乳腺癌护理查房.ppt

乳腺癌护理查房乳腺癌乳腺癌•乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一在我国占全身各种恶性肿瘤的7%~10%，仅次于子宫颈癌，发病呈逐年上升趋势发病人群以45~50岁的女性居多，且有年轻化的趋势但部分城市报告显示：乳腺癌已占女性恶性肿瘤首位乳房的解剖乳腺癌病因病理分型转移方式临床表现临床分期010203040506辅助检查07治疗手段病因01ü雌酮和雌二醇水平ü乳房癌家族史ü月经初潮早于12岁  绝经年龄晚（>50）    ü不孕和未哺乳ü部分乳房良性疾病ü高脂饮食ü环境因素和生活方式病理分型02ü非浸润性癌ü早期浸润性癌ü浸润性特殊癌ü浸润性非特殊癌ü其他罕见癌癌细胞生长局限于.末梢乳管或膜泡的基底膜内，无间质浸润的癌，又称原位癌属于早期乳腺癌，预后较好 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、黏液腺癌、小管癌等分化一般较高，预后尚好包括炎性乳腺癌、男性乳腺癌癌细胞穿破基底膜开始向间质浸润的癌早期癌，预后较好 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）等此型乳腺癌最常见，占80%左右分化低，预后较上述类型差非浸润性癌早期浸润性癌浸润性特殊癌浸润性非特殊癌其他罕见癌转移方式03ü直接转移ü淋巴转移ü血液转移直接转移：浸润皮肤、胸大肌等组织淋巴转移：乳头、乳晕乳房外侧约60%~70%向同侧腋窝转移、乳腺内有病灶约有30%左右发生淋巴结转移血行途径转移：最常见转移部位在肺、骨、肝淋巴淋巴转移移（1）经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结 →锁骨下淋巴管→锁骨上淋巴结→胸导管→静脉→远处转移。

（2）向内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结 →锁骨上淋巴结 →静脉→远处转移   腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结临床表现04ü乳房肿块ü乳房外形改变：酒窝症，橘皮样改变ü转移症状：卫星结节，皮肤破溃，铠甲胸ü晚期症状：消瘦，乏力，贫血，发热等恶病质  乳房肿块多发生于外上象限，其次内上象限早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿晚期：肿块固定、卫星结节、铠 甲 胸、皮肤溃破                      酒窝征橘皮样改变临床分期（TNM分期）05国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原发癌瘤）    T0：原发癌未查出 　　Tis：原位癌 　　T1：癌瘤直径小于等于2cm 　　T2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cm 　　T3：大于5cm临床分期（ TNM分期）05 N（局部淋巴结）　　N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 　　N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动 　　N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连 　　N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移  M（远处转移）　　M0：无远处转移 　　M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移临床分期（ TNM分期）05üⅠ期：癌肿小于2cm，无腋下淋巴结转移üⅡ期：癌肿大于2cm，已有腋下淋巴结转移üⅢ期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿üⅣ期：凡是癌组织发生远距离转移者一起做道题：病例分期T1N2M0 a期代表什么？ T1N2M0：T1表示肿瘤不大于2厘米 N2同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合 M0无远处转移　　 Ⅲa期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0 ，T3N1 正确答案06辅助检查ü钼靶X线摄片：密度增高肿块影、边界不规则、呈毛刺征、钙化点。

 乳房钼靶X线摄片—普查方法，发现早期乳房癌üB型超声检查：鉴别肿块良恶性ü近红外线扫描：显示肿块，用于普查ü热图像06辅助检查ü血清学检查：用于术后随访ü细胞学和活体组织病理检查--确定肿块性质最可靠的方法ü乳腺导管内镜检查07治疗手段1.手术治疗：最根本的治疗方法根治术适用于符合国际临床分期为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ a期，全身状况能耐受手术者扩大根治术此术在根治术的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病变在乳房中央或内侧者适07治疗手段改良根治术适用于临床Ⅰ、Ⅱ a期及腋窝无明显淋巴结转移的中晚期病人但对已有腋窝淋巴结转移者慎用单纯乳腺切除术对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者适用单纯切除术后必须追加放疗或化疗保留乳房外形保守术对肿瘤直径＜4cm周围型肿瘤、单发病07治疗手段2.放射治疗：是本病主要治疗方法之一，属于局部治疗手段放射治疗应用于：①根治性放射治疗；②术前、术后辅助治疗；③姑息性放射治疗以放疗为主，佐以范围较小的手术(如肿块切除)，其初步效果令人鼓舞07治疗手段3.化学治疗：早期，联合CMF方案)手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。

CAF方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药07治疗手段4.内分泌治疗：内分泌治疗对乳腺癌的生长和消退有控制作用约有1/3 晚期乳腺癌患者，施行卵巢、肾上腺或垂体切除术可获得缓解或部分缓解他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）07治疗手段5.免疫治疗：从理论上来看，免疫治疗最具有特异性，不仅损害癌细胞，不损害正常细胞，治疗效果为全身性，适用于治疗非局限的肿瘤07乳腺癌治疗新进展分子靶向治疗（赫塞丁、伊马替尼）：靶向治疗与传统化疗药物相比，其针对性更强，毒副反应相对较低，但通常治疗费用较高赫 赛 汀赫赛汀 ： 注射用曲妥珠单抗——人源化单克隆抗体用于治疗Her-2阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达45%早期乳腺癌：复发风险降低52％07赫 赛 汀赫赛汀 ： 注射用曲妥珠单抗——人源化单克隆抗体用于治疗Her-2阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达45%早期乳腺癌：复发风险降低52％07HER2 过度表达细胞赫赛汀与HER2受体结合生长信号 被阻断抑制肿瘤 细胞生长赫赛汀®作用机制常用的两种罗氏公司产品常用的两种罗氏公司产品赫赛汀使用护理常规1.严格执行无菌操作。

2.由配送的20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加250mL0.9%NaCl中（稀释后按21mg／ml抽取），禁用5%葡萄糖液体07赫赛汀使用护理常规3.注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用稀释后药液理论上可在常温下放置24小时4.用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8°C冰箱中可稳定保存28天07赫赛汀使用护理常规5.剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管，告知储存条件2-8℃6.加药前要算好剂量，必须双人核对，问清楚有无上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质07赫赛汀使用护理常规7.赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器8.赫赛汀输注前30分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪9.不建议应用嵌入式输液泵10.全程心电监护07案例分析01基本资料030405现病史既往史02护理评估06治疗方案护理诊断、措施、效果07健康指导姓名：马华床号：32床年龄：32岁婚姻：已婚民族：汉族职业：自由职业文化程度：本科入院时间：2017-03-31￿17:21入院诊断：乳腺癌基本资料现病史主诉：左乳癌术后1年余，复发转移10月余现病史：患者于2016-03-11行“左乳切除术+左腋窝淋巴结切除术”，术后病理：浸润性导管癌II-III级，大小约8*6*3cm,左腋下淋巴结8/15转移。

现病史2016-04-25至2016年-05-07行GP(吉西他滨1.5gd1,8+顺铂d1-3)方案化疗2周期；2016-06-01至06-31行左侧胸壁及锁骨上放疗（DT50GY/25次），后定期复查2017-03-31提示肺转移，为进一步治疗，入住我科04-02 血检验.￿.￿检查结果总蛋白：53.80g/L  ↓白蛋白：27.5g/L   ↓  乳酸脱氢:905.00U/L↑                               淋巴细胞绝对值：0.80 10∧9  /L       ↓            红细胞：3.10 10∧12 /L↓血红蛋白86g/L     ↓04-02胸正位左乳腺癌术后改变：双肺小结节影，转移可能；双肺片状高密度影，考虑炎症04-06胸正位左乳腺癌术后改变：双肺小结节影，较前片（4-2）相仿；双肺片状高密度影，左侧较前片（4-2）略进展，考虑炎症既往史ü既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，自服恩替卡韦；否认“糖尿病”“高血压”“高血脂”等病史，否认“结核”等传染病史ü个人史：否认血吸虫病疫水，毒物、粉尘及放射性物质接触史无吸烟史，无嗜酒及其他不良习惯。

ü家族史：无护理评估2017-03-31 17：21üT:37.3℃  P:108次/分                        R:18次/分   BP:100/71mmHg        体重45kgü防跌倒评分：3分 NRS评分：0分Braden评分：18分  Barthel评分：65分ü神志清，精神可，消瘦，偶有咳嗽，无痰液，饮食正常，睡眠可，二便正常，皮肤完好无破损护理评估2017-03-31 17：21üT:37.3℃  P:108次/分                        R:18次/分   BP:100/71mmHg        体重45kgü防跌倒评分：1分 NRS评分：0分Braden评分：18分  Barthel评分：75分ü神志清，精神一般，消瘦，偶有咳嗽，无痰液，饮食正常，睡眠可，皮肤完好无破损，右侧上臂有PICC一根11种健康功能形态种健康功能形态•1.健康认知-健康管理形态       •患者不吸烟不饮酒，有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，自服恩替卡韦；以往健康良好• 2.营养-代谢形态     •患者食欲尚可，每餐均荤素搭配，无偏食，每餐进食量较少。

• 3.排泄形态     •小便正常，大便2~3天/次11种健康功能形态种健康功能形态•4活动-运动形态    • 患者自由职业者，平常无身体锻炼的习惯 •5.睡眠-休息形态     •患者每晚9:00睡觉，夜间睡眠好，患病后担心疾病,睡眠较前欠安 •6.认知-感知形态    • 患者听力 、记忆力正常，患有近视，无感知异常，患者大学文化水平，对疾病稍了解 11种健康功能形态种健康功能形态•7.自我感知-自我概念形态     •患者情绪稳定，能积极配合治疗，现在最大的期望是身体能早日康复•8角色-关系形态    •  与患者沟通无障碍，父母均健在，有一哥一姐三弟一妹，家庭关系和睦，病友关系融洽11种健康功能形态种健康功能形态•9.性-生殖形态     •患者25岁结婚，夫妻关系和睦，育有一子，儿子丈夫均体健 •10.应对-应激形态    • 患者遇到问题能与丈夫商量解决，此次入院有医保,家庭经济无困难 •11.价值-信仰形态     •患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是最重要的治疗方案化疗：2017-04-01至04-02予以“赫塞丁800mg +表阿霉素2.0g+脂质体紫杉醇210mg”治疗2天用药。

护胃：泽祥保肝降酶：多烯磷脂酰胆   碱、天晴甘美保心：注射用复合辅酶补充电解质：12种复合维生素、海维新、田力止吐：欧贝抗感染 ：哌拉西林钠他唑巴坦钠护理诊断ü舒适的改变：与化疗药引起的毒副反应有关ü有感染的危险：与肺部感染、PICC导管及与用药后的骨髓抑制有关ü活动无耐力  与化疗反应 肿瘤引起机体的高代谢有关护理诊断ü营养失调-低于机体需要量：与化疗后胃肠道反应有关，疾病消耗ü焦虑：与患癌有关，担心久治不愈，陌生环境                  ü自我形象紊乱（与脱发有关）ü潜在并发症：生命体征改变（与用赫赛汀有关）2017.04.02  10:00舒适的改变——与化疗药引起的毒性反应有关护理目标：患者无明显心理及躯体不适感护理措施：1、表阿霉素对心脏的损害主要表现为心律失常和心衰，一般剂量下心衰发生率为1~2%，随着累计剂量增加，对心脏毒性作用增强用药期间应严格注意心律及脉率变化，必要时可行心电监护，发现问题及时处理护理措施及效果3、对骨髓有抑制作用， 另外还有较轻度的胃肠道反应，其他还会出现皮疹水肿等，所以在使用时应注意观察皮肤及胃肠道反应，并且加强血象观察4、给药前了解病人药物药物过敏史及心脏病史，遵医嘱输入保护心脏、肝脏、肾脏的药物，嘱病人卧床休息。

5、鼓励患者多饮水，每日进水量不少于3000ml，并观察24小时尿量及颜色评价效果：2017.04.06  10:00患者无明显心理及躯体不适感2017.03.31  17:21 感染——与肺部感染、PICC导管及与用药后的骨髓抑制有关护理目标：患者体温正常，肺部炎症较前好转护理措施：1、严格无菌操作，PICC贴膜一周更换一次，消毒规范严格加强巡视及床头交接班，观察置管贴膜情况，发现异常及时处理2、使用哌拉西林钠他唑巴坦钠静滴抗感染，密切观察体温及血象变化护理措施及效果3、保持病室整洁，定时开窗通风，限制人员探视4、化疗期间要注意患者血象变化,防止感染如血白细胞<3.0×10∧9/L ,血小板<50×10∧9/L,血红蛋白<80g/L，应提醒医生停药若血白细胞<1.0 ×10∧9/L ，应实行保护性隔离，住单间或隔离病房，卧床休息、制动；病房经常开窗通风，紫外线消毒2次/d,限制探视；做好口腔护理；监测生命体征（尤其是体温）及血小板减少引起的出血倾向，并及时处理；按医嘱使用升白细胞的药物评价效果：2017.04.06  10:00患者体温正常，肺部炎症较前好转2017.03.31  17:21活动无耐力  与化疗反应及肿瘤自身引起机体的高代谢有关。

护理目标:患者能进行日常活动，无觉乏力护理措施：1、嘱患者多休息，保证睡眠2、加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食护理措施及效果3、必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗4、协助患者完成日常生活活动 5、适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳 评价效果： 2017.04.06  10:00患者进食足够，患者活动自如能进行日常活动，无觉乏力2017.03.31  17:21 潜在并发症：营养失调——与化疗后胃肠道反应有关（食欲不振、恶心、呕吐是化疗最常见的胃肠道反应之一）及疾病消耗护理目标:患者进食足够，能满足机体需要量护理措施：1、为预防和减轻化疗反应，我们遵医嘱常规地塞米松7.5mg口服bid，化疗前0.5h地塞米松15mg静推，化疗前后静脉滴注阿扎司琼100ml护理措施及效果2、指导患者化疗前2h避免进食，治疗后以少食多餐方式提供温和无刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h内不要卧床，可与朋友聊天、看电视、散步等，以分散患者注意力，促进食物消化3、发生呕吐时，及时撤离呕吐物，协助患者漱口，观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补充液体。

评价效果： 2017.04.06  10:00患者进食足够，能满足机体需要量，体重未减轻2017.03.31  17:21焦虑——与患癌有关，担心久治不愈，陌生环境护理目标:患者熟悉病区环境，患者积极接受治疗护理措施：1、热情接待病人、主动介绍管床医护人员介绍病区环境，病房制度保证病房安静，舒适2、耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程护理措施及效果3、适当向患者介绍相关疾病知识，介绍同类疾病患者现身说法评价效果： 2017.04.06  10:00患者积极接受治疗，乐观面对疾病2017.04.02 15：00 自我形象紊乱--与患侧脱发有关护理目标：患者能正视并接受形象改变护理措施：1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生2、多吃富含维生素B的食品，如胡萝卜、黑芝麻 3、洗发水性质宜温和 ，可用婴儿用洗发水4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代护理措施及效果5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒   6、化疗时可根据体质选戴冰帽评价：2014.06.18   08:00患者无明显脱发，能正视并接受形象改变2017.04.01  09:20潜在并发症：生命体征改变（与用赫赛汀有关）护理目标:使用赫赛汀后未出现明显不适。

护理措施：1、嘱卧床休息2、予心电监护，密切观察生命体征3、遵医嘱用药（安定10mg肌注）4、心理支持护理措施及效果评价效果： 2017.04.01  10:50患者使用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理后恢复正常02养成良好的饮食习惯多食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等￿01保护患者上肢，勿搬，提拉重物，并坚持功能锻炼￿03￿保持好的心态，定期复查健康指导小知识怎样预防乳腺癌？ 改变不良的生活方式改变不良的生活方式    不良的生活方式无疑是乳腺癌发生的一个重要的原因，因此，缓解精神紧张、不熬夜、不吸烟、避免人工流产、建立良好的饮食习惯、顺应人类自然生殖繁衍规律，这些都是我们自己可以做到的改变不良的生活习惯，将可以减少乳腺癌对我们健康的危害作好乳腺疾病的普查工作作好乳腺疾病的普查工作   一个女孩子从一生下来，她患上乳腺癌的几率是10％，因此普查是最好的预防方法每次普查均须行B超和外科检查，35岁以上的妇女应考虑行钼靶检查 预防性治疗预防性治疗     对良性乳腺疾病可以短期预防应用三苯氧胺。

避免使用激素替代疗法避免使用激素替代疗法•激素替代疗法的使用，导致乳腺癌发病危险升高，使用5年后的患乳腺癌危险率增高为35％在停用激素替代疗法5年后，发病危险恢复至正常水平•同时使用雌激素和孕激素的激素替代疗法可能比只使用雌激素的激素替代疗法有更高的乳腺癌发生率 预防性乳房切除术预防性乳房切除术•预防性双侧乳腺切除术（BPM）可以使BRCA基因突变携带者乳腺癌发病危险降低85％～90％•BRCA1/2基因突变携带者的全部乳腺上皮都有异常增生可能的病人，BPM可能是一个激进但有效的治疗手段好莱坞当红女明星安吉丽娜·朱莉日前BRCA1基因突变检测呈阳性,评估其患该病的几率高达为87%,最终使得朱莉接受并实施了预防性的双乳腺切除手术，以降低罹乳癌风险 预防性乳房切除术预防性乳房切除术•如果对30岁的患者施行预防性乳腺切除，可以延长寿命3～5年，但BPM对 > 60岁的患者则没有意义•尽管BPM是有创性且不可逆的治疗方案，但进行过充分咨询的女性很少在接受BPM后表示后悔，并能够从罹患癌症的恐惧中解脱Thank you!。