕骨基底部下面，不作任何附着地跨过寰椎前弓，再紧密地附着于枢椎椎体的下方从此前纵韧带与每一椎体前面及每一椎间盘均有紧密的附着 （3）连接寰椎后弓和枢椎棘突、后关节突的韧带寰枕后膜，从枕骨大孔后缘于寰椎后弓的上缘，等同于寰枕间的黄韧带；寰枢后韧带，为寰椎后膜的延续，从寰椎后弓连接枢椎椎板，等同于寰枢间隙的黄韧带寰枕关节囊韧带，加强寰枕关节；寰枕侧副韧带，位于寰枕关节囊韧带的外侧，连接枕骨髁外侧和寰椎侧块下面枕枢后韧带，为枕枢外侧韧带的延续，连接枕股髁和枢椎横突，以加强寰枕后膜和寰枢后韧带 项韧带，逐个连接所有颈椎的棘突，包括枢椎和寰椎，相当于胸腰椎的棘间韧带后颈韧带，为一厚纤维束，类似于棘上韧带，在后正中线附着于枕骨鳞部，并将颈肌分为左右两部分 关节囊韧带，连接C2、C3关节突，起着加强后关节囊的作用3. 血管与神经寰椎横韧带的后面容纳脊髓，当寰椎关节失稳时，齿装突向后移位，就要压迫脊髓。

枕下神经还与第2颈神经后支的内侧支枕大神经相连，又与第1、第3颈神经后支的内侧支联结成颈后神经丛故沟环所致的神经剂惹症状，可出现颅顶头皮痛和颈枕部疼痛 寰椎后弓上面上关节突后下方有一沟，容纳椎动脉通过，称为椎动脉沟椎动脉枕段从寰椎横突孔上方穿出向后绕过侧块转向内行，与第 l颈神经的后支枕下神经结伴而性，沿椎动脉沟再转向前方，再上升进入枕骨大孔其间迂曲弯行，容易因上颈椎退变及错位的影响而被压迫或塌陷椎动脉在穿越致密而缺乏弹性的寰枕后膜进入枕骨大孔时，被这一非常坚韧的纤维性环包绕，相当于被刀口切割因而当颈部后伸伴有旋转时椎动脉可被此纤维环压迫闭塞部分人群自上关节突后缘至后弓，有一骨桥正骨斜架在椎动脉沟上方，呈环状，即为椎动脉沟环,称后小桥 如另有一骨桥从上关节突后13外侧起，止于寰椎横突上面，称外小桥在椎动脉沟外侧部围成沟环椎动脉和枕下神经通过寰椎后弓上的椎动脉沟时，必须钻过后小桥形成的沟环，易受到激惹，而发生椎基底动脉供血不足症状和枕下神经痛颈内动脉从颈总动脉分出后，紧贴在上颈椎横突的前方上行，进入颅内颈内动脉也会受到颈椎退变及颈椎剧烈运动而受挤压 4枕下肌、枕下三角 枕下肌群为头上、下斜肌和头大、小直肌，为头部后伸和旋转的主要肌群；枕下三角由头上、下斜肌，头大直肌和寰椎后弓围成，其浅面覆盖的半棘肌、头长肌。

椎下肌群和枕下三角由枕动脉供血，受枕下神经和颈枕神经丛支配，该区还有丰富的纤维和脂肪组织 某些病例的枕后肌肉-骨骼静脉丛可能显著充血肿胀，以致充满枕下三角的深部、【运动生理】1. 枕寰枢复合关节的屈伸运动（1）寰枕关节的屈伸运动当头颈开始前屈时（即点头运动），枕骨髁逐渐在寰椎侧块上向后上方进行旋转，同时枕骨后下缘与寰椎后弓的距离越来越远；随着寰枕后膜越来越高的牵拉张力，带动寰枢后弓向上移动，使寰枢关节也逐渐前屈寰枕关节的后伸运动则正好相反，枕骨髁逐渐在寰椎侧块上向前上方进行旋转，同时枕骨前下缘与寰椎前弓的距离越来越远；并随着寰枕前膜和前纵韧带越来越高的牵拉张力，带动寰枢后弓向上移动，使寰枢关节也逐渐后伸 如果把寰枢关节的屈伸运动设想成脊柱下位运动节段相同运动方式，即寰椎侧块的下关节面在枢椎上关节突上作单纯滚动的运动形式，则两关节面接触点将逐渐移向前方或后方，同时寰齿间隙也将同步出现上缘张开或下缘张开然而临床X线侧位片检查在正常人的寰齿关节影像上并未发现寰齿间隙的这一运动变化因而要研究寰枢关节运动特点时，必须考虑到寰齿关节的影响，即齿突的形状和寰椎横韧带的约束作用对寰枢关节的限制实际上，寰枢关节的屈伸运动中心与寰枢后关节并无关系，而是形态位于齿突中心的附近。

前已述及，齿突的形态是具有向后弯曲的圆柱体当寰枢关节前屈时，寰椎前弓沿着齿突前弧向下滑动，同时寰椎横韧带作则沿着齿突的后弧向上滑动，后伸时则反向移动作为寰齿关节这一运动方式的空间共轭运动结果，寰椎侧块下关节面在枢椎上关节突关节面上的运动类似与股骨髁在胫骨平台上的运动，既有滚动，又有滑动的2.枕寰枢复合关节的侧屈运动侧屈运动只发生于寰枕关节由于寰枢后关节特定的外“八”字形骨性解剖结构，当头颈进行侧屈运动时，寰枕关节并不出现任何侧屈移动图 是枕寰枢复合关节的额状切面，显示头颈向左侧屈时，左侧枕骨髁在寰椎侧块上关节面上向内滑动，而右侧枕骨髁在向外侧滑动寰枕关节侧屈的限制因素是对侧的寰枕关节侧副韧带，侧屈所产生的顶韧带和翼状韧带张力的迅速增高使枕骨髁在远离齿突时即停止了向内滑动随后随着右侧迅速增高的枕枢外侧韧带张力，带动颈2、3节段出现侧屈运动3.枕寰枢复合关节的旋转运动w（1）寰枢关节的旋转运动w枕寰枢复合关节的旋转运动主要发生在寰枢关节，单一寰枢关节可产生47渡旋转幅度，几乎占整个颈椎旋转幅度的一半当头颈开始向左侧旋转时，齿突作为轴心保持不动，而由寰椎前弓和横韧带组成的骨纤维性外环则环绕齿突作逆时针方向转动，同时寰椎左侧侧块后移而右侧侧块前移，使左侧关节囊松弛而右侧关节囊紧张。

由于枢椎上关节突的关节面在前后向上隆凸，因而寰枢后关节的旋转移动并非在平面上进行的，而是在一个前后低而中心高的曲面上进行的，当寰椎从其中立位旋转到极限位时，寰椎侧块下关节面将后下降23mm从这一过程分析可以看出，寰枢椎之间的旋转运动轨迹呈一螺旋型2）寰枕关节的旋转运动寰枕关节的旋转运动可看作是寰枢节段旋转运动的延续，当寰椎向左转动到极限位后，若旋转动力较大，头颈运动的惯性必然驱使枕骨髁在寰椎上关节面上继续向左旋转运动然而，由于寰枕侧副韧带的存在，发生在寰枕节段的旋转运动就不象寰枢关节那样单纯了仍以头颈向左旋转为例左侧枕骨髁在寰椎侧块上向后滑动，而右侧枕骨髁则向前滑动，由此引起右侧寰枕侧副韧带和齿突翼状韧带的紧张，牵拉右侧枕骨髁向内侧滑动 23mm，出现向右侧侧屈的共轭运动 【临床意义】寰枢关节旋转时，影响最大的是重要结构是椎动脉旋转侧的寰椎侧块相对枢椎横突向后运动，对侧的寰椎侧块相对枢椎横突向前运动，造成对侧椎动脉上段的机械压迫因椎动脉从枢椎横突孔到进入枕骨大孔的狭小区间内存在连续的多个弯曲，椎动脉上段受牵拉后必然造成管腔的塌陷 故颈椎旋转一旦超过45后，其对侧椎动脉血流逐渐减少，直至完全阻断。

幸运的是，椎基底动脉具有完善的侧支循环代偿能力，在两侧椎动脉管径正常的情况下，一侧血流阻断并不会造成急性脑缺血而在椎动脉本身或动脉周围已经存在病变的情况下，如动脉粥样硬化、血管瘤、第六第五颈椎钩椎关节骨质增生对椎动脉行程压迫等，对侧椎动脉不能完全补偿，才会引起急性脑缺血的发作除了椎动脉以外，颈内动脉也会受到颈椎旋转运动的影响颈内动脉紧贴着寰椎侧块和枢椎横突的前缘上升，进入颅内急剧的颈椎旋转，因寰椎侧块的急速前移而压迫颈内动脉，引起颈内动脉支配区的急性血供不足颈部慢性炎症，如慢性咽喉炎、颈动脉炎等使颈动脉鞘与周围组织相互粘连，降低了颈内动脉的顺应性和活动度，将提高颈椎旋转运动对颈内动脉机械压迫的发生几率第一节 枕寰枢复合关节微调手法一.坐位寰枕关节前屈微调手法 患者坐位，颈部肌肉放松医者站于其背后，两手拇指伸直，余手指则半握成空拳；以两手拇指桡侧缘自后向前抵住患者颞骨乳突后缘，虎口托住患者下颌支，屈曲的食中指自前向后抵住两侧寰椎横突前方 第一节 枕寰枢复合关节微调手法一.坐位寰枕关节前屈微调手法 医者两手协调地将患者头颈向上提托片刻，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然快速前屈患者头颈510,同时拇指向上推冲颞枕骨，食中指向后顶推寰椎横突，即可整复寰枕关节。

二. 坐位上颈椎旋转微调手法 【姿势】 患者坐于凳上，颈部肌肉放松医者站于其背后，以一侧拇指顶住患者错位颈椎骨对侧（棘突偏歪侧的对侧）后凸之关节突内下侧，另一侧手掌托住患者患侧下颌支及颞枕骨下缘动作】 医者托患者头颈部之手先将其向上提托，在对患者头颈施加纵向拔伸力量下引导患者头颈向患侧旋转10左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大头颈旋转运动幅度35,拇指同时向上、向外推冲关节突，即可整复 【临床应用】 适用于整复寰枕关节及寰枢关节旋转型错位及颈2、3节段旋转型错位三.侧卧位上颈椎“十”字交叉旋转微调手法【姿势】 患者侧卧于治疗床上，棘突偏凸侧朝上，颈部肌肉放松医者站于其背后，以一侧拇指自上而下顶住患者错位颈椎偏凸之棘突，另一手拇指自后向前抵住上一椎之同侧下关节突，两拇指成“十”字形垂直交叉关系动作】 医者两拇指分别按压棘突向下，关节突向前移动，使错位节段被动旋转5左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大拇指顶推力量，扩大节段旋转运动幅度35,即可整复 侧卧位上颈椎前后交错旋转微调手法【姿势】 患者侧卧于治疗床上，棘突偏凸侧朝上，颈部肌肉放松。

医者站于其头端，以一侧拇指自前向后顶住患者错位颈椎凸起之横突前结节，另一手拇指自后向前顶推下一椎（上一椎亦可）之同侧横突后结节，两拇指成前后相对剪切交错关系动作】 医者两拇指分别顶推组成同一活动节段的相邻颈椎横突，使错位椎骨被动旋转5左右；觉患者颈部肌肉放。