眼耳鼻喉手术的麻醉.ppt

第 21章眼耳鼻喉手术的麻醉,第一节 眼科手术的麻醉 Anesthesia of 0phthalmic,一.特点和对麻醉的要求,Intraocular pressure (IOP),normally ranges ：10～21mmHg IOP波动的危害： 升高：干扰眼内血供 角膜代谢 视网膜血流减少 角膜混浊 降低：视网膜脱离 玻璃体出血,,Anaesthetic factors increasing 高血压 二氧化碳蓄积 气管插管反应 呕吐 咳嗽 屏气 麻醉药（SCC ,KTM),,Anaesthetic factors decreasing 过度通气 低温 神经阻滞药 多数的麻醉药 非去极化肌松药 甘露醇 （review ICP),oculocardiac reflex, OCR,眼心反射 是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱oculocardiac reflex, OCR,起因：压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌 病人焦虑，全麻过浅，缺氧，高CO2 经过：神经-迷走神经反射 传入支为三叉神经的睫状长、短神经; 传出支为迷走神经心支和心内神经节 。

结果：心动过缓或心律紊乱,Prevention and treatment,术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对年长者则不明显； 球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射； 当出现眼心反射时应暂停手术刺激； 加深麻醉； 静注阿托品，如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注二.麻醉前准备和麻醉前用药,（一）麻醉前访视与准备 围绕医学－生物－心理学进行： 心理学准备： 特殊部位－－眼（视力障碍，怕暗） 特殊年龄－－老年人多虑－－解释 小儿不合作－－哄骗 《扮亲法对学龄前儿童术前合作程度的影响》 《扮亲法对学龄前儿童术前应激反应的影响》,,生物学： 高半胱氨基酸尿 Marfan氏综合症 Halleman-Strieff综合症 小儿先天性疾病,,医学： （整体观念） 其他疾病眼部的一种表现形式： 眼肌型重症肌无力 脑瘤的阵发性视物不清 血液病的结膜出血 甲亢 糖尿病,,内科疾病的调整： 呼吸系统 循环系统 内分泌系统,,注意眼科用药的全身作用： 缩瞳药－毛果芸香碱－心动过缓，分泌物增加 抗胆碱酯酶药－新斯的明－延长琥珀胆碱肌松时间，并可抑制酯类局麻药代谢，易发生毒性反应 抑制房水生成药－乙酰唑胺（Diamox－低血钾和代谢性酸中毒,,（二）麻醉前用药－麻醉过程平稳 1.镇静 2.镇痛 3.减少并发症（呼吸系统） 4.预防中毒 5.IOP稳定,三.麻醉选择,（一）局部麻醉 适应症： 成年人外眼手术和简单的内眼手术 方 法：表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞,,优点：对眼内压影响小 术后恶心呕吐少 缺点：球后出血 注射到眼内 心律失常,,（二）全身麻醉 药物选择 镇痛药 镇静药 肌松药 其他心血管药物的影响,四.麻醉操作及注意事项,1.呼吸道畅通 2.减轻围术期的IOP波动 3.氧化亚氮对眼内压的影响 4.眼内用药对全身的影响,眼科麻醉进展,1. 喉罩通气在眼科麻醉中的应用 不需要术中使用肌松剂控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全。

气管内插管操作刺激较大,,2. 监测下麻醉管理(MAC)与镇静术在眼科麻醉中的应用 相当一部分手术可在局麻下完成局部麻醉虽可完成手术，但不能消除病人的恐惧和焦虑镇静术的特点 ①可与病人保持语言交流； ②遗忘，消除焦虑； ③止痛 镇静术的要求 镇静止痛术给药必须是渐进性的，在病人舒适和安全之间获得一个满意的平衡点 3. 吸入麻醉诱导，经喉罩辅助呼吸用于婴幼儿眼科手术麻醉 婴儿外周静脉穿刺和固定较困难,第二节 耳鼻咽喉科手术麻醉,一.特点和对麻醉的要求,1.麻醉和手术医师需共用一个通气道 2.病变累及气道影响气道通畅 3.气管拔管 4.诱发心律失常 5.中耳压力改变,二.麻醉前访视和麻醉前用药,1.麻醉前访视 一般访视内容 特殊访视内容 困难气道（airway difficult）程度估计,,2.麻醉前用药－麻醉过程平稳 镇静 镇痛 减少并发症,三.麻醉选择,局部麻醉 适应症：时间短，操作简单，病人合作手术 表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉全身麻醉 常选用气管内麻醉 为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常 控制性降压的应用,四.麻醉操作及注意事项,1.喷射通气在气道内手术的应用 支气管镜检查和异物取出术 喉显微手术 －－声带息肉 高频喷射通气常用频率为60～120次/分 驱动压于成年人控制呼吸时0.8～1.2kg/cm2，辅助呼吸时0.5～0.6kg/cm2，儿童控制呼吸时0.6～1.0kg/cm2，辅助呼吸时0.3～0.5kg/cm2 吸呼比为1：2。

2.控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用 可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症 常用药物为硝普钠如吸入麻醉维持，可选用异氟醚，有浓度依赖性降压作用，可与硝普钠合用，减少硝普钠用量五.耳鼻喉科常见手术的麻醉处理,1.耳科手术麻醉 氧化亚氮应控制在50％，防治鼓室压力过高 保持自主呼吸，便于观测面神经状态 防治术后呕吐2.鼻腔及副鼻窦手术的麻醉 控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰 术中常用肾上腺素棉片止血，注意对心血管系统影响 术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血待清醒后拔除气管导管，确保经口呼吸通畅 氯胺酮-咪唑安定镇静止痛换药术 静注咪唑安定0.03mg/kg，3min后静注氯胺酮0.3mg/kg,,3.扁桃腺摘除术 病人多为儿童，挤切法速度快，但痛刺激较强，病人难免恐惧 氯胺酮0.2～0.3mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用，注药前2min先注枢丹4mg可预防恶心呕吐术中应注意不要抑制保护性反射，术后不影响进食冷饮4.全喉或部分喉切除术麻醉 喉切除创伤大，范围广，刺激强 困难插管； 术后气管切开的管理,,5.内镜检查及内镜手术 气管异物取出术 咪唑安定0.05～0.07mg/kg，－－－镇静； 芬太尼－2～4μg/kg－－－－－－－镇痛； 氯胺酮－－－－－－－－防止支气管痉挛 利多卡因1mg/kg－－－－－－－抑制呛咳 异丙酚－－－－－－－－麻醉诱导和维持。

6.喉显微激光手术的麻醉 特点：手术时间较短，对咽喉部刺激强，术毕要求尽早清醒 要求： 注意眼睛保护； 安全安应用激光； 防治气道燃烧； 气管导管要求阻燃病例讨论,Case 1,除夕夜一7岁患儿左眼被鞭炮炸伤，急诊入院手术，请做好麻醉医师处理Case 2,患者,男, 75岁, 全喉切除术,如何处理?,Case 3,患儿,男,10岁,拟行扁桃体切除术,如何麻醉处理?,。