【医学ppt课件】小儿晕厥诊断指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2009,中国儿童晕厥诊断指南,“,儿童晕厥诊断指南,”,解读,小儿晕厥诊断指南,目录,晕厥概念及流行病学,晕厥的病因,自主神经介导性晕厥,临床诊断思路,治疗,CONTENTS,晕厥概念,晕厥,为儿童时期的常见急症，系脑供血骤,然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常,伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位流行病学,20,一,25,的男孩和,40,一,50,的女孩至少经历过一次晕厥,晕厥发病的两个年龄高峰分别为,15,岁左右和,60,岁以后,在所有晕厥病例中，,70,有反复晕厥发作的病史,晕厥病因,自主神经介导性晕厥,临床上此型晕厥最常见，占所有晕厥的80%多在机体为适应环境变化而做出调节时出现症状，主要是由于调节机制中的某个环节出现异常，使心率、血压及中心血容量三者的协调关系失衡包括：血管迷走性晕厥,vvs,体位性心动过速综合征,POTS,直立性低血压,OH,境遇性晕厥,静脉回流,心室充盈血流量,心脏机械受体激活,脑干迷走神经背核刺激,交感神经冲动反射性,使心率,，外周血管收缩，血压,从而维持正常脑血流,正常儿童站立时：,2,1,迷走神经张力,交感神经张力,血管迷走性晕厥,患儿,自主神经功能异常,血管迷走性晕厥,年长儿多见,多有诱发因素：如晨起站立、洗澡及情绪紧张时易诱发,有晕厥表现，大部分有晕厥前兆，主要包括头晕、面色苍白、视物模糊或眼前发黑、恶心、多汗等。

HUT,中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应：,1,）血压下降；,2,）心率下降；,3,）出现窦性停搏、交界性逸搏心率,4,）一过性,度或,度以上房室传导阻滞及长达,3s,的心脏停搏,除外其他疾病,血压下降标准为：,收缩压,80mmHg,或舒张压,50 mm Hg,或平均血压下降,25,心率减慢是指心动过缓：,心率,4,6,岁,75,次,min,7,8,岁,65,次,min,8,岁以上,5 min,，发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动作或肌张力改变，往往提示为惊厥发作而非晕厥发作，尤其是如果肢体动作呈节律性，往往提示患儿为惊厥发作晕厥,病人的病史询问,询问晕厥发作前即刻情况,体位,卧位、坐位还是立位,?,活动,休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生,?,诱因,环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部,?,询问晕厥发作开始时感觉,恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力模糊,?,心悸,?,询问晕厥发作情况,(,通常需要目击者叙述,),跌倒方式,沉重摔倒或仅仅跪倒,?,皮肤颜色,苍白、发绀或发红,?,意识不清持续时间,呼吸状况,发鼾声,?,肢体状况,肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症,?,肢体运动,持续时间,?,咬破舌头,?,晕厥病人的病史询问,晕厥,病人的病史询问,询问晕厥发作后感觉,恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛,皮肤颜色,苍白、发绀,?,有无损伤、胸痛,?,有无心悸,?,大小便失禁,?,晕厥,病人的病史询问,询问背景资料,有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成员,?,既往心脏病史,神经系统病史,帕金森病、癫痢、发作性睡病,代谢性疾病,糖尿病等,用药史,降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长,Q-T,问期药物,反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间隔和发作频率,部分病因通过病史即可初步诊断，如三环类抗抑郁药及抗精神病药在大剂量时可引起直立位低血压，镇静催眠药在大剂量时可引起昏迷，相关药物摄入史有助于诊断。

如境遇性晕厥只在特定的情况下，如在排尿、吞咽、咳嗽、剧烈疼痛下发生部分病因通过病史可获得重要提示，如儿童中最常见的病因为自主神经介导性晕厥，其诱因多为持久站立、体位改变、疼痛或紧张等，晕厥前可有先兆症状如心源性晕厥的临床特点是发生突然，往往不存在先兆症状，与体位无关，且以运动中或情绪激动时发作多见，晕厥是有心律和（或）心率改变，常伴抽搐及大小便失禁通过病史的询问、,详细的体格检查，卧立位血压及心电图查,可以“明确诊断”以下疾病，,体位性心动过速综合征,直立性低血压,境遇性晕厥,药源性晕厥,对病史及心电图提示为心源性晕厥的应进行超声心动图、Holter，必要时进行心内电生理检查明确常见的心源性基础疾病包括：1、心律失常快速和缓慢的心律失常，如病态窦房结综合征、房室传到阻滞、室性心动过速、先天性长Q-T综合征等；2、心脏排血受阻：如肥厚性梗阻型心肌病、主动脉瓣狭窄及原发性肺动脉高压等；3、心肌病变：如心肌炎、心肌病等其中以心律失常最为常见经过病史及相关检查后大部分自主神经介导性晕厥及心源性晕厥可获得诊断，对于仍不明确病因的患儿应再次重新评价、随访对未发现器质性病变、直立试验阴险，可疑情绪障碍的患儿应建议心理咨询。

直立试验以及,HUT,方法学,直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别具体方法：让儿童安静平卧,10 min,，测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位,10 min,，动态观测患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作HUT,基础直立倾斜试验,(BHUT),药物激发直立倾斜试验,如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验,SNHUT),直立倾斜试验的适应证,BHUT,（,基础直立倾斜试验）,试验前,3 d,停用一切影响自主神经功能的药物,试验前,12 h,禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录首先，患儿仰卧,10 min,，记录基础血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜,60,度，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成,45 min,的全过程SNHUT,（,舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验）,在,BHUT,基础上，若完成,45 min,试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油,4,6 ug,kg(,最大量不超过,300ug),，再持续观察至出现阳性反应或含药后,20min,，含药后动态监测血压、心率，并动态描记心电图。

进行,HuT,存在一定的危险性，需要患儿家长的知情同意血管迷走性晕厥的 治 疗,增加盐及液体摄入疗法：,ORS 500ml,自主神经功能训练,药物治疗,1.,受体阻断剂,阿替洛尔 阿替洛尔,可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）2.,氟氢可的松 氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管,a,受体的敏感性3.a1,受体激动剂：在美国，血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥甲氧胺福林是,a1,受体激动剂，能收缩血管4.,永久性心脏起搏器,5.,其他治疗 还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实,血管迷走性晕厥的 治 疗,THANKS,。