以案例分析检验与临床沟通重要性.docx

以案例分析检验与临床沟通重要性以案例分析检验与临床沟通重要性 2019/12/19 [摘要]探讨在临床检验工作中,检验工作者采用形态学的检验方法对患者的病情分析诊断的价值,以及在检验过程中与临床沟通的重要性本文选择日常工作中典型的形态学案例,针对不同发展情况,从检验质量的前、中、后阶段分别进行分析解读通过几个案例的有效处理,论证常规形态学检验的价值及与临床有效沟通的重要性,通过及时与临床(或患者)沟通,避免误诊误治、过度医疗及延误病情最终得出检验与临床及时、有效沟通可提高检验报告质量,提高诊断正确率 [关键词]形态学;检验质量;临床;沟通 医学检验发展迅速,近年来随着仪器自动化程度越来越高,检验质量与效率有了明显提高,可由于检验项目的不断增多、检验临床应用的复杂性等因素,检验与临床的沟通交流越来越少为增强检验与临床的沟通,原卫生部与中国医师协会在专科医师分类中增设了检验医师类别,适应检验医学的快速发展2003年国际标准化组织发布ISO15189,它是科学化、系统化、规范化的管理平台。

2003年《医学实验室———质量和能力的专用要求》中明确指出:“医学实验室除对患者的标本进行各种检测外,还要能提供检测结果的解释,以及在实验室所涵盖内容和范围之内的咨询服务”[1]这就对检验人员提出了更高的要求,培养在检验与临床之间起沟通作用的检验医师势在必行2012年作为北京市首批检验住院医师规范化培训基地,首都医科大学附属友谊医院对检验医师的培养进行了积极探索,推动了检验医师的发展[2]但是,目前仍未有明确的检验医师定位,相应的制度仍不够完善,面临困境形态学检验是临床检验最基本的手段,对于多种疾病的诊断、治疗都有重要意义随着高科技手段在医学检验的广泛应用,很多纯手工检验,如血细胞显微镜计数逐步被自动化仪器所代替但在实际工作中,针对特殊情况或报警,仍需手工镜检进行复核确认及与临床进行有效沟通,而不宜直接发出检测报告作者总结分析如下案例,以探讨检验与临床沟通的重要性 1蚕豆病患儿的紧急救治 1.1患儿,男,2岁6个月,急诊采末梢血时发现患儿皮肤明显黄染,精神不佳、乏力,疑似“蚕豆病”询问患儿基本情况,既往身体健康,现发热,曾就诊于小诊所,考虑感冒,治疗无明显好转现患儿皮肤黄染、乏力进行性加重,遂来本院就诊。

血常规示:RBC1.021012/L,Hb28g/L追问病史,患儿约3d前进食蚕豆制品,立刻查网织红细胞(RET),RET比值13.4%,明显增高,嘱咐患儿家长,持检验结果,紧急办理入院,并叮嘱家长一定告知医生3d前曾进食蚕豆制品经输血治疗等紧急处理,第2天,患儿复查血常规,Hb75g/L,明显好转,继续观察治疗,3d后Hb升至121g/L后完善葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)检查,提示G6PD缺乏,建议必要时完善相关基因检查 1.2分析G6PD 缺乏症是南方地区一种最常见的酶缺陷性溶血性贫血,发病时可因食入蚕豆和某些药物等因素引起急性溶血性贫血,须积极抢救[3]该案例通过细致观察,并与患儿家属交流询问病史,尽快找出了病因,为救治患儿争取了时间 2小女孩“被感染”寄生虫 2.1患儿,女,6岁,大便标本标本外观黄软,量一小勺,无明显异常显微镜下查见大量运动活泼的线虫,怀疑粪类圆线虫立刻查看该患者的其他检验结果,均无异常是否有其他寄生虫感染相关的阳性体征或者检查结果?镜下的虫子该如何报告?作者追问无所获,联系医生无结果;仔细研究这些线虫,加上碘液,头端可见明显口腔,咽部可见两个球状物,生殖原基大,尾端尖细,钩蚴、粪类圆线虫的特征都不符,多方请教老师,查找资料,最终考虑为艾氏小杆线虫[4],其形态特征基本吻合。

该虫主要为自生生活,偶尔寄生人体和动物,若患者没症状,首先考虑污染所致后辗转联系到患者家属,得知孩子未饮用过生水或污水,也无腹痛腹泻详细追问后得知,大便标本取自便池,可能存在取标本时受便槽边缘污染的情况作者要求必须严格规范重新取标本,及时送检第2天经复检,标本性状、镜检完全正常,证实为标本污染 2.2分析 小小误会并非小事,作者分析,作为检验工作者,需要的不仅是镜下识别技术,更重要的是要有锲而不舍的精神、积极主动沟通,才能把自己工作中的疑惑解开,更好地为患者服务 3凶险的急性髓系白血病M3型 3.1患者,男,57岁,因“反复发热伴口腔溃疡1周,双眼视物模糊1d”入院血常规散点图异常;推片染色镜检,发现大量“蝴蝶样核”“屁股样核”的异常早幼粒细胞,查看凝血结果,D二聚体明显增高,考虑为急性髓系白血病M3型立即联系临床,询问情况,临床初步考虑原发性免疫性血小板减少症(ITP),正准备激素治疗,作者立刻告诉医生镜下所见,高度怀疑急性髓系白血病M3型该病非常凶险,极易发生颅内出血,患者情况危重,随时有可能并发弥散性血管内凝血(DIC),需立即处理,建议立即完善骨穿、基因等明确诊断,积极治疗当日下午医生及时反馈,已按建议执行,治疗药物积极准备中。

后骨髓穿刺支持典型急性髓系白血病M3型骨髓象,建议立即予口服维A酸及静脉输注亚砷酸双诱导化疗随着后续基因、染色体等检查结果的回报,PML/RARα融合基因阳性[5],诊断无误因紧急用药效果明显,患者预后良好 3.2分析 基因诊断固然是很多疾病的金标准,但形态学检验能更及时给临床提供参考,指明方向细胞形态学检验人员除了要不断提高细胞形态学检验水平以外,还要加强血液病临床知识的学习[6]鉴于急性髓系白血病M3型的特殊性,建议把其纳入危急值范畴,为挽救患者生命争取时间 4真假嗜酸性粒细胞增高 4.1患者,男46岁,门诊患者,临床初步考虑ITP血常规示嗜酸性粒细胞比例增高(35%),触及复片规则,推片复检竟然发现疟原虫,嗜酸性粒细胞假性增高询问病史得知患者持续发热、盗汗伴寒战,最高达45℃入院前一年6月曾于缅甸出差,现发热3d,当地医院检查血小板低,一直当感冒输液治疗,用抗生素后仍发热,遂来本院进一步治疗紧急联系临床科室,报告疫情 4.2分析 疟疾发病原因在于红细胞内疟原虫裂解增殖,生成疟色素,为一种双折光晶体,当疟色素被宿主白细胞所吞噬[7-9],干扰检测,致嗜酸性粒细胞假性增高作为一名高水平检验工作者,熟练掌握形态学是必备基本功之一,找到病原体直观准确。

目前输入性疟疾病例呈上升趋势[10-11],遇此情况,紧急沟通,积极上报,干预治疗,挽救生命,避免误诊及延误治疗 5EDTA依赖性假性血小板减少症(EDTA-PTCP) 5.1患者,女,28岁,妇科疾病准备行手术治疗,急诊血常规示血小板23109/L,未复片,直接报危急值,转血液科,骨穿刺,输血小板、激素及丙种球蛋白治疗该患者后多次复查血常规血小板仍低,均未复片第5次复查血常规,血小板仍低,镜检发现片尾血小板大量聚集,EDTA-PTCP可能性大,与医生沟通,告知其特殊情况后让患者直接到门诊窗口,立即采血上机检测(未加抗凝剂),同时手工计数,血小板真实值为249109/L,患者重新入住妇科,顺利完成手术 5.2分析 抗凝剂诱导血小板中的特殊蛋白使血小板发生互相聚集的现象为EDTA-PTCP[12]据报道该症状多见于肿瘤、自身免疫性疾病、肺心病、孕妇、晚期肝病等人群中[13]该症状会导致临床进行大量的辅助检查,甚至误诊、误治[14]对于与临床表现不符的血小板结果,与临床及时沟通是避免误诊的重要途径此案例在遇危急值时,工作人员未严格复核,未及时了解患者情况,假危急值导致过度医疗[15],贻误手术时机;后虽有补救,未造成更大影响,但由此可看出,沟通和复核的重要性,科室应采取相应措施,避免医疗纠纷。

6总结 据报道,医院的诊疗活动中实验室提供的检验信息占患者全部诊断信息的60%以上[16]在常规检验中,加强与临床及患者的及时、有效沟通,不仅可以促进标本的正确采集、还可以保证检验结果的合理解释和应用;检验的质量控制需要患者和医护人员的共同参与,特别是检验前的质量控制;检验与临床的有效沟通可以从临床获取反馈信息,找到临床表现与检验结果不一致的原因,更好地配合完成检验中及后的质量控制,最终更好地为患者和临床服务,同时也提升检验人员在临床的话语权因此,重视检验人员与临床沟通的意识和能力,进一步综合评价检验的方法学及其临床价值,更有效发挥检验科的作用[17],必将有利于检验医学的持续发展检验人员应坚持不懈地学习,完善充实自己的知识储备,才能在与临床沟通中立足,更好地向检验医师的方向发展 参考文献 [1]鲁辛辛,岳燕,吴薇.检验医师队伍的建设与探索[J].中华检验医学杂志,2008,31(5):585-586. [2]王川,李筱梅,王建祥.基于ISO15189医学实验室认可条件下的检验专业人才培养研究[J].国际检验医学杂志,2014,36(5):647-648. [3]谢祖林,蓝秋星,黎华连.1例G6PD缺乏症溶血患儿血涂片出现泡红细胞、海因小体、咬红细胞的报道[J].检验医学与临床,2019,16(2):285-287. [4]李朝品,高兴政.医学寄生虫图鉴[M].北京:人民卫生出版社,2012:354-354. [5]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].4版.北京:科学出版社,2018:99-100. [6]顾兵,郑明华,陈兴国编.检验与临床的沟通-案例分析200例[M].北京:人民卫生出版社,2011:140. [8]吴忠道,诸欣平.人体寄生虫学[M].北京:人民卫生出版社,2015:55-67. [10]张丽,丰俊,张少森,等.2016疫情分析[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2017,35(6):515-519. [11]汤林华.输入性疟疾的诊治与管理[M].上海:上海科学技术出版社,2010:70-73. [12]常菁华,王剑飚.EDTA依赖性假性血小板减少的实验室解决思路[J].检验医学,2014,7(29):733-737.(2):155-157. [14]王宏,周芸,叶琴,等.EDTA依赖性假性血小板减少误诊1例[J].临床检验杂志,2011,29(4):275. [15]张博林,俞安清.医学检验假危急值报告分析[J].中国当代医药,2013,20(5):166-167. [16]金哲洙,李晓阳,解殿清.加强检验与临床交流提高检验结果真实性[J].中国现代药物应用,2010,4(15):246-247. [17]司晓枫,庞洁,王一雯.加强检验科与临床的沟通,更有效发挥检验科的作用[J].甘肃医药,2011,30(7):432. 。