2022急性心衰的急诊管理.docx

2022急性心衰的急诊管理（全文）AHF的病因和诱因有哪些?a急性冠脉综合征（ACS ）;A严重心律失常（心动过速如房颤、室速等,心动过缓）；A高血压急症;A急性感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等）或脓毒症;A钠盐过量摄入,过多或过快输注液体;A原发性心肌病;A瓣膜性心脏病（风湿性、退行性等）；A急性中毒（酒精、一氧化碳、化学毒物等）；A药物（如非苗体类抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药、具心脏毒性 的化疗药等）；»慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD ）;A肺栓塞;A先天性心脏病;A妊娠和围生期心肌病;A交感神经张カ增高,应激性心肌病;A心包压塞;A代谢/激素水平变化（如淀粉样心肌病、甲状腺功能亢进或减退、糖尿 病及酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全等）；A严重贫血;A急性肾损伤/慢性肾脏病;A外科手术或围手术期并发症;»急性机械性损伤:ACS并发心脏破裂（游离壁破裂、室间隔穿孔、腱 索断裂或乳头肌急性功能不全）、胸部外伤、心脏介人、急性原发性 或继发于感染性心内膜炎的瓣膜关闭不全、主动脉夹层AHF的临床表现有哪些?AHF的临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血、以及低心排血量和组 织器官低灌注为特征,严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。

①肺淤血/肺水肿的症状和体征:端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳 嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、发组、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2 亢进、S3和/或S4奔马律②体循环淤血的症状和体征:颈静脉充盈或怒张、外周水肿（双侧）、 肝淤血（肿大伴压痛）、肝ー颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、 胸腔或腹腔积液③低心排血量与组织器官低灌注的表现:低血压（收缩压＜90 mmHg ）、 四肢皮肤湿冷、少尿［尿量＜0.5 m以（kg.h）］、意识模糊、头晕、血乳 酸升高、肝功能异常、血肌酎水平增长と1倍或肾小球滤过率下降＞ 50% 需注意,低灌注常伴有低血压,但不等同于低血压④心源性休克:主要表现为:没有低血容量存在的情况下,收缩压＜90 mmHg持续＞30 min、或需要血管收缩药才能维持收缩压＞90 mmHg ; 存在肺淤血或左室充盈压升高（肺毛细血管楔压と!8 mmHg ）,心 脏指数显著降低［CI ＜ 2.2L/（min-m2）］;同时伴有至少ー个组织器官 低灌注的表现,如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高等⑤呼吸衰竭:由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障 碍,引起动脉血氧分压（PaO2）降低,标准大气压下静息呼吸空气时 PaO2＜60 mmHg,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaC〇2 ）增高 （＞ 50 mmHg ）而出现ー系列病理生理紊乱的临床综合征。

急性失 代偿心力衰竭（ADHF）发生在既往有明确心衰病史的患者中,常呈 渐进性起病,表现原有肺淤血、体循环淤血甚或组织器官低灌注的恶 化或加重;新发的急性左心衰竭主要表现急性肺淤血、甚至肺水肿,伴 或不伴有组织器官低灌注;急性右心衰竭主要表现低心排血量与组织 器官低灌注、以及体循环淤血AHF该如何进行初始评估与紧急处理?不论是院前阶段、还是直接入急诊的疑似AHF患者,首次医疗接触 （FMC）时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸（包括气道）和意识 状态,并给予必要的支持治疗院前阶段积极采取下列措施可能带来早期获益:①完善心电图,检测 血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白I/T ,无创监测脉搏血氧饱和度（Sp〇2 ）、 血压、呼吸频率及连续心电监测等②若SpO2< 90%,应及时给予常规氧疗如鼻导管或面罩吸氧,对于呼 吸困难明显的患者除非禁忌证可尽早使用无创正压通气治疗、或经鼻 高流量湿化氧疗,必要时可考虑气管插管行有创通气支持③建立静脉通路,若需要应用升压药物,可首选去甲肾上腺素,也可 酌情使用多巴胺、间羟胺,维持循环基本稳定;亦或根据患者高血压 和/或淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用④尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和/或重症监护治疗病房QCU） 的大中型医院或区域医疗中心。

在急诊科循环和/或呼吸评估与支持基 本稳定的同时,尽快采取综合措施迅速识别出AHF的致命性病因以及 促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS : acute coronary syndrome;高血压急症:hypertension emergency、严重心律失常: arrhythmia,急性机械性损伤:acute mechanical cause, 急性肺 栓塞:pulmonary embolism;急性感染:infection;心包压塞: tamponade等,简称CHAMPIT ）,给予相应紧急处理院前和急 诊科对于AHF患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的"救命一治病"思维与临床实践,如图L图1 AHF患者初始评估和紧急处置流程推荐意见a首次医疗接触（FMC ）即应启动评估、诊断（如心电图、血浆利钠 肽检测）与无创监测（I , C ）;a低氧血症患者给予吸氧,呼吸困难明显者除非禁忌证可应用无创正 压通气治疗（I , B ）;A建立静脉通路,根据患者血压、肺淤血等情况使用血管活性（扩张 或收缩）药和/或利尿剂,维持循环基本稳定（I , C ）；A尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和/或ICU的大中型医院或区 域医疗中心（1,0;a迅速识别出AHF的致命性病因及促使心功能恶化的各种可逆性因素 （如ACS、高血压急症、严重心律失常、急性肺栓塞、急性机械性损伤、急性感染、心包压塞等）,并紧急处理（I , C ）。

如何逬行AHF诊断和逬ー步综合评估?AHF的最初诊断（疑诊）大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的早评估、早诊断、早治疗可以明显改善预后AAHF的诊断应具备3个要素:心衰的病因或诱因、新发生或恶化 的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高（ ＞诊断的界值）（I ,C）;a仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性诱因 （I , C）;A全面评估肺淤血、体循环淤血和/或组织器官低灌注的表现I,C）； a常规进行血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP ）检查,辅助AHF诊断, 并有助于病情严重程度和预后的评估（I , A）;aBNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当（I ,A）;a常规检查心肌肌钙蛋白I/T （或高敏肌钙蛋白I/T ） （ I , A ）;a常规心电图、胸部X线检查（I ,C）;a常规动脉血气分析,明确呼吸衰竭诊断（I , C ）;a尽早（24〜48 h内）行超声心动图检查,明确心脏结构、运动与功 能（I , B ）;»肺超声检查对于诊断AHF以及监测肺淤血/水肿、评价病情变化有 重要价值（I , A ）;A常规实验室检查（全血细胞计数,乳酸、电解质、肌酊、尿素氮、 转氨酶、胆红素等）,综合评估病情（I , c ）;A检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2 ）有助于评估不良预后 （na, B）;a 酌情检查 PCT, D一二聚体,T3、T4、TSH 等（Ua , C ）;a酌情行冠状动脉造影（可疑ACS时）、肺动脉CT成像（可疑肺栓 塞时）（Ha, C）。

AHF的临床分型及分级 除新发AHF和ADHF两大临床类型外,还可依据AHF患者的临床表 现、血流动力学特征等进行AHF临床分型与分级,以利于临床医师进 行恰当的病情评估和制定个体化治疗方案1 ）根据干湿和组织器官灌注情况的临床表现分型根据是否存在肺/ 体循环淤血（干湿）和组织器官低灌注（暖冷）的临床表现,快速地 将AHF分为四型（见表1 ）,其中以暖而湿型最常见表1 AHF临 床分型分型 组织低灌注 肺ノ体循环淤血暖而干型 ー暖而湿型 ー冷而干型 +冷而湿型 +++（2）根据患者的收缩压分型根据患者的收缩压可快速将AHF分为3种情况，有利于初步确定血 管扩张剂的应用与否以及评估近期预后大多数的AHF患者表现为收 缩压正常（90~140 mmHg ）或收缩压升高（＞ 140 mmHg ;高血压 性AHF ）,这部分患者的近期预后多较好,只有少数（＜10%）表现为 收缩压降低（く 90 mmHg ;低血压性AHF）,后者应避免使用血管扩张 剂,且多与预后不良相关3 ）依据左室射血分数（LVEF ）分型心衰可分为LVEF降低（＜ 40%）的心衰（HFrEF ）、LVEF保留（50% ）的心衰（HFpEF ）以及LVEF 轻度降低（40%~49% ）的心衰（HFmrEF ）。

假如基线LVEF＜40% , 再次测量时＞40% ,且较基线水平提高!0% ,称为射血分数改善的心 衰（HFimpEF ） 〇一般来说,HFrEF多指传统意义上的收缩性心衰,提示可能是正性肌 カ药使用的适应证与HFpEF患者相比,HFmrEF患者可从神经内 分泌抑制治疗中获益,随访过程中有半数左右患者LVEF可能改 善＞50%HFimpEF是HFrEF患者治疗与随访过程中的诊断,可能 属于HFrEF的ー种亚型,其临床结局相对较好4） Killip 分级AMI出现AHF可应用Killip分级,其与患者的近期病死率相关,见表2近期病死率（％）617表2 AMI的Killip分级分级表现I级无明显心功能损害,肺部无啰音II级轻~中度心衰,肺部啰音和S3奔马律,及X线肺淤血III级重度心衰,肺啰音超过两肺野的50%, X线肺水肿38IV级心源性休克,伴或不伴肺水肿 81推荐意见>AHF的"冷暖湿干”临床分型简洁,与血流动力学相对应,便于快速评估病情、指导治疗和判断预后（I , C ）;A根据不同收缩压的AHF临床分型有利于急诊确定血管扩张剂治疗和 初步评估预后I , C ）;»根据1VEF的AHF临床分型有助于评价心衰机制,指导正性肌力药 物的应用（Ua , C）。

AHF患者该如何进行监测与持续评估?A严密监测患者的生命体征和Sp〇2、肾功能、电解质等,反复评估患 者的淤血证据和容量状态（I ,C ）;A血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能 恶化机制不明的患者可尽早使用有创血流动力学监测（Ua , B ）;a中心静脉压可不作为常规监测（Ub , B ）该如何治疗AHF?AHF治疗目标依据病情的不同阶段而不同早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维 护重要器官灌注和功能为主,后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病 因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞,病情趋稳定后优化治疗 方案,制定随访计划,改善远期预后AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极 去除诱因以及治疗原发病因AHF危及生命,对疑诊AHF的患者,在 完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗1 ) 一般处理一般性处理包括无创性多功能心电监测、建立静脉通 路、以及必要的病情告知与患方的知情同意等允许患者采取最舒适 的体位急性肺水肿(淤血)患者通常取端坐位,两下肢下垂,保持 此体位10-20 min后,可使肺血容量降低约25%若患者出现组织 器官低灌注表现,应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。

2)氧疗与呼吸支持a氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症(SaO2<90%或PaO2<60 mmHg )的患者(I , C);A当常规氧疗(鼻导管和面罩)效果不满意时,除外禁忌证应尽早使 用无创正压通气(NIPPV ) , ( I , A);a有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的轻〜中度低氧型呼吸衰 竭患者可应用经鼻高流量湿化氧疗(HFNC ) , ( Ha , B);a经积极治疗后病情仍持续。