中医病历书写基本规范.ppt

中医病历书写规范中医病历书写规范1概述概述（一）、病历的概念、种类（一）、病历的概念、种类 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊（急）诊病历和住院病历门诊（急）诊病历和住院病历2一、概述一、概述（二）、病历书写的概念（二）、病历书写的概念 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为 3一、概述一、概述 （三）病历的意义（三）病历的意义 1.病历是重要的临床诊治资料病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。

病件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要原因重要原因 4概述概述 （三）病历的意义（三）病历的意义 2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据我国有关处理医疗事故的办事项的一种事实依据我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用法规定，患者可复制有关病历作为证据使用 5概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 3.病病历历是是考考察察医医院院管管理理水水平平、、考考察察医医务务人人员员学学术术水水平和工作态度的重要指标之一平和工作态度的重要指标之一 病病历历书书写写的的质质量量，，直直接接反反映映医医务务人人员员的的学学术术水水平平和和工工作作态态度度，，它它既既是是考考察察医医务务人人员员工工作作质质量量、、态态度度和和业业务务水水平平的的重重要要依依据据，，也也反反映映了了医医院院的的管管理理水水平。

病历建设是医院科学管理的一项重要内容病历建设是医院科学管理的一项重要内容6概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 4. 4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病病历历是是临临床床科科研研的的宝宝贵贵资资料料，，通通过过对对大大量量病病历历内内容容的的统统计计分分析析，，可可总总结结极极有有学学术术价价值值的的科科学学资资料料医医案案可可提提供供诊诊断断治治疗疗、、转转归归预预后后、、流流行行病病学学、、医医学学史史等等多多方方面面资资料料，，对对研研究究各各种种方方剂剂、、药药物物的的作作用用、、主主治治、、配配伍伍、、剂剂型型等等都都有有重要价值重要价值 7概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 5. 5.病历是临床医生重要的参考读物病历是临床医生重要的参考读物 古古代代病病历历蕴蕴涵涵着着名名医医的的学学术术思思想想与与经经验验，，给给我我们们以以启启迪迪，，其其秀秀美美的的文文笔笔可可丰丰富富中中医医词词汇汇，，可可供供借借鉴鉴，，病病历历可可训训练练辨辨证证论治的技能，培养知常达变的本领。

论治的技能，培养知常达变的本领 8概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 6. 6.病历是学习中医的重要资料病历是学习中医的重要资料 病病历历是是中中医医教教学学中中理理论论联联系系临临床床最最有有价价值值的的资资料料，，对对培培养养学学生生独独立立分分析析和和解解决决实实际际问问题题的的能能力力起起着着重重要要作作用用因因此此，，指指导导学学生生书书写写病病历历是是教教学学中中不不可可缺缺少少的的环环节节，，也也是是学学生生临床实践的重要步骤之一临床实践的重要步骤之一 9病历的内容和要求病历的内容和要求客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整10病历的内容和要求病历的内容和要求　　　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水　　　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水除病除病历首首页的的过敏敏药物名称和上物名称和上级医医师阅改病改病历处使用使用红色墨水笔外，色墨水笔外，　　　门　　　门(急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

或黑色油水的圆珠笔11病历的内容和要求病历的内容和要求　　　病历书写应当使用中文和医学术语通用的　　　病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文称等可以使用外文　　　中医术语的使用依照有关标准、规范执行　　　中医术语的使用依照有关标准、规范执行12最新版最新版中医术语的使用依照中华人民共和国国家标中医术语的使用依照中华人民共和国国家标《《中医临床诊疗术中医临床诊疗术语语》》、、《《中医病证分类与代码中医病证分类与代码》》中医药行业标准中医药行业标准《《中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准》》中药名称的使用依照中药名称的使用依照《《中华人民共和国药典中华人民共和国药典》》西医疾病诊断及手术名称依照国家标准西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《《疾病分类与代码疾病分类与代码》》其他医学名词全国科学技术名词审定委员会其他医学名词全国科学技术名词审定委员会《《医学名词医学名词》》病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《《中医护理常规、中医护理常规、技术操作规程技术操作规程》》要求书写。

要求书写 13病历的内容和要求病历的内容和要求病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确句通顺，标点正确中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字字、自造字14病历的内容和要求病历的内容和要求书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹15病历的内容和要求病历的内容和要求　　　简化字应以中华人民共和国语言文字工作委　　　简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会员会19861986年年1010月月1010日发布的日发布的《《简化字总表简化字总表》》为准 16病历的内容和要求病历的内容和要求　　　病历中每页均填写　病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号患者姓名、病历号和页序号日期一律按日期一律按××年年××月月××日日××时顺序，用时顺序，用阿拉伯阿拉伯数字数字填写。

填写 17病历的内容和要求病历的内容和要求　病历中的计量单位按国务院　病历中的计量单位按国务院《《中华人民共和国法中华人民共和国法定计量单位定计量单位》《》《常用人体检验数值新旧单位换算法常用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用除血压外）书写和使用除血压外） 18病历的内容和要求病历的内容和要求表达量值时使用的单位符号，均应选用国际符号表达量值时使用的单位符号，均应选用国际符号（如：口服烟酸（如：口服烟酸3 3～～6g/d)6g/d) 19病历的内容和要求病历的内容和要求病历中的数字按病历中的数字按19951995年年1212月月1313日国家日国家质量技术监督局发布的质量技术监督局发布的《《出版物上数出版物上数字用法的规定字用法的规定》》书写20病历的内容和要求病历的内容和要求病历书写中要正确使用标点符号，以病历书写中要正确使用标点符号，以19951995年年1212月月1313日国家质量技术监督局发布的日国家质量技术监督局发布的《《标标点符号用法点符号用法》》为准21病历的内容和要求病历的内容和要求病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。

员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名22病历的内容和要求病历的内容和要求　　　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关　　　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并小时内据实补记，并加以注明加以注明 23病历的内容和要求病历的内容和要求对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书床医疗等），应当由患者本人签署同意书法定代理人：近亲属、关系人、医疗机构负责人或法定代理人：近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人被授权的负责人24病历的内容和要求病历的内容和要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

同意书，并及时记录法定代理人或关系人法定代理人或关系人25病病历书写人写人员资格要求格要求 ⑴ ⑴未获得执业医师资格者须书写住院病历未获得执业医师资格者须书写住院病历 ⑵ ⑵获得执业医师资格者可书写住院记录获得执业医师资格者可书写住院记录 ⑶ ⑶进修医师是否书写住院记录由所在进修单位进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定26病病历书写的写的时限限 ⑴“⑴“门诊病历门诊病历””和和““急诊病历急诊病历””中的各种记录及中的各种记录及““住院病历住院病历””中的中的““首次病程记录首次病程记录””、、““抢救记录抢救记录””、、““手术记录手术记录””、、““转入转入记录记录””、、““接班记录接班记录””、、““会诊记录会诊记录””、、““病程记录病程记录””要求即时要求即时完成 ⑵“ ⑵“住院病历住院病历””、、““死亡记录死亡记录””要求在要求在2424小时内完成小时内完成 ⑶“ ⑶“交班记录交班记录””、、““转出记录转出记录””、、““出院记录出院记录””要求事前完成。

要求事前完成 27病病历书写的写的时限限 ⑷⑷死亡病例讨论记录要求在患者死亡死亡病例讨论记录要求在患者死亡1 1周内完周内完成，必要时及时讨论成，必要时及时讨论 ⑸ ⑸住院病历要求在出院后住院病历要求在出院后4848小时内完成归档小时内完成归档 ⑹“⑹“病病历历首首页页””实实行行按按科科室室( (或或病病区区) )签签署署首首页页制度，要求与住院病历同时内完成制度，要求与住院病历同时内完成28病病历的的阅改改 ⑴⑴病历是重要的医疗文书，不得涂改、病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴错误字词如需改正，可用双线挖补或剪贴错误字词如需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁划去，将正确字词标注其旁 29病病历的的阅改改 ⑵⑵住院医师负责指导和督促实习医师、进修住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室师及科室( (病区病区) )主任应经常检查病历质量。

主任应经常检查病历质量30病病历的的阅改改 ⑶⑶住院病历在一页中阅改超过三处，须重新住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写 ⑷ ⑷住院病历经各级医师签署首页并归档后，住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改不得再做任何修改 31门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 门诊病病历首首页（（门诊手册封面）、病手册封面）、病历记录、、化化验单（（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料 32门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录（一）初诊病历记录主诉：主诉： 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等过及重要的既往病史、个人史和过敏史等体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征特别要注意舌象、脉象具有鉴别意义的阴性体征特别要注意舌象、脉象等33门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录（一）初诊病历记录实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果诊断：诊断： 中医诊断：中医诊断：( (包括疾病诊断与证候诊断包括疾病诊断与证候诊断) ) 西医诊断：西医诊断：34门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录（一）初诊病历记录处理：处理： (1) (1)中医诊治：记录治法、方药、用法等中医诊治：记录治法、方药、用法等 (2) (2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等 (3) (3)进一步的检查项目进一步的检查项目 (4) (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项 医师签名：医师签名：35门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （二）（二）复诊病历记录复诊病历记录 (1) (1)前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检告单的主要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检查可重点进行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，查可重点进行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。

扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断 (2) (2)各种诊疗措施的改变及其原因各种诊疗措施的改变及其原因 (3) (3)同一医师守方超过同一医师守方超过3 3次次后需要后需要重新誊写重新誊写处方 (4) (4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责 医师签名医师签名36门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （三）急诊病历（三）急诊病历 主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间不能用诊断代替主诉不能用诊断代替主诉 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。

病史、个人史和过敏史等 37门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （三）急诊病历（三）急诊病历 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，舌象、脉象体征和有鉴别意义的阴性体征，舌象、脉象 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果 诊断：诊断： 中医诊断：中医诊断：( (包括疾病诊断与证候诊断包括疾病诊断与证候诊断) ) 西医诊断：西医诊断：38门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （三）急诊病历（三）急诊病历处理：处理： (1) (1)有关急诊检查项目及结果有关急诊检查项目及结果 (2) (2)中医治疗：记录立法、方药中医治疗：记录立法、方药 (3) (3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。

用药名称、药物规格、用量、用法等 (4) (4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等用药及剂量、使用方法等 (5) (5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字 (6) (6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等 医师签名：医师签名：39门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （四）急诊病程记录（四）急诊病程记录 凡在急诊观察的患者，应随时书写急诊病程凡在急诊观察的患者，应随时书写急诊病程记录，要求同住院病程记录急诊观察患者离院时，记录，要求同住院病程记录急诊观察患者离院时，要记录患者离院时病情、去向及随诊要求自动离要记录患者离院时病情、去向及随诊要求自动离院者，要求有患者或患者家属签字。

其他记录的书院者，要求有患者或患者家属签字其他记录的书写要求同住院病历写要求同住院病历 40门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 急救记录急救记录 (1) (1)一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）于于××年年××月月××日日××分入抢救室送诊者姓名及与患分入抢救室送诊者姓名及与患者的关系者的关系 (2) (2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征就诊时的主症、生命体征及阳性体征 (3) (3)中医诊断、西医诊断中医诊断、西医诊断 (4) (4)各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计划 (5) (5)各种抢救措施具体使用方法各种抢救措施具体使用方法( (如呼吸机、如呼吸机、洗胃等有关内容的记录洗胃等有关内容的记录) )、执行时间及实施后的病、执行时间及实施后的病情变41门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 急救记录急救记录 (6) (6)详细记录用药详细记录用药( (包括特殊用药包括特殊用药) )名称、用量、给药途径、名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。

给药速度、医嘱执行时间等 (7) (7)记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间 (8)(8)向患者家属交待病情、记录与患者家属谈话的内容和向患者家属交待病情、记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见及患者家属签字患者家属对诊疗的意见及患者家属签字 (9)(9)抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成 (10) (10)参加抢救人员名单主持抢救医师签名参加抢救人员名单主持抢救医师签名 记录医师签名记录医师签名42住院病历书写住院病历书写 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间要求重点突出，高度概括，简明扼要要求重点突出，高度概括，简明扼要 43住院病历书写住院病历书写 现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。

记录的诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录，具有鉴内容要求准确具体，避免流水账式的记录，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入别意义的阴性症状亦应列入 44住院病历书写住院病历书写内容应包括：内容应包括： ①①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因驱症状、可能的病因和诱因 ②②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化描述每一个症状的发生、发展及其变化 ③③伴随症状：描述伴随症状的有关情况伴随症状：描述伴随症状的有关情况 ④④结合中医结合中医“十问十问”，记录目前情况记录目前情况45住院病历书写住院病历书写 ⑤⑤诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、药物治疗应记录药物名称、用量、用法等用法等)及其使用时间、效果。

诊断名称应加引号及其使用时间、效果诊断名称应加引号 ⑥⑥如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录 ⑦⑦如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测46住院病历书写住院病历书写 既往史：系统全面记录既往健康情况，防止既往史：系统全面记录既往健康情况，防止遗漏包括以下内容：遗漏包括以下内容： ① ①既往虚弱还是健康情况既往虚弱还是健康情况 ② ②患过哪些疾病，如传染病、地方病、职业患过哪些疾病，如传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况 ③ ③手术、外伤、中毒及输血史等手术、外伤、中毒及输血史等 47住院病历书写住院病历书写 个人史：个人史： ① ①患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。

地方病流行区，说明迁徙年月 ② ②居住环境和条件居住环境和条件 ③ ③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点 ④ ④过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等性物质、传染病接触史等 ⑤ ⑤其他重要个人史其他重要个人史 过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现48住院病历书写住院病历书写 婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等女性婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等女性患者要记录经带胎产情况患者要记录经带胎产情况 月经史记录格式为：月经史记录格式为：月经初潮年龄月经初潮年龄 每次行每次行经天数经天数/ /经期间隔天数经期间隔天数 闭经年龄或末次月经时闭经年龄或末次月经时间 家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况系亲属的健康状况与患病情况。

49住院病历书写住院病历书写 体格检查体格检查 1. 1.生命体征：体温生命体征：体温(T) (T) 脉搏脉搏(P) (P) 呼吸呼吸(R) (R) 血压血压(BP)(BP) 2. 2.整体状况：望神、望色、望形、望态、声整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹音、气味、舌象、脉象、小儿指纹 3. 3.皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结 4. 4.头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔 5. 5.颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉50住院病历书写住院病历书写 6. 6.胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管 7. 7.腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱 8. 8.二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐物、大便、小便、月经、带下、汗液等。

物、大便、小便、月经、带下、汗液等 9. 9.脊柱四肢：脊柱、四肢、指脊柱四肢：脊柱、四肢、指( (趾趾) )甲 10. 10.神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射病理反射 11. 11.经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴循经络经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉脉( (粗细、色泽粗细、色泽) )51住院病历书写住院病历书写 专科检查：按各专科特点进行书写专科检查：按各专科特点进行书写 实验室检查：采集病史时已获得的本院及外实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果院的重要检查结果 辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床诊断思维方法，归纳中医辨病辨证依据床诊断思维方法，归纳中医辨病辨证依据 中医鉴别诊断：中医鉴别诊断：52住院病历书写住院病历书写 西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。

室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据 西医鉴别诊断：西医鉴别诊断：53住院病历书写住院病历书写初步诊断：初步诊断： 中医：疾病诊断中医：疾病诊断( (包括主要疾病和其他疾病包括主要疾病和其他疾病) ) 证候诊断证候诊断( (包括相兼证候包括相兼证候) ) 西医：包括主要疾病和其他疾病西医：包括主要疾病和其他疾病 实习医师实习医师( (签名签名) ) 住院医师住院医师( (签名签名) )　　　注意：如有修正诊断、确定诊断、补充诊断　　　注意：如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间 54首次病程记录首次病程记录 (1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。

年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院） (2)病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果经取得的实验室检查和特殊检查结果 (3)入院诊断：同住院病历入院诊断：同住院病历 (4)诊疗计划：制订诊治计划，检查计划和治疗计划两大部分诊疗计划：制订诊治计划，检查计划和治疗计划两大部分；目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、生活；目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求起居宜忌的具体要求 55首次病程记录首次病程记录　　首次病程记录要体现理法方药的一致性　　首次病程记录要体现理法方药的一致性56病程记录病程记录 诊疗过程的经常性、连续性记录诊疗过程的经常性、连续性记录 病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出，讨论深入简练，重点突出，讨论深入 病程记录可由医师、实习医师或试用期医务病程记录可由医师、实习医师或试用期医务人员书写人员书写。

57病程记录病程记录 入院及手术后前入院及手术后前3 3天，至少每日记录天，至少每日记录1 1次；危次；危急重症患者，应随时记录（时间具体到分钟）；对急重症患者，应随时记录（时间具体到分钟）；对病重患者，至少每病重患者，至少每2 2日记录一次；对病情稳定的患日记录一次；对病情稳定的患者，至少每者，至少每3 3日记录一次；对病情稳定的慢性病患日记录一次；对病情稳定的慢性病患者 病程记录一律按时间、内容（另起一行）、病程记录一律按时间、内容（另起一行）、签名顺序书写签名顺序书写 58病程记录病程记录病程记录的基本内容要求：病程记录的基本内容要求： (1) (1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、查和记录在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后情的变化进行详细记录，并对可能的预后( (如合病、并病等如合病、并病等) )进行分析判断。

进行分析判断 (2) (2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等 (3) (3)新开医嘱、停用医嘱及其依据若变更治法及用药，新开医嘱、停用医嘱及其依据若变更治法及用药，要求有理有据要求有理有据 (4) (4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由 (5) (5)详细记录诊疗操作的情况详细记录诊疗操作的情况( (如腰穿、骨穿、胸穿等如腰穿、骨穿、胸穿等) )59病程记录病程记录病程记录的基本内容要求：病程记录的基本内容要求： (6) (6)与患者本人、患者家属、患者单位负责人与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容必要时请对方签字谈话的内容必要时请对方签字 (7) (7)上级医师查房记录，要求写明查房者的姓上级医师查房记录，要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、体格检查的补充，名、技术职务；具体记录对病史、体格检查的补充，对患者情况的分析判断，以及对检查治疗的具体意对患者情况的分析判断，以及对检查治疗的具体意见。

上级医师查房时，应仔细倾听，如实记录，不见上级医师查房时，应仔细倾听，如实记录，不得主观揣摩推测必要时由上级医师亲自书写或核得主观揣摩推测必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名对审查后签名60病程记录病程记录 (8) (8)危、急、重、难病例的病程记录，应由上危、急、重、难病例的病程记录，应由上级医师亲自书写或审核后签名级医师亲自书写或审核后签名 (9) (9)专科会诊记录，由会诊医师亲自在病程记专科会诊记录，由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写院外专家会诊或院内大录中或专用会诊单上书写院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录会诊，由经管医师如实记录 (10) (10)临床药师查房、上级医师查房，与患者临床药师查房、上级医师查房，与患者病情有关的意见也要记录病情有关的意见也要记录61病程记录病程记录注意点：注意点：　　１　　１.要求对中药处方进行讲解；要求对中药处方进行讲解；　　２　　２.辨证使用中成药辨证使用中成药62病程记录病程记录　　　重视疑难病案讨论记录的内容　　　重视疑难病案讨论记录的内容63病程记录病程记录基本内容基本内容　　　自觉症状，客观指征，评价分析，处理意见。

　自觉症状，客观指征，评价分析，处理意见64阶段小结阶段小结 住院满住院满1 1月者必须书写阶段小结在疾病的诊月者必须书写阶段小结在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结 阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结，并提出今后的治疗计划与治疗的情况进行总结，并提出今后的治疗计划 交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可代替阶段小结放化疗小结均可代替阶段小结 65出院记录出院记录出院记录内容包括：出院记录内容包括： (1)(1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数日期、出院日期、住院天数 (2)(2)入院诊断、诊疗经过、出院情况入院诊断、诊疗经过、出院情况( (症状、症状、体征、实验室检查体征、实验室检查) )、出院诊断、出院医嘱（治疗、、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药调摄的要求，出院带药) )。

66 结束语结束语 教学的艺术不在于一定传授本领，而在于激励、唤醒和鼓舞即使传授知识，更重要是发展医者观察、记忆、概括、分析、抽象、表达、实践的能力供人以鱼，只解一餐，授人一渔，终身受用青出于蓝而胜于蓝，必也 若能抛砖以引玉,优秀辈出 ，是我之唯一之企也，愿者请事斯语 67 68。